6.1.8　以科室为基础进行适宜性管理

从本研究的结果来看，在不同科室，虽然不适宜入院／住院日的原因相似，但不适宜入院／住院日的相关因素可能有所区别，且适宜住院日的结构也有所差别，这意味着最好的效用管理的层面可能是科室。由于适宜性评价的最终目标是通过利用管理（utilization management）来提高住院服务的适宜性，利用管理改进适宜性措施包括许多内容，如入院前审查（preadmission certificate program），强制性的术前补充性意见（mandatory second surgical opinion），计划性出院（discharge planning）等［192］，这些都需要长期的调研和投入大量的资源，对科室管理水平也提出了更高的要求。在我国，由于资源限制，对每个病案进行适宜性评价可能并不可行。然而适宜性评价和效用管理却给我们提供了很好的思路，即从不适宜部分对症下药。在众多控制卫生费用的措施中，大多数关注的都是适宜性水平的高低，然而只有少部分学者对不适宜入院和住院日产生的原因、危险因素及相关危险因素发生作用的内在机制、可采取的改进措施进行了深入研究，因而，学界对于适宜性管理的基本单位仍未达成共识。在我国，科主任对科室的运行负责，但尚未开展按照病种管理和单个病例进行管理，因此，科室仍是医院管理的基础单元。在国外，进行适宜性评价的评价主体往往是第三付费方（如保险公司），然而，在医保总额预付制的背景下，医院为了节约开支，达到目标收入或者达到效用最大化，往往是由医疗服务的供方来对效率和质量进行监督。因此，本研究认为，从我国的具体情况来看，以科室为单位，从医院管理的角度提高入院和住院日的适宜性的可行性较高。如进行阶段性适宜性评价以及科室自评等，并将评价结果纳入其绩效考评，激励科室提高入院和住院日的适宜性，这样既不会对医保部门和医院管理部门带来过多的管理成本，也能因地制宜，根据科室不同情况对不适宜情况进行改善。