2.3.4 引致需求理论
1）引致需求
与信任品理论紧密相关的是引致需求理论。如果说信任品理论从质、量和价格角度对医疗服务市场可能产生的福利损失进行了探讨，那么引致需求理论关注的则是这些福利损失中由于过度利用而产生的部分。1974年，Evans首先明确提出供方引致需求的概念［129］。此后，多数学者认为，引致需求可以定义为当需方和供方拥有相同信息时，不会购买的（那部分）商品［130，131］。可见，在卫生服务市场上，引致需求的产生是由于供需方信息不对称，而医生对患者的处方、所接受的医疗服务的类型、强度、用时等都有着决定性的作用［132］。
2）引致需求的相关模型
根据代理人目标函数的不同，引致需求有目标收入模型、效用最大化模型以及利润最大化等几种基本形式。
目标收入模型的基本假设是，医生对自己的收入具有一个期望目标，期望目标的形成有多种途径，可能是医生通过其他行业收入的情况推断形成，也可能是医生通过个人生活成本情况形成等。当其实际收入偏离这一目标时，医生将利用自身的信息优势，使患者接受更多的服务，从而产生诱导需求。目标收入的基本思想简单来说如图2-7所示。假设医生的收入为π（p，q）=qp（以下均认为q为数量，p为价格）。在开始时，市场均衡在A点，其均衡数量和价格分别为（p1，q1），由于某种原因，比如说，新开张了一家医院，导致供给曲线由S移动到S′，从而产生了新的均衡点B（p2，q2），容易得到π（p1，q1）=q1p1＞q2p2=π（p2，q2）。为了达到目标收入，医生通过激励患者消费更多的医疗服务，于是需求曲线由D移动至D′，达到新的均衡C（p3，q3），直到π（p1，q1）=π（p3，q3）。而需求曲线移动的过程，就是引致需求产生的过程。比较有代表性的目标收入模型有Roehring（1976）和Sweeney（1982）的目标收入－价格模型［133，134］，还有Rizzo和Blumenthal（1996）的医生人口比模型［135］，以及Rizzo和Zeckhauser（2003）的相对收入模型等［136］，也都在一定程度上反映了相对收入或目标收入对医生行为产生的影响。有学者指出，目标收入模型不能很好地解释在需求增加时产生的引致需求，也不能很好地说明目标收入发生的过程以及变化［137-139］。
图2-7 引致需求的目标收入模型
效用最大化模型认为市场上每个参与人在一定的约束条件下，都通过一定的行为，达到自身效用最大化，而引致需求就是在医生效用最大化的行为中产生的。在部分模型中，引致需求对效用的影响是直接的，如医生的效用为Ud=U（Y，C，D），其中Y为收入，C为成本，D为引致需求，U为其效用函数，且Uy＞0，Uc＜0，Ud≤0，引致需求由于增加收入而产生，又受到成本和提供引致服务的“愧疚”而受到限制。在这一类模型中，引致需求的存在是内生的，医生提供两种不同的服务满足一般需求和引致需求。相似的还有Gruber和Owings（1994）引致需求模型，在该模型中，医生的效用函数为U=U（Y，I），（UY＞0，UI＜0；UYY，UII＜0），其中Y为收入，I为引致需求［140］；类似地，Rossiter和Wilensky（1984）的效用最大化模型将引致需求与收入相结合，在该模型中，引致需求可以表达为D=c Pqd，其中c为患者的自付比例，P为医疗服务总价，qd为引致的患者的门诊次数［132，137，141，142］。在部分效用最大化模型中，引致需求是以间接形式出现在目标函数中的，如在Jaegher和Jegers（2000）的模型中，医生的效用可以表示为Ud=U（Y，Up），其中Y为医生收入，Up为患者的效用。而Anderson等（1981）的效用最大化模型中，医生的效用取决于其用于休闲的时间l和消费的其他产品c，故Ud=Ud（l，c）［141］。也有学者认为，供方的行为随激励环境的变化而产生变化，其目标函数的类型也会不同。如McGuire和Pauly（1991）通过对不同收入效应下医生的行为进行分析，发现当没有收入效应时，医生的行为模式为利润最大化的，当收入效应显著时，医生行为模式则更倾向于目标收入模型［137］。
3）引致需求理论评述
早期关于引致需求理论的研究，集中在供给量和均衡量的正相关性上，为入院和住院日适宜性研究提供了大量的经验数据。如在1961年，Roemer首次发现了病床数的增加和床位利用率有显著相关关系［143］，正因为如此，也有学者将卫生领域供给与需求的正相关现象称为“Roemer效应”［144］。此后的相关研究也延续了这样的研究模式，将供给和需求的正相关性作为诱导需求的主要测量和计算方式。如Daniel M.Harris发现在控制了其他因素的影响后，医生／人口比与当地入院率有正相关关系［145］。Victor R.Fuchs（1978）发现外科医生／人口比每增长10%，手术率增长3%。剖宫产率与其支付方式高度相关［146，147］。Gruber和Owings发现，虽然在一段时间内出生率有所下降，但剖宫产的比例则显著上升，尤其是拥有商业医疗保险的产妇［146］。还有研究发现，普通家庭的孩子接受扁桃体切除手术的概率较医生家庭的孩子要高80%［121，148］。一项瑞士的相关研究显示，医生及其家庭接受的重要手术干预较一般家庭平均低33%［121］。
引致需求理论在一定程度上体现了医生和患者利益中一致的部分（如引致需求给医生带来的负效用），对不适宜入院和住院日的探讨具有一定的启示意义。但是，从运用范围来说，引致需求理论多运用于门诊人次以及手术量等，而较少涉及住院服务。并且，引致需求理论和信任品理论模型类似，都没有考虑不适宜入院／住院日产生因素的多样性，仅关注了供需双方在市场上的互动，忽略了卫生服务市场的复杂性和医疗服务的特异性，且正由于医疗服务需求受多种因素影响，通过引致需求模型得到的结果往往遭到学者的质疑。比如说，在固定价格假设下，医生密度的上升，意味着就诊成本的下降（如搜寻和等待成本），一些弹性较大的医疗服务需求将会大幅上升，此时这些服务是否属于引致需求，仍然有待商榷。另外，在引致需求模型中，患者处于完全被动接受诊疗的地位，而忽略了患者的主观能动性。也有学者认为，这些研究本身在数据和研究方法上就存在很大的问题，比如某些研究的价格变量未经过处理，而某些研究在对比多个地区的卫生服务利用情况时，没有控制当地的健康状况等［144，149］。