4.4　本章小结

根据C-AEP的评价结果，样本科室的不适宜入院率分别为35.0%（心脏科）和38.7%（骨科），这一结果高于大多数国外研究，与Yan Zhang和周幸园等分别对乡镇医院（26.5%）和慢性阻塞肺炎患者（34.5%）进行研究后得出的不适宜入院率较为接近［89，96］。这说明我国不适宜入院情况在各地和各级医疗机构都较为普遍，应予以重视。从不同科室的情况来看，与国外研究结果较为一致的是，心脏科一般较其他科室而言不适宜入院率低［48］，而骨科的不适宜入院率较其他科室更高［57］。如将“过早入院”患者的不适宜入院率进行调整，那么两科室的不适宜入院率分别降为9.3%（心脏科）和10.6%（骨科）。这些患者往往需要高强度和高密度的住院服务，但由于种种原因在诊疗程序开始前办理了入院手续。这种情况在择期手术较多的骨科中更为明显。书中没有对合理的不适宜入院标准进行研究，这是因为从指标情况来看，造成不适宜入院的因素均属于可控因素，即在适宜性水平良好的情况下，不适宜入院率应接近0%。

本章对两科室不适宜入院的危险因素进行了探索。心脏科不适宜入院的危险因素包括高自付比、门诊入院、再入院和第一诊断冠心病，骨科则包括在业、医疗费用高自付比以及下午入院。与其他研究所得到的结果一致，在心脏科，门诊入院的患者较急诊入院的患者不适宜入院率更高，其比值比（犗R值）高达7以上，而在西班牙的一项研究中，这一数值高达15［183］。这可能是由于在优质卫生资源稀缺且集中时，医院床位尤其紧张，往往有病床空出时，科室就通知等待名单上的患者办理入院手续，而未考虑相关诊疗程序是否能及时开展，以及患者身体状况是否适宜入院。心脏科再入院患者也属于不适宜入院的高危组，有研究认为，这是由于心血管疾病需要重复入院的可能性更高，而医生则可能选择熟悉的患者优先入院［57］，但由于本研究属于回顾性评价，对相关数据可得性较差，暂无法对其进行验证。而第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者更易不适宜入院的原因可能是由于冠心病是许多疾病和症状的基础病，而因冠心病入院的患者往往需要及时的高强度的医疗服务和护理／生命支持服务的概率较低。从骨科的情况来看，由于骨科择期手术较多，而在手术前需要进行的检查项目往往仅能在工作时间进行（如非急诊三大常规等），因而在下午办理完入院手续后，需要等到次日医师查房后按照医嘱进行，那么在当日入院则属于过早入院。骨科不适宜入院人次与入院时间的情况如图4-3所示。结合对适宜性入院的定义，本研究认为，医生对于下午入院的患者应审慎考虑患者的病情和行动能力、患者家庭照顾情况以及相关检查的可及性来安排入院。年龄在本研究中不是不适宜入院的危险因素，这与许多研究的结果类似：这是由于年龄越大，其对于相对强度更高的医疗服务需求也更大，而其不适宜入院率可能也相对较低。合并症的查尔森得分也不是不适宜入院的危险因素，但在骨科的不适宜入院水平研究中可以发现，合并症指数得分为1的患者不适宜入院率高于其他组别，这可能是由于CCI得分高的患者往往病情更为复杂所导致，如糖尿病患者在入院前血糖控制不当导致入院后无法开展某些检查项目和手术项目。是否节假日入院也不是不适宜入院的危险因素，且工作日入院的患者不适宜入院率还略高，这可能是由于选择节假日至医院进行诊疗的患者本身病情较严重，需要的医疗服务也更加迫切。

图4-3　骨科入院适宜性在不同入院时间的人次分布

两科室不适宜入院唯一的共同的危险因素为住院费用的高自付比，也即在两科室中，自付比例较高的患者不适宜入院的概率更高。由于卫生系统和补偿机制不同，在国外的研究中，极少研究将自付水平或经济因素作为不适宜入院的潜在危险因素纳入分析。入院适宜性和经济能力或住院费用支付水平的相关性仅在纳入本研究综述中的两篇有所提及：Apolone等（1997）的一项对多科室入院适宜性进行评价的研究中，发现无家可归的患者不适宜入院率较一般患者高出10%以上［48］；在意大利的另一项研究中，社会经济地位较低的患者不适宜入院率较其他患者更高［57］。本研究所使用的支付比例分组是根据上海市基本医疗保险相关政策来预分类的，也就是在费用发生前患者和医生所能推测的报销比例。这是由于我国住院费用实施的是后付制，而医生和患者在住院服务发生前仅能对自付比例进行预先估计，实际发生的费用以及报销情况往往要视患者发生的诊疗项目而定（如患者在入院后根据医生建议决定是否使用某些进口药品或者其他自费药品等）。因此，在研究不适宜入院情况时，使用这种分类方法更为合理。将入院适宜性研究中的分组情况与实际报销比例进行对比，结果如表4-11所示。运用方差分析发现组间差异具有统计学意义（p＜0.001），住院费用高自付比例的患者的实际支付比例显著高于低自付比例的患者，而低自付组和中自付组的差异较小，这与危险因素分析中，仅有高自付比例对入院适宜性具有显著预测效果相一致。

表4-11　不同自付比例组患者的实际自付比例

两科室不适宜入院的主要原因是过早入院，即患者在相关诊疗开始前就办理了入院手续。此外，可在门诊／较低级别医疗机构进行诊疗、无相关诊疗记录、患者交通不便等，也分别造成了一定程度的不适宜入院。可见，卫生系统和医院管理也对不适宜入院的产生造成了一定的影响。如将这些因素分为内部因素和外部因素的话，可认为过早入院、无相关诊疗记录、可在门诊完成诊疗为内部因素，而可在较低级别医疗机构进行诊疗和患者交通不便为外部因素。如医院往往是在门诊为患者诊疗后，等待病房有病床空出后才能选择在等待入院的患者入院，而未考虑患者是否应该入院，入院后是否能开展相关的治疗，如一部分患者由于血糖控制不当需要控制血糖后才能进行下一步治疗，而另一部分患者由于检查仪器无法安排需要等待等，这些都是医院管理中提高入院适宜性需要特别关注的内容。从外部因素来看，可在较低级别医疗机构诊疗而仍然选择在大医院入院的患者可能是由于较低级别医疗机构的缺乏，如患者的不适宜入院是由于所在地区较低级别医疗机构由于床位不足或人力不足，这就需要卫生系统加大基层卫生机构建设的力度，进一步合理化卫生资源布局。由于无法确定较低级别医疗机构的可及性，本研究未对造成不适宜入院的责任方进行区分，而是假设医生对患者其他医疗服务的可及性拥有充分信息。

在本研究中，住院费用并未纳入入院适宜性的研究范围。这是因为我国住院费用采取的是后付制，而不适宜入院并不代表其住院日也全部都是不适宜的，如一名不适宜入院的患者（如过早入院）在入院后仍需接受相关诊疗，从而产生适宜住院日；一名适宜入院的患者，可能由于提早入院等待手术产生了不适宜住院日。因此，只有计算不适宜住院日带来的住院费用才有实际意义，而对不适宜住院日对住院费用产生影响的方式和程度将在下一章进行讨论。

从入院适宜性和医疗质量的相关情况来看，入院适宜性与患者治疗结果没有显著相关性，这正与本研究在住院费用支付方式与入院适宜性探讨时所假设的一致，即医生不会在做出入院建议时考虑患者的健康效用，即使是不适宜入院的患者由于接受了较高水平的医疗服务，在出院时，其主诊断仍然可以得到好转或治愈，并未对患者的健康造成危害。

在本章中，为方便理论推导并一般化研究结果，所使用的是住院费用自付比例而非支付方式作为自变量，然而在我国具体实践中，不同类型医保患者的住院费用自付比例差距不大，如在本研究中低自付比和中自付比的自付比例差异，在两科室均未超过10%。从分组后的数量进行对比也可以发现，高自付比例组和自费患者的数量基本一致，如将本研究中的自付比例替换为支付方式，本章的主要结论依然成立。然而，将此结论运用到其他病种或科室时，由于诊疗方案的不同，住院费用自付比例情况也会有所差别，因此，研究者还需要考虑支付比例的差异性问题。