3.7　本章小结

在对原版AEP进行本地化的过程中，仅有5项指标被剔除，且为提高指标的明确性和使用上的便利性，本研究对6项指标的文字内容或计量单位进行了修改。AEP是一个独立于诊断的、客观与主观评价相结合的、循证的适宜性评价工具。多年来其他各国的实践证明，在使用这一工具时，无须对原指标进行大幅度修改来保障其适用性。由于各国卫生体制、临床实践以及对适宜入院和住院日的界定等的不同，往往需要对原条目进行少量的增减或修改。在本研究中，某些条目的删除还可以归因为我国高质量卫生资源的稀缺性。在我国，许多三级甲等医院都存在着患者长期等待入院的现象和床位稀缺的情况［172］，在对适宜性进行评价时，可能需要对服务强度的要求更加严格。

一致性研究表明，对于评估样本医院入院和住院日的适宜性，CAEP是一个可靠的工具。虽然AEP在方法上曾受到一些学者的质疑，因为在某些条件下，其信效度情况可能表现一般，但若真要分析原因，是否运用了科学的方法和严谨的程序往往也是影响信效度考察结果的重要因素［85，151］。本研究通过跨文化双向翻译、对评价人员的集中培训、预调研以及一致性评价等方法，考察并肯定了C-AEP在样本医院评价入院和住院日适宜性的可靠性。值得注意的是，与其他AEP信效度研究不同的是，本研究要求两个组别（专家组和C-AEP评价组）分别讨论达到一致意见后再进行一致性比较，而不是对所有评价者间的一致性进行计算，这样既简便了计算过程，也较好地减少了多次设立原假设造成的误差，同时也更符合适宜性评价的程序要求。从一致性评价结果来看，不同组别评价结果的总体一致性较高，入院和住院日评价的κ系数均高于所采纳的Landis和Koch的一致性标准，尤其是全髋关节置换的评分者间一致性，其κ值达到采纳标准的“完全一致”的水平。其中，个别一致性相对总体一致性来说略低，这可能是由于所选病种急性心肌梗死的急性特征导致较低的阴性判断率，从而影响了一致性的计算。对C-AEP的灵敏度、特异性和预测值的计算也表示，该工具用于样本医院不适宜入院和住院日评价的准确性较高。

正像绪论中说到的那样，在信效度调研中得到的初步结果显示，我国入院率较其他国家更高、平均住院日也更长，因此，不难推断，样本医院的不适宜入院和住院日水平也会较高。在对入院和住院日的适宜性进行相关因素调研前，本书初步认为，这可能是由于我国补偿模式不平衡，卫生服务体系不连续以及文化差异等原因造成的［173］。从补偿模式来看，自我国实施医药卫生体制改革以来，医疗保险覆盖的广度和深度都不断增加，但与此同时，费用控制措施却没有跟进，在按服务付费为主要医疗付费方式的情况下，控制机制的缺乏可能导致对卫生资源的过度利用［5］。此外，我国门诊和住院在医疗保险中的报销比例不同，通常，同样的诊疗项目在住院的报销比例会高于门诊，有些项目甚至在门诊部门无法报销，需要完全自费［174］。我国卫生服务体系缺乏连贯性也是导致服务低效的重要原因。由于患者偏好优质卫生服务资源，在自由就医的情况下，入院将集中在某些三级医院。同时，由于转诊机制不健全，患者的术后康复只能在医院内进行。另外，文化因素可能也是导致住院日较长的原因。从OECD国家的住院日情况来看，亚洲国家（日本和韩国）的住院日较其他国家更长［175］。

虽然原卫生部对病案首页的填写格式和内容进行了具体规定［176］，但对于病程、医嘱、会诊记录等并没有明确要求。由于各医院采购的医疗管理信息系统不同，病案填写的习惯也不同，因此，根据医院、科室、填写医师的不同，病案质量也会有所区别。如在本信效度研究中，医院A的病案质量明显优于医院B，病程记录更为详细，医嘱更为清晰明确，因此，评价每份病案所需的时间也更短，所需使用“凌驾”选项的次数也较少。在评价时，选择病案质量较好的医院、熟悉样本医院的病案填写方式、培训评价人员等都是提高评价质量的方法。