1.1 研究背景
可及（accessibility）、成本效率（cost-efficiency）和质量（quality），是所有卫生系统改革的3个主要目标［1-3］。长久以来，尤其是在卫生资源仍较为匮乏的情况下，无论是在政策上还是在舆论上，可及性的改善都是重点和热点。与其他发展中国家相似，我国自开展医药卫生体制改革以来，社会各界对卫生事业的发展都十分重视，政府不断加大卫生投入，增加卫生资源的可及性，取得了较大的成效。从医保覆盖率来看，2008—2013年，我国医保覆盖率从87.9%增加到95%以上；医疗机构数从约89万个增至超过97万个，其中医院仅增加了4997家，而基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室和门诊所）增加了57353所；在此期间，我国卫生人员的数量也从约725万增加至超过979万。可及性的改善大大方便了居民就医，提高了卫生服务的公平性，也体现了我国卫生事业的公益性质。但是值得注意的是，从2008—2013年，我国卫生总费用从14535.40亿元增长至31868.95亿元，年平均增长率高达11.47%［4，5］。虽然与经合组织（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）国家平均卫生总费用占GDP的8.9%相比，我国卫生总费用水平仍然较低（约占5.6%，2013年）［4，6］，但其高速增长的趋势仍然受到了政策制定者和学者的广泛关注。
总量的增长并不能保障增长结构的合理。近年来，随着卫生投入的不断增加，基层卫生服务机构数量大幅增长，但由于历史、经济、社会等原因，我国提供卫生服务的主力军仍然是医院。在我国，医院承担着多样化的职能，尤其是三级医院，需要向多个地区提供高水平的免疫预防、治疗疾病、培养教育服务，并承担科学研究等任务［7］。其中，与人民群众生命健康最为息息相关的是医院提供的治疗服务。一般而言，医院提供的医疗服务的方式主要有门诊、急诊和住院3种，通常，住院服务更加昂贵、占用的卫生资源更多。根据我国卫生和计划生育统计年鉴，2013年，超过70%的医疗卫生支出发生在医院，72.90%的入院人次集中在医院，在医院总收入中，住院占65.37%。从2009—2013年，随着公立医院改革的推进，虽然公立医院数量从15483家减少到13396家，但在此期间，医院的费用增长始终高于卫生总费用的增长速度（见图1-1），公立医院卫生费用的年平均增长率为20.99%，高于卫生总费用平均增长速率18.48%。其中，医院入院人次数年平均增长率为13.34%，人均住院医药费年增长率高达12.60%；我国医院床位数从312.08万张增长到618.19万张，年平均增长率为18.64%［4，8-12］。可见，医院住院服务效率的提高，对合理配置卫生资源具有重要意义。
医疗服务与一般商品和服务相比具有特殊性，如其诊疗时机决定其具有及时性，医疗服务的高风险性决定其应具有安全性，与民生息息相关决定其具有社会性等［7］。因此，控制住院费用的增长是一项十分复杂的工作。为了了解住院费用的构成及其影响因素，我国许多学者对不同科室／病种的住院费用进行了分析，并得到了一系列重要的结论。如肖静等通过对6168例肝癌患者的住院费用进行影响因素的通径分析，发现住院日和出院情况是影响住院费用的主要因子［13］；杨彩霞等对某三甲医院的947例脑梗死患者的住院费用进行分析，发现住院天数、入院情况、住院费用的支付方式、职业类型是住院费用的重要影响因素［14］；辛一琪等对广州市某三甲医院的485例急性心肌梗死住院患者的住院费用进行分析后发现手术情况、住院天数、住院费用的支付方式、护理等级以及疗效对住院费用的影响显著［15］；顾倩等对上海交通大学医学院附属瑞金医院的1880例急性心肌梗死的回顾研究分析发现，住院天数对患者的住院费用影响最大［16］；蔡跃红等对潍坊市某三甲医院急性心肌梗死1060例住院患者的费用进行分析，住院天数、出院转归、特级护理和是否输血等前提的变化对住院费用的变化具有显著影响［17］；研究人员对上海市某三级甲等医院5年内急性心肌梗死住院患者的住院费用分析，认为控制该病种住院费用应从进一步减少住院天数着手［18］；赵红艳等通过对1146例宫颈癌患者的住院费用进行逐步回归分析，得到了住院天数、自付比例、药费比例和是否手术是主要影响因素的结论［19］；范冬冬等对2808例肺炎患者的住院费用进行分析，结果表明住院天数、住院费用的支付方式、病情和诊疗质量都是重要影响因素［20］；周艳等对乌鲁木齐市某三甲医院的5个住院病种进行费用分析，发现住院天数对这5个所选病种的住院费用均有显著影响［21］；王岚等对某综合医院的阑尾炎手术住院患者住院费用进行回顾研究，同样发现，住院天数变化情况对住院费用变化的影响最为显著［22］。从以上部分文献回顾的情况来看，虽然由于研究对象、研究目的、分析方法、研究环境等的不同，对住院费用影响的主要因素有所不同，但住院天数始终是影响住院费用的重要因素。除此之外，住院日长也对医疗质量有着重要影响，一般而言，住院日越长，医源性并发症、压疮、院内感染、病死、忧郁等的发生率也随之越高［23-26］。对老年住院患者来说，过长的住院日甚至容易导致其生活能力和生命质量的大幅下降［27］。住院日的长短与医院的医疗费用和质量高度相关，正因为如此，长期以来，平均住院日都是评价供方绩效的重要指标，也是付费方关注的焦点。
图1-1 卫生总费用与公立医院支出增长率对比
从国际上来看，我国居民的入院率和平均住院日均处于较高的水平。根据2014年中国卫生和计划生育统计年鉴，2008—2013年，我国居民（年鉴调查区域内）住院人次数年均增长率为15.3%，住院率从6.8%上升至9.0%。2013年，我国居民年住院率为14.1%。在同一时期内（2008—2013年），OECD国家的平均住院人次数仅增加了0.7%。从住院日情况来看，2013年，我国公立医院平均住院日为10.0天，其中，三级医院平均住院日为11.0天，而OECD国家2013年医院平均住院日仅为7.3天。从病种住院日的情况来，2013年，我国急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）患者的平均住院日为9.3天，顺产的平均住院日为4.0天；而OECD国家急性心肌梗死住院患者的平均住院日为6.9天，顺产产妇的平均住院日则为2.7天（见图1-2）［28，29］。虽然由于卫生系统、医疗技术、诊疗习惯以及经济与社会等方面存在差异，将我国与OECD国家的住院日直接进行比较缺乏合理性，但这一差距仍在某种程度上反映了我国的入院和住院日中存在着一定的效率损失。
图1-2 我国与OECD国家平均住院日对比
正由于住院天数与住院费用和医疗质量密切相关，为合理利用有限的卫生资源、提高服务质量，控制住院日成为学界讨论的焦点。许多研究表明，患者住院费用的支付方式对住院天数有着重要影响，且由于住院费用支付方式对供需双方行为影响的双重性，其对住院服务使用的影响也最具争议性，其复杂性体现在以下三点：其一，支付方式可以改变患者直接支付的价格，从而影响患者对服务的使用行为；其二，住院费用的支付方式可以改变患者就诊时对医疗机构的选择，如医保患者一般会选择医保定点医疗机构进行就诊，个人支付比例低的患者则会选择较高级别的医疗机构就诊；其三，住院费用的支付方式可以改变患者的自我保健行为，医保患者可能会减少自身健康保养行为［30］。许多学者对支付方式与住院天数的关系进行了实证和理论研究，如钟绮玉和黄洁平（2015）发现病程、疗效、支付方式、优质护理与患者住院日长短显著相关［31］；佘颖等（2015）对重庆某医院外科患者的平均住院日影响因素进行分析，也发现报销比例较低的患者（新农合）住院日也较长［32］；陈龙等（2014）则发现甲状腺癌患者的年龄、性别、是否手术、入院科室以及住院费用付费方式等与患者住院天数显著相关［33］；李会玲等（2014）通过因子分析发现医疗保障制度对住院天数有影响［34］；孙翔和苗志敏（2013）对35岁以上剖宫产产妇的住院日进行分析后发现年龄、住院费用付款方式、入院病情和新生儿体质量等因素都与住院天数相关［35］。
显然，多数研究关心的主要是支付方式对住院天数总长的影响程度。然而，控制平均住院日仅是在总量上对住院服务的时间长度进行粗放管理，并不能在保证患者实际住院需求的前提下实现有效的费用控制。一味以缩短平均住院日为目标，还往往会使住院服务质量得不到保障，导致患者满意度降低，医患关系紧张［36，37］。比如在实施总额预付后，由于医院收到医保费用控制的压力，平均住院日有所减少，但其结构的变化却可能有两种不同的形式。在图1-3中如将住院日分为“适宜”的和“不适宜”两种（本书将在第2章对其含义进行阐述），那么在缩短住院日的过程中，有可能两种类型的住院日都会减少（如图1-3中从状态a到状态b），从而进一步造成效率和质量的损失，而较为理想的减少平均住院日的情况则是从状态a到状态c，也即在缩短住院日的过程中，仅有不适宜住院日有所减少。因此，探讨不适宜住院日对住院日和住院费用的影响，比探讨平均住院日更具有实际意义。
图1-3 减少平均住院日示意图
a—住院日的初始状态；c、b—缩短住院日后的状态
在20世纪80年代，为了使住院日结构合理化、提高住院资源利用效率，美国学者和保险组织发起了对入院和住院日的利用评价（utilization review，UR）。UR指的是基于服务的强度和情况的严重性等对其适宜性进行评价的过程［38］。UR发源于美国，主要用于保险组织［尤其是美国医疗保险（Medicare）和美国医疗补助计划（Medicaid）］对保险患者的入院、住院日以及服务项目的适宜性审查，并通过一定的标准以决定是否对其予以补偿，如果某评价对象在该评价体系内被认为是不适宜的，那么第三方（通常是保险公司）通常会拒绝对该项服务的报销申请。由于评价主体是第三付费方，UR也越来越多地偏向于费用控制和效率提高，而其与医疗质量的关系则变得较为模糊［39］。随着卫生费用增长成为全球性难题，许多国家如英国、澳大利亚、荷兰、意大利、法国、西班牙、葡萄牙、瑞士、日本、韩国等都加入了适宜性评价的行列［36］。
入院和住院日的利用评价在我国尚未引起重视，对卫生服务的适宜性的评价也仅停留在小范围的学术研究。虽然早在20世纪90年代末就有学者首先注意到了住院服务的适宜性问题［40］，然而多年来，仅有少量研究对我国入院和（或）住院日的适宜性进行了小规模的描述。虽然这些研究规模较小，且在研究方法上存在一定的问题，但其研究结果从不同程度上反映了我国医院的住院服务存在着较大的改进空间。总而言之，在我国卫生总费用高速增长、医院占用绝大多数卫生资源、住院日与住院费用高度相关且入院和住院日监管较为粗放的情况下，对入院和住院日进行适宜性评价，了解不适宜卫生服务产生的原因和影响因素，对于合理配置卫生资源，提高卫生服务的成本效率和质量都具有重要意义。