2.3.1 适宜性的内涵和分类
对适宜入院和住院日的概念及其内涵进行界定，对于适宜性评价工具的开发和主观评价标准的使用都具有重要意义。本书将综合分析与适宜性相关的概念和命题，结合我国的实际情况，对入院和住院日适宜性的内涵进行界定。
在国内外相关研究中有许多与适宜性相关的概念，如有效性、必要性、适当性及最优等，本综述根据这些概念对患者状况、成本效率和质量等内容的覆盖情况，及与卫生系统改革目标的一致性情况，将这些概念与适宜性概念进行了对比（见表2-3）。其中，有效性是与适宜性概念较为接近的一个，也是为较多学者认可的一种叫法。如王霞等（2001）认为，没有任何诊治项目的住院日就是无效住院日［87］；陶婧婧等（2013）则对无效入院和住院日分别进行了界定，认为无效入院是在较低级别医疗机构即可满足其需求的入院，而无效住院日则指的是质量和效率较低的住院日［90］。从字面上来看，无效性这一概念比较容易产生误解，因为无论是从医疗角度还是社会经济角度来说，入院和住院日对患者都是有效的，这一效果可能是正向的，也可能是负向的。如某一住院日虽然没有产生任何服务项目，但是患者仍在等待某项服务项目的发生或者结束，且付费方也仍需负担当天所发生的成本（包括机会成本和发生的实际费用，以及可能发生的质量安全事故造成的成本），因而并不能认为它没有产生任何效果。另一个与适宜性较为接近的概念是必要性。必要性往往包含着“最低要求”“必须进行”的意思在内，其界定往往是从必要的反面来进行的，即对不必要性进行排除。如孙强等（2000）认为不必要性应该由专家认为的对健康的作用来决定［100］，而王玖等（2002）则认为不必要性就是没有益处［101］。适度医疗常作为过度医疗的对立面出现在文献中，如杨同卫（2002）认为过度医疗是超出了患者和社会的实际需求的医疗［102］，张忠鲁（2003）针对过度医疗，提出从需求角度出发，认为适度医疗是符合诊疗需求的医疗［103］。最优医疗则完全从患者的角度出发，指的是在不考虑资源限制的情况下，对患者益处最大的医疗，关注的是医疗安全和质量［104］。少量文献对适宜医疗进行了定义，如John N.Lavis和Geoffrey M.Anderson（1996）认为适宜医疗包括服务内容的适宜性和服务提供环境的适宜性两个方面，即医疗服务的有效和成本效果两个维度［2］；Naylor C.D（1998）认为适宜性必须包含可承受性（affordability）、可及性（accessibility）和质量（quality）3个内容，但具体什么是适宜医疗，他认为这需要将所有因素考虑在内［3］；Panis等（2004）则认为适宜医疗需要既有疗效又有效率［59］。这些概念既有相似之处又互相区别，在某些文献中也出现了交叉使用的情况。
表2-3 适宜性及其相关概念对比
回顾在导论中对卫生系统综合上述相关概念的界定，结合Naylor C.D对适宜医疗3个维度的界定（可及、效率、质量），以及医院工作的3个目标（高效、安全、经济）［3，105］，本研究认为，适宜医疗指的是在一定环境下，为满足患者的健康需求，医疗服务方所能够提供的相对高效的服务方式。与此相对应的，不适宜入院／住院日指的是在特定的临床和社会经济情况下，患者的健康需求可以在较低级别的医疗机构或以较低成本提供的入院／住院日。
研究人员通过对适宜／不适宜医疗的分类，可以进一步明确研究目标并选用恰当的方法进行分析。根据服务类型、时长、场所或密度高于或低于适宜医疗水平不同，不适宜医疗可以分为过度（over-utilization）和不足（under-utilization）两种类型。这两部分既可区分又紧密联系，如图2-6所示，除了由于可及性低导致的利用不足以外，因低效和医疗质量造成的过度利用由于挤占资源，也会进一步恶化利用不足的情况。然而，利用不足的部分由于没有实际发生而难以测量，且由于UR本身就是为了提高已经发生或将要发生的卫生服务的成本效率和质量，因此，多数研究关注的是第一种不适宜入院／住院日的情况，即过度利用的情况。根据适宜性评价对象的不同，又有药品、手术和服务的适宜性之分。比较典型的如筛查老年人用药适宜性的STOPP筛查工具（screening tool of older person's potentially inappropriate prescriptions）、核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）／X光检查适宜性评价工具、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）适宜性评价工具等，就是针对不同评价对象所开发的不同评价工具［36，106-110］。根据评价就诊环节的不同，又可以分为门诊适宜性和住院适宜性，而住院适宜性又可以分为入院和住院日适宜性。正如导言中所谈到的，由于住院服务占用了绝大部分的卫生资源，考虑我国自由就医的基本情况，入院和住院日适宜性评价将是本研究讨论的核心。
图2-6 适宜性内含示意图