6.1.4　合理化预付制对医疗机构的监管

2011年起，上海所有二级医院和三级医院开始全面实施医保总额预付制［189］。医保总额预付制是在按项目付费的基础上，对医院可支配的医保费用进行的一种监管机制。医保总额预付制对医生的诊疗行为有着深远的影响，虽然从入院和住院日的角度来说，医保总额预付制的患者不适宜住院日的比例较低，体现了预付制一定的优越性，但根据新闻报道以及学术研究的情况，由于医保总额预付制的实施，部分医院对医保患者存在拒绝其入院的情况，从而损害了参保人的利益［190，191］。通过本研究样本医院医务处的相关人士，作者也了解到该院自实施医保总额预付以来，几乎每年都要被“罚款”。本书认为，医保总额预付制能够在一定程度上合理化供方对个体需方的诊疗行为，但可能并不能从总体上优化卫生系统的运行效率。如从本书的研究结果来看，医保总额预付要求医方在患者入院后对其住院费用及其占用医保的份额进行估计，从而减少了个体医保患者的不适宜住院日，但从另一个角度来说，由于对医保患者与非医保患者的监管差距，使自费患者不适宜住院日增加从而挤占了医保患者的卫生资源的情况并不罕见，这也造成了对参保人来说住院医疗服务可及性降低的情况。因此，本研究认为，医保总额预付制从个体上体现了预付制对于医方行为约束的能力，但并没能说明该结算方式对医疗机构总体运行适宜性的改进情况。从其他研究的结果来看，医保总额预付是一种较为粗放的预付制，是以较为简单的方式和较低的成本保持了医保资金的平衡，要从根本上提高入院和住院日的适宜性，保障参保人员对住院服务的可及性，还需要综合考虑不同预付制对医方行为的影响，结合按病种付费、按人头付费等，进一步合理化预付制对入院和住院日适宜性的影响。