医疗保障
【概况】都昌医疗保障局2019年底有人员46人，其中行政编7人、全额拨款事业编27人、自收自支编制6人、合同工4人、借用人员1人、临时人员1人。经办业务包含：医保大厅、城乡居民医保、城镇职工医保、医疗救助、慢性病、生育保险、财务、信息、办公室、稽核、档案共11个内设办事窗口。
城乡居民医保 收入：2019年城乡居民医保住院统筹基金收入45560万元〔计算方法：（个人缴费220元＋财政配套520元－进入个人账户60元）×670000人参保〕。支出：2019年，城乡居民医保住院统筹基金按协议实际支出44650.31万元。构成为：外伤保险全年2754万元、大病保险5093.91万元、中心零星报销4168.75万元、中心特药755.96万元、异地就医平台3104.41万元、中心慢病3562.07万元、一般诊疗费1000万元、定点医疗机构23374.19万元、重症精神病门诊救治300万元、门诊统筹500万元。
职工医保 收入：职工医保实行逐月征缴模式，全县职工参保36968人，全年基金收入11952.4万元，其中单位统筹2519.71万元、个人缴纳9432.69万元。支出：全年职工医保支出11703.15万元，其中：基本支出6481万元、个人账户5222.15万元。
【打击欺诈骗保】成立以局长为组长的医保基金监管领导小组，先后召开医保工作会、定点药店管理会。强化宣传。4月4日，县医保、卫健、公安、人社、市监等部门联合在县城新世纪广场举行“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县委常委、常务副县长周毅出席启动仪式。活动现场悬挂横幅、摆放展板，发放宣传单页和倡议书，开展医保基金监管法律宣传和医保政策咨询，向市民广泛宣传加强医保基金的监管就是守牢群众的“救命钱”，强化市民自觉抵制欺诈骗保的法制观念。现场还公布欺诈骗保举报电话。启动仪式上共发放宣传资料1000余份，接受群众咨询300人次。在全县医疗机构院长会上，县医保局对打击欺诈骗保宣传活动进行再次部署，相关媒体也跟进报道，并采用电视字幕宣传打击欺诈骗保举报电话。强化检查。开展日常检查：2019年3月份，县医保局对县人民医院、县中医院、第二人民医院等11家定点医疗机构1—2月份住院资料进行审核，追回违规使用资金64224元。5月份，县医保局对县级医院、民营医院及部分乡镇卫生院3—4月份住院资料进行审核，追回8家医疗机构违规使用资金207064元。5月中旬，县医保局在对定点药店日常检查中，发现药邦国药堂东湖分店自行为非定点药店接通医保网络专线报账，骗取医保基金。县医保局立即关停涉案药店医保信息系统，并解除定点协议。开展专项稽查：2019年3月15日至4月10日，医保局对全县33家定点医院开展挂床住院专项稽核，追回违规使用资金110700元。5月9日至13日，医保局对县人民医院、中医院、第二人民医院的慢性病卡申办材料进行专项稽查，通过调取县人民医院86份病例、中医院80份病例、二院45份病例，发现中医院两例申报材料属伪造，医保局对该违规行为进行全县通报并暂停涉案医师开具慢性病卡申报材料和慢性病处方资格一年，追回骗取资金5202元，并处骗取金额三倍的罚款，吊销上述两例慢性病卡。10月16日，县医保局接“大树乡龙门村村医周会民冒用汪墩乡贫困户王文俊的慢性病卡在县中医院开药”群众举报后，立即组织医保执法人员开展调查。经查属实，追回医保基金428元并处五倍罚款2140元，吊销王文俊慢性病卡。开展综合检查：6月20日至7月20日，县医保局抽调12名业务骨干组成两个检查组，按照“定点机构为对象、县级医院为重点、医疗科室全覆盖、重点问题找突破”的监管检查思路，对县域内县级、民营、乡镇共33家医院开展为期一个月的半年度综合检查。10月14日至30日，县医保局完成全县58家定点零售药店的半年度综合检查。经过一年的努力，医保局形成“按月审核、专项稽查、综合检查”工作机制。强化行政处罚。特别是7月9日县委常委、常务副县长周毅，副县长江期论在政府二层会议室召开“规范医疗行为、确保基金安全”定点医疗机构、合作保险公司约谈会及7月12日县委书记肖立新在县中医院九层会议室召开健康扶贫调度会后，医保基金监管力度迅速提升。截至12月，医保局依据《都昌县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》和《中华人民共和国社会保险法》全面追回医院违规使用资金295.9万元进入医保基金，对违规问题突出的医院罚款149.5万元缴入县财政，暂停县中医院吴敦亮、刘松华2名医师慢性病处方资格一年，县人民医院、中医院住院次均费用下降明显。对37家违规药店罚款21.98万元缴入县财政，解除零售药店定点协议1家，暂停医保服务药店4家一年。
【医保政策落实】加快住院结算效率。医保局联合乡镇人社所积极宣传《异地就医直接结算服务指南》，患者在九江市以外定点医院看病，只要办理电话转诊就可以在医院享受直接结算，贫困户出院可以一站式结清基本医保、大病医保、医疗救助、补充商业保险、财政兜底共“四道保障线”。在非定点医疗机构看病拿回医保局报销的，医保局当月审核，次月拨付到位；外伤保险方面，9月25日，县健康扶贫领导小组会议要求保险公司加快贫困人口外伤理赔进度，保险公司必须在三日内完成贫困人员外伤原因调查，并告知医院及时理赔。2019年，医保局省内、省外异地转诊直接结算月均590例，所有医院直接结算月均8600例，医保局中心结算月均1100例，中心结算报账周期平均20个工作日。稳定贫困人员住院报销水平。2019年建档立卡贫困人员住院28719人次，住院总费用20174.72万元，基本医保支付11240.05万元、大额基金支付2426.51万元、重大疾病商业补充保险支付3180.32万元、医疗救助支付615.17万元、财政兜底923.96万元，贫困人口报销比例达到91.12%。简化贫困户办理慢性病卡手续。医保局按健康扶贫领导小组要求简化贫困户慢性病卡办理程序，为加快办理进度，卫健委、医保局联合组织八个专家组到全县24个乡镇为年龄大或身有残疾贫困户集中实地筛查鉴定，截至12月，共为贫困户办理慢性病卡10936份。全县启动实施门诊统筹。10月，医保局、卫健委联合召开门诊统筹工作启动会议，将门诊个人账户汇集成门诊统筹基金统一支付门诊医疗费用，把乡、村两级医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构。群众在村卫生室、乡镇卫生院门诊看病也可以报销65%，10至12月，乡、村两级门诊统筹报销104136人次，门诊总费用471万元，门诊统筹支付312万元。县中医院门诊统筹报销比例为40%，县中医院门诊统筹报销2465人次、中医治疗总费用57.3万元，门诊统筹支付23.1万元。
【大事记】1月26日，都昌县医疗保障局挂牌成立，鲍亚华任都昌县医疗保障局党组书记、局长。
2月1日，县医疗保障局班子成员配齐，组织任命王晓东为医疗保障局党组成员，王赣华为党组成员、副局长，毛秀英为副局长，杨昭东为主任科员。
3月4日，县医疗保障局召开班子扩大会议，谋划2019年工作要点。
3月12日，县医保局组织召开全县医保工作会议，并签订2019年医保定点协议。
4月1日，机构改革人员转隶到位，从原物价局转隶5人，从民政局转隶3人进入医保局工作。
5月9日，县医疗保障局组织召开药店管理会议。(https://www.daowen.com)
5月21日，县医疗保障局召开全局职工大会并宣布人员分工。
6月28日，县医疗保障局召开七一表彰大会。
7月9日，县政府召开“规范医疗行为、强化基金监管”约谈会。
8月21日，医保局组织20位职工参加执法证考试并通过。
（陈典雷）
附:都昌县医疗保障局领导名录
党组书记、局长：鲍亚华
党组成员：王晓东
党组成员、副局长：王赣华
副局长：毛秀英（女）