三、问诊
问诊是四诊中的重要组成部分。通过询问患者发病经过，自觉症状，再结合其他三诊，才能确切地把握病因和病机，从而为临床辨证提供有力的依据。问诊的内容除姓名、年龄、职业等一般情况外，应紧紧围绕患者主诉进行询问，特别了解血液病发生的时间、诱因、发展过程、兼症情况、既往病史、个人生活习惯、家族史。
（一）问一般情况
包括患者的姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、现在住址等。血液病患者与这些项目的关系相当密切。
1.年龄
中医治病强调“因人制宜”，不同年龄其生理状态和气血盈亏不同。一般而言，老年人生机减退，气血亏虚，精血不足。小儿生机旺盛，但气血未充，脏腑娇嫩，易寒易热，易虚易实，病情变化快，故诊断时应充分考虑其年龄因素。某些血液病流行病学常具有明显的年龄分布特点。如过敏性紫癜，以小儿和青少年多见；原发性血小板减少性紫癜急性型常见于2～9岁儿童；多发性骨髓瘤，以中老年为常见；传染性单核细胞增多症易在15～30岁之间的青少年中流行；传染性淋巴细胞增多症则以10以下儿童为常见；慢性粒细胞白血病，以壮年和中年发病率较高；蚕豆病常见于1～4岁小儿，5岁以下者占88.7%，成人患者较少；遗传性球形红细胞增多症多在儿童期发病；阵发性睡眠性血红蛋白尿起病高峰在20～40岁之间等。年龄不同，其血液病亦各具特点。小儿阶段的造血器官处在不断发展成熟完善过程中，小儿阶段的血液系统疾病具有许多与成人不同的特点。如造血功能不稳定，外界刺激易发生类白血病反应；储备力差，造血易趋向衰竭；易于出现骨髓外造血，临床多见髓外造血而致肝脾肿大等。老年人贫血，一般以缺铁性贫血为多见，因癌肿和慢性感染所致者远较青壮年为多。老年人很少出现先天性血液病，但是可因各种严重感染（如败血症、休克型肺炎等）、急性白血病、癌肿等而发生播散性血管内凝血。由于老年人的心泵功能减退，血脂水平过高，血液黏稠度大，使血流缓慢，血栓形成的机会增多。
2.性别
某些血液病的分布具有性别差异。如血友病甲、血友病乙，男性表现为血友病，患者均为男性，女性本身不患病，而为疾病传递者。原发性血小板减少性紫癜慢性型以女性为多见。恶性组织增生症以男性为多发。卟啉病女性患者多于男性患者。蚕豆病男女之比为5.2∶1。缺铁性贫血尤多见于青壮年女性等。在女性妊娠期间由于生理改变，会出现病理性贫血，以及原有的血液病加重，在产褥期还可发生血栓栓塞性疾病。
3.职业
职业接触对造血系统有害的物质，是导致血液病发病的重要因素之一。如1983在成都市区120万人口中进行了完全随机调查，结果正常人群中白细胞减少症的患病率为1.11%，在作业人群中（苯、塑料、化学药物、放射作业）的患病率为5.75%。造血系统恶性肿瘤、再生障碍性贫血等均与职业因素密切相关。故需询问职业、在职年限、工作环境，接触有害血液系统化学物质、放射性物质的时间和剂量，从而计算其接触是否超过国家标准，以便正确判断其危害程度。
4.籍贯、住址及生活习惯
不同的地区，由于地势高低、气候条件及生活习惯各异，人的生理活动和病变特点也不尽相同。某些血液病的流行病学具有地域差异，如β海洋性贫血最多见于西自地中海区域、东至巴布一带的各民族，我国最多见于华南、西南地区。又如蚕豆病的发病率在我国南方高于北方，这和东南地区滨海傍水、平原沼泽较多、地势低洼、温热多雨的特点有关。若居住环境较差，易感染细菌、病毒、寄生虫等，从而引起白细胞增多症、脾亢、白血病、过敏性紫癜等疾病。不良的生活饮食习惯，常常导致脏气的偏盛偏衰，亦与血液病的发生有关，有时甚至起重要作用。
（二）家族史和既往史
1.家族史
血液病与先天禀赋亦有重要关系，有时先天禀赋因素甚至在血液病发病中起决定作用。如《幼科发挥》说：“胎禀不足之证，得之父母。”家族史询问，主要询问患者的父母、兄弟、姐妹及其子女的健康状况和疾病情况，特别注意有无先天遗传性疾病。血液病中有许多病种与遗传因素有关，如霍奇金淋巴瘤和其家族倾向性、免疫缺陷有关；溶血性贫血可分为先天缺陷性和后天获得性二类；某些遗传性疾病易于发生急性白血病和淋巴瘤；另外，遗传性毛细血管扩张症、遗传性血小板减少症、血友病甲乙等疾病常有家族病史。
2.既往史
询问血液病患者以往的健康与曾患病的情况，主要应包括：①有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、吞咽困难、恶心、食欲异常（异嗜症）。②皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝脾肿大、骨骼疼痛等病史。③营养、消化、吸收情况。④有无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。血液病的过程有些表现较为明显，有些则较为隐蔽和轻微。如贫血患者，贫血本身症状的有无、轻重，并不决定贫血的程度。白血病患者有时最早的主诉可能是牙痛和拔牙后出血不止或感冒、月经过多，但有进行性疲乏、苍白、低热或（及）轻微出血。恶性组织细胞病有少数患者起病缓慢，病程漫长，主要症状可仅见贫血、脾肿大，或间歇性发热，其症状轻微，能自行缓解，直到1～10年后才出现典型临床表现，易发生误诊。过敏性紫癜患者，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史、倦怠乏力、食欲不振等前驱症状。总之，血液病的病种很多，但临床表现有许多相似之处，并易与其他常见病相混淆，而且部分疾病起病缓慢，隐匿发展。因此，对既往史的详细回顾，将有助于血液病的诊断和辨证施治。
（三）问现在症状
1.问寒热
感染发热作为血液病主要临床表现之一，大致有两种情况：一种系合并感染，一种系某些血液病本身固有症状。中医学认为血液发热与恶寒并见，多为感受外邪。若恶寒重，发热轻，为外感风寒；若发热重，微恶风寒或不恶寒，为外感风热。感染所致的中性粒细胞增多症常与这些症状同时出现。若高热持续不退，常为热毒炽盛、燔灼机体，常见于多种急性血液性疾病。若患者出现低热，或五心烦热，多为气虚发热或阴虚内热，见于血液病气血两虚或肝肾阴虚证患者。若畏寒肢冷，少气倦卧，舌质淡白，脉搏无力，为脾肾阳虚，阴寒内盛之征。常见于慢性或病情深重的血液病。
2.问汗
中医学认为“津血同源”，而汗为津液所化，故血液病自然可表现出汗的异常。无汗多见于血液病的初期，或兼有寒邪束表之证；亦可见于血液病的后期，津亏血枯，作汗无源。大汗若兼面赤、口渴、脉洪大，多见于血液病急性期，系火热亢炽、迫津外泄之征，如传染性单核细胞增多症、急性白血病、急性再生障碍性贫血等均可出现高热大汗的临床表现；若见大汗淋漓、脉微欲绝，则为阳气将绝、阴阳离决之危候，如DIC出现休克。盗汗多见于血液病的后期，为阴虚内热、蒸腾津液、盗泄而出，常伴有头晕失眠、五心烦热、舌红少苔、脉细数等证候。汗证中，血液病最多表现为自汗，乃阳气虚弱、不能固密、津液外泄而汗出。活动则甚，伴有头晕乏力，气短声微，舌淡苔白，脉细弱无力。为血液病慢性过程中或后期的常见证候。
3.问头身
（1）问头部：头晕、头胀而痛，兼见烦躁易怒，舌红脉弦数，多属肝火上炎或肝肾阴虚、肝阳上亢之证，常见于中性粒细胞增多症、类白血病反应、血友病、急性白血病、真性红细胞增多等症的过程中。头痛而空、头晕目眩、舌淡脉弱，属气血两虚或精髓不足，大多血液病中晚期均可见到此证，是病久病深的表现。
（2）问周身：问周身尤其是周身疼痛应引起重视，因为骨骼关节疼痛是血液病临床的常见症状。①身疼重：血液病急性初起者，身痛重多由邪毒内蕴、阻滞经络、经气不舒、气血不和所致。疾病中晚期多由营气不足、肌肤经脉失养，或气滞血瘀、脉络不通所致。其身痛重以困重明显者，多由脾气虚弱、中焦运化不足、水湿停聚、经络不畅所致。②腰痛：腰为肾之府，腰痛主肾病。或为肾精血亏虚，或为瘀血寒湿闭阻、气血不畅。血液病影响到肾脏时，多表现有腰痛症状。如严重的贫血、过敏性紫癜、急性淋巴细胞白血病、恶性组织细胞病等都有腰痛并发症出现。③四肢痛：许多血液病均可出现四肢关节肌肉等部位的疾病，如急性淋巴细胞白血病、急性溶血性贫血、血红蛋白病、急性粒细胞缺乏症、高歇病、过敏性紫癜、血友病等，其疼痛随病情变化而不同。肢体关节灼热疼痛者，多为邪毒流窜经脉，着于四肢关节，使经脉不通而致；肢体酸痛者，为气血虚弱，肢体失荣；冷痛难忍者为阴寒内盛，肾精亏虚，骨失温养而致；痛如针刺，痛处固定，拒按，多为瘀血阻络所致。
（3）问胸胁脘腹：在血液病中常见到心悸、胸闷、胁痛、脘痞的证候，如恶性贫血、血红蛋白病、传染性单核细胞增多症、系统性网状内皮系统增多症等。诸症状表现程度不同、轻重不一。中医学认为其与气血不足、气滞血瘀等因素关系密切。
4.问耳目
（1）问耳：肾开窍于耳，耳又为宗筋之所系。耳鸣声大，起病急暴，主肝胆三焦火热，属实证；耳鸣声小，主脾虚清阳不升或肾精亏虚、髓海不充，属虚证。耳聋亦有虚实之分，实证耳聋，多为邪火蒙蔽清窍；虚证者，主心气虚衰，肾惫精血脱竭。
（2）问目：目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目。目眩若兼头晕头胀，面赤耳鸣，多主肝肾阴虚、肝阳上亢；目眩眼花，两目干涩，视物不清，主肝血不足、气虚清阳不升、肾精亏耗。目睛上吊，主动风。
血液病患者常见耳目的临床表现，如贫血时常见眼花、耳鸣。其中，耳鸣又为显著贫血的一个特征性症状。急性白血病耳内出血可致耳鸣；眼底出血、视乳头水肿可见视力障碍、瞳孔改变、眩晕等。多发性骨髓瘤高黏滞度综合征视网膜渗血和出血，可致眼花、视力障碍。原发性血小板减少性紫癜亦可有少数患者出现视网膜出血。遗传性毛细血管扩张症可见眼底出血。尼曼-匹克病可见失明、耳聋。高歇病可见于眼球上吊固定、斜视等。
5.问饮食与口味
问饮食的多少知脾胃之功能，问口味之好恶可察脏腑之虚实。
（1）口渴与饮水：口渴是机体内津液损伤所表现出来的自觉症状，其津液损伤多由于热邪过盛、燔灼阴津而使之亏乏，或阳气亏乏、无力蒸腾、津液凝聚不能上承所致。前者多见于急性期血液病或兼有急性感染者；后者多见于中晚期，病久体虚者。若虽有口渴而又不欲饮者，为阴虚津液不足，不能上承而又无实热耗津，或湿热内蕴，津液气化障碍不能上承，或痰饮、瘀血内停，津不上承所致。
（2）食欲与食量：血液病过程中大都伴有食欲不振与食量减少的表现。如贫血、维生素B缺乏症、慢性白血病等，均可表现出头晕乏力、倦怠食少等中焦脾胃气虚的证候。各种溶血性贫血、血红蛋白病等，可出现不同程度的肝胆湿热症状，以黄疸、呕恶、纳差等表现。传染性单核细胞增多症、过敏性紫癜、急性淋巴细胞白血病在发热过程中均可损伤胃津而使食欲不振，食量减少。另外，血友病、恶性组织细胞病等在病变过程中，由于出血和瘀血，造成血脉不和、胃络损伤，以致出血和包块症状出现，不但影响食欲和食量，而且致呕血吐衄。在疾病过程中，食欲渐增，示胃气渐复，病情趋向好转，预后多为良好；反之，食欲减退，食量衰减，表示胃气渐衰，病情趋于恶化，预后不良。
（3）口味：患者口中的异常感觉，是疾病过程中脏腑病变的外在反映，因此，也是诊察疾病的重要指征。患者口淡乏味，伴有食少纳呆、倦怠乏力，多属脾胃气虚，见于多种慢性血液病的过程中。口苦为火热毒邪内炽或肝胆郁热之急性血液病过程中的表现。口中黏腻，渴不欲饮，胸闷呕恶，多属湿困脾胃。口酸且有酸腐气味，伴腹胀不欲食，多属伤食。口咸肢冷、腰冷痛、小便清长，属肾阳虚衰之征。
6.问二便
《景岳全书·传忠录》云：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”故询问二便的情况，不仅可以了解消化功能和水液代谢是否正常，而且是辨证的重要依据。
（1）问大便：血液性疾病患者大便秘结、排出困难、便次减少，若兼见发热、腹胀、舌红苔黄者，属实热证，是热盛伤津、大肠燥化太过所致，多见于急性发热性血液病，如急性淋巴细胞白血病、过敏性紫癜、传染性单核细胞增多症等。若伴潮热盗汗，或倦怠乏力者，属虚证，是气血亏虚、津液不足、肠道失于濡养、气机不畅所致，多见于各种贫血、恶性肿瘤等疾病后期。血液病患者大便稀溏，状如鸭粪，或先干后稀，日行数次，为脾虚失运。若水粪挟杂，下利清谷，多属脾肾阳虚，寒湿内盛。大便量少，虽有便意，但排便不爽，多由肾气虚衰、脾失健运、湿浊阻滞所致。若大便带血，或呈柏油样便，为肠道经脉受损，血不循经而溢入肠道，过敏性紫癜、恶性肿瘤等常见此证。
（2）问小便：中医学认为“津血同源”，而小便为津液代谢的排泄物。询问患者小便的异常，主要可以了解津血的盈亏和肺、脾、肾等脏腑气化功能是否正常。小便的异常包括尿量次数及排尿感觉异常等。感受外邪、肺脾肾三脏功能失调，水液不能下输膀胱而泛溢肌肤，可引起小便量少，并多伴有浮肿，常见于急性溶血性贫血、过敏性紫癜等。湿热下注，蕴结膀胱，气化不利，致小便频数、涩痛、排尿不畅，伴有急迫、疼痛、灼热者，多见于过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、中性粒细胞增多症、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。若脾肾阳气亏虚，膀胱开合失司，则或为开多合少，或为开少合多。开多合少，则小便频数无度；合多开少，则尿少、尿闭，水液潴留，泛溢肌肤而为浮肿，如营养性大细胞贫血、原卟啉病等均可出现这一病理变化。
7.问睡眠
心主血脉，藏神，血液病的病理改变，常可影响神志活动，而出现失眠或嗜睡。失眠多由于阳不入阴、神不守舍所致，从而出现夜间难以入睡，或睡而易醒，甚至彻夜不眠的表现，主气血亏虚，或阴虚火旺，或病邪内扰。可见于贫血、真性红细胞增多症、再障、骨髓纤维化等。嗜睡多是神气不足的表现，经常不自主地入睡，睡意很浓，多见湿邪困阻，清阳不升；或中气不足，不能上荣；或血虚失养，精神乏源等病理改变。为恶性组织细胞病、再障、大失血性贫血等疾病的常见临床表现。