5.4 本章小结
心脏科和骨科的不适宜住院天数分别为910天和1940天，分别占样本住院天数的25.2%和40.5%。由于由外部原因引起的不适宜住院日属于不可控的情况，因此本研究主要对由内部因素引起的不适宜住院日进行了分析。心脏科由内部原因引起的不适宜住院日共753天，骨科为1585天，分别占样本科室住院天数的20.9%和33.1%，高于文献研究中其他亚洲国家不适宜住院日水平［50，69，81］，同时，本研究的不适宜住院天数占比也高于所有我国相关评价的结果（仅有心脏科的不适宜住院日比例低于其中一份关于妇科和神经科的研究结果［90］）。这可能是由于本研究对原适宜性评价条目进行了调整，且不同科室疾病构成不同等原因，导致本研究评价结果略高于其他评价。
本研究对不适宜住院日产生的原因分内部原因和外部原因分别进行了分析，并提出了合理不适宜住院日占比的标准。正如绪论中所说，以“零”不适宜住院日为标准对被评价方提出要求是不合理的。在本研究中，由外部原因导致的不适宜住院日由于不是医方可控的，因此这部分不适宜住院日被认为是“可接受的”不适宜住院率的标准，即当某科室／某医院的不适宜住院日占比在该范围内，则可认为其不适宜住院日占比较低。在本研究中，该标准在心脏科为4.4%，骨科为7.4%。在实际研究中，也应区别对待疾病构成不同的各科室，设定合理不适宜住院日比例的标准也应不同。如在本书中，骨科的择期手术较多，因而患者等待的时间往往也较长，而心脏科的急性手术更多，这意味着不及时进行手术，可能会对患者的生命安全带来重要影响。因此可以认为某些择期手术在周末等待（如股骨颈骨折需进行的全髋关节置换术）是“合理的”，而某些手术在周末等待（如由于急性心肌梗死需进行的心脏冠状动脉内支架术）则是“不合理的”，不同科室的合理不适宜住院日比例应有所区别。本研究将医方不可控因素归类为外部因素，但值得注意的是，由外部原因引起的不适宜住院日主要是由于周末无法开展某些诊疗项目以及患者请假外出，其中骨科患者请假外出导致的不适宜住院日共有155天，占总不适宜住院天数的8.0%，较心脏科多135天。通过咨询该科室的一名总住院医师，认为这可能意味着本研究低估了骨科不适宜住院日由于内部因素造成的影响，这是因为有时医方安排手术后，患者意识到需要等待，则有可能先请假外出直至手术前日或手术日再归院接受相关诊疗。
本章对住院日适宜性的分布进行了分析。将两科室的住院日分为低住院天数组、中等住院天数组和高住院天数组后，发现心脏科所有住院天数组别所需的医疗服务和护理／生命支持服务的占比较为稳定，而骨科所有组别均呈现首先需要较多的医疗服务，然后需要较多的护理／生命支持服务的分布。这表示，两科室的诊疗方式有明显差异，在研究住院日适宜性时应予以区分研究。而对不同住院天数组别的不适宜住院日分布进行分析后发现，两科室不同组别均呈现不适宜住院日比例先降后升的趋势。这表示，提高住院日适宜性可以通过合理规划住院不同期间的服务内容来进行，而其主要目标应该是住院前期和住院后期两个阶段。
为了解不适宜住院日与患者社会人口经济特征以及诊疗特征的相关性，本章对不适宜住院天数和不适宜住院天数占比分别进行了多元相关因素分析。在多元回归分析中，心脏科住院天数多、外地户籍、再入院以及自费患者的不适宜住院天数更多，而心肌梗死患者和转科患者的不适宜住院日较其他组别更短；骨科住院天数多、自费、年长的患者不适宜住院日更长，而手术和肿瘤患者的不适宜住院日较短。可见，住院天数、支付方式是两科室与不适宜住院天数显著相关的共同变量。而从不适宜住院日占比情况来看，心脏科自费、第一诊断不是心肌梗死、外地户籍、非转科、查尔森合并症指数不为0的患者不适宜住院日比例较高；骨科的非手术、第一诊断不是肿瘤、自费以及住院天数多的患者不适宜住院日比例较高。支付方式为两科室不适宜住院日比例的共同影响因素。
本章还对入院和住院日适宜性的相关性进行了探讨。在国外大多数研究中，入院适宜性和住院日适宜性往往被认为是高度相关的，然而在本研究中，不同适宜性类型的入院，其不适宜住院日的分布却没有显著差异。这可能是由于转诊机制和自由就医的差别所导致的。在大多数发达国家，患者需要经过家庭医生／全科医生的诊治后，符合相关要求的患者方能入院诊疗，其对入院时机和入院诊疗内容都能提前进行较为完善的安排，在这种情况下的不适宜入院可能大多数属于能够在较低级别医疗机构完成的诊疗，可以推论这种类型的患者病情较轻、需要的服务强度和密度较低，因此其不适宜住院日也会较长。而从我国的情况来看，由于转诊机制尚不完善，患者基本属于自由就医入院，因此，入院适宜性和住院日适宜性的关系则更为复杂，当患者所需的医疗服务仍需在三级甲等医院进行时，即使在不适宜入院的情况下，其不适宜住院日的长短仍然是难以通过其入院的性质来推断。
根据本研究对适宜性的定义（见本书第2章），从理论上来说，不适宜住院日少的患者，医疗质量情况也较佳。根据文献研究的结果，住院天数越多，患者的并发症发生情况和主诊断转归也会更为复杂，因此本研究也选取了这两个质量指标对不适宜住院日与医疗质量的相互关系进行了研究。选取并发症情况和转归情况作为医疗质量指标后发现，不适宜住院日天数对结果质量（主诊断转归）的影响不显著，这可能是由于本研究所选取的样本医院为一家三级甲等医院，代表着我国较高的医疗服务水平和医疗技术，在治疗相关疾病方面有丰富的经验，因此不适宜住院日一般不会对其主诊断转归产生明显影响。而不适宜住院天数与并发症发生情况显著相关，这则可能是由于患者在不适宜住院期间在医院复杂环境下引起的或者未及时处理病情等造成的发热、感染现象更多，这个结果补充了国内外对住院天数和并发症发生情况研究得出的相关结论。
虽然在实证研究中，发现不适宜住院天数对结果质量的影响并不显著，但不适宜住院天数与过程质量（并发症发生情况）显著相关。因此在本研究中，对患者造成的影响可以认为是在住院过程中面临的并发症（如发热）对患者健康带来的损害。一旦患者接受入院的诊断后，在医患沟通较为充分的情况下，一般而言也意味着患者会在最大程度上配合治疗以恢复健康，因此往往认为入院后，患者并没有一个确切的需求（即需求函数不存在），而决定其需求的则是同时也身为供给者的医方。因此，在这个简单的模型中，患者的效用对不适宜住院日的产生并没有直接作用，而是患者的支付方式对医方的行为产生影响，从而产生了不适宜住院日。通过建立两科室的“支付方式→不适宜住院日→住院费用”路径分析模型，发现支付方式通过影响不适宜住院日分别对住院天数和住院费用产生了影响，验证了本研究基本模型中的假设。需要注意的是，本研究样本科室由于运行成本较高，患者的病情也较一般医疗机构更为复杂，因此在结算时仍然是按照项目付费，而没有按病种付费和按人头付费的特例。当考虑支付方式对住院日适宜性的影响时，也应将多种支付方式的影响纳入讨论范围。
本书建立了心脏科和骨科住院费用和不适宜住院天数的路径分析模型，验证了支付方式通过影响住院日适宜性从而使住院天数和住院费用增加的假设。在从前的研究中，研究者主要关注的是支付方式对住院天数的影响，而对其产生影响的内在机制却欠缺深入探讨。通过建立路径模型，发现支付方式对住院日产生影响的方式是对不适宜住院天数发生影响，即图5-10中的路径4。并经过该模型的粗略估计，该年度由不适宜住院日带来的费用在心脏科约为921435元，骨科约为2033051元。其中由于心脏科不适宜住院日与一般住院日费用差距不大，因此支付方式通过影响不适宜住院日而引起住院日的变化，而骨科的不适宜住院日较一般住院日花费较少，因此其对住院费用的直接效应为负，但总效应为正。此处不适宜住院日间接对可及性造成的影响是通过计算不适宜住院日带来的住院费用可用于诊治的患者数量进行衡量的，经计算，控制内部因素后，这部分资源可用于诊治27名心脏科住院患者以及56名骨科患者。在从前的“不必要”住院费用的研究中，研究者往往通过计算每个住院日的平均费用，或者计算未实施相关诊疗时患者仍需承担的住院费用来估计，但由于前者仅将适宜住院日的费用与不适宜住院日的费用进行了简单算数平均，未考虑不同类型住院日的差价，容易高估了效率损失，而后者由于未考虑患者不适宜住院日的用药、某些医疗耗材的使用（如某些在术前需持续泵入的血糖控制药物、等待检查时持续对外科伤口进行护理的费用以及必要的输血费等）及对某些医疗护理项目的继续使用（如某些科室无论是否有医嘱都对住院患者实行每日出入量检测以及体温检测），容易低估效率损失。如在某研究中，研究者将患者的手术费用剔除后，计算住院日的平均费用，以估算不适宜住院日带来的资源浪费，这样就造成了第一种情况，即高估了不适宜住院日费用的情况［185］。而用第二种方法，即计算未实施相关诊疗时患者需承担的住院费用（本研究中的床位费、护理费和药费），一个不适宜住院日的花费分别为299.00元（心脏科）和324.30元（骨科），低于本书路径分析的结果。
最后，在不适宜住院日的重要性方面，本研究结果显示，减少不适宜住院日后，并不能为科室节约大量的住院资源，无论是从住院资源的角度还是增加收治患者人数的角度，其效果均不可观。正由于不适宜住院日相对适宜住院日往往是小规模的，而医院管理的基本单元往往是科室，因而不适宜住院日往往得不到医院管理人员的重视。并且，不适宜住院日本身的“价格”相对住院治疗费用也并不高昂，也不对医疗结果造成重大影响，这也是不适宜住院日长期以来没有得到相关学者重视的原因。但从医院和卫生系统的角度来看，减少不适宜住院日，却能够较大幅度地提高医院整体的运行效率。以本研究的样本医院为例，该院共有42个临床科室，如果每个科室均能多诊治42名患者（取样本科室的平均），那么医院每年将能增加收治住院患者1764人，从而在整体上显著提高住院服务的可及性。此外，即使是从微观上来说，减少不适宜住院日，对于减轻患者个人负担，也有重要意义。而从医疗质量的角度来看，不适宜住院日长的患者面临并发症等负向事件的可能性也更高，等待入院的患者也需要继续忍受病痛甚至病变的危险，这些都将严重影响患者的生命和生活质量。从这个角度来看，不适宜住院日对医疗质量产生的影响是无法用金钱来衡量的，更应引起相关管理人员和政策制定者的注意和重视。