一、西医诊疗
（一）病因
由于血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征患者都具有相同的病理特点，提示可能存在着共同的发病机制。多数血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征患者的病因和发病机制尚未阐明，又称为特发性血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征；部分患者（25%～50%）则可能继发于某些相关因素。血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征可继发于以下因素。
1.家族遗传性血栓性血小板减少性紫癜
有报道，具有人类白细胞抗原B40和相关抗原B60、B41和B47者易发生产毒大肠埃希菌相关性血栓性微血管病，而且确定有2种家族性相关性血栓性微血管病：第一种，相关性血栓性微血管病可同时发生于居住于产毒大肠埃希菌感染地带，患者在出现产毒大肠埃希菌胃肠炎后发生相关性血栓性微血管病。第二种，受产毒大肠埃希菌感染的患者发生相关性血栓性微血管病的年龄相似，但时间不同。第二种情况又分为2种类型：一种为常染色体隐性遗传，通常相关性血栓性微血管病发生于幼年；另一种为常染色体显性遗传，发病年龄不定。
2.药物诱导的血栓性血小板减少性紫癜
环孢素、奎宁、丝裂霉素C和其他抗肿瘤药物等可以引起相关性血栓性微血管病，而且常常表现为溶血尿毒综合征。奎宁可以诱导抗体介导的内皮细胞损伤、血小板激活和中性粒细胞黏附。而噻氯匹定引起的血栓性血小板减少性紫癜发生率为1/4000～1/2000，其中10%～20%发生于用药后2周内，20%发生于第2～3周，30%～40%发生于第3～4周，80%发生于用药后12周内。患者年龄通常在60岁以上，在预防脑卒中用药的妇女中尤易发生。死亡率与早期诊断及血浆置换有关，未行血浆置换者死亡率为50%～60%，而接受适当血浆置换者的死亡率仅为15%～20%。
3.骨髓移植相关血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜已成为骨髓移植的并发症之一，推测其机制为预处理、移植物抗宿主病（慢性移植物抗宿主病）、含环孢素的方案预防慢性移植物抗宿主病、无关的骨髓供者引起细胞介导的免疫损伤及巨细胞病毒和疱疹病毒-6所致血管感染等造成的弥散性血管内皮细胞损伤。异基因移植患者移植后2个月内正接受环孢素治疗而出现血栓性血小板减少性紫癜，且有神经功能异常时预后较差，死亡率为80%～90%。
4.人类免疫缺陷病毒相关性血栓性血小板减少性紫癜
自20世纪80年代以来，人类免疫缺陷病毒-1感染患者中血栓性血小板减少性紫癜的发病率明显增高，为正常人群的15～40倍。在有些人类免疫缺陷病毒-1感染流行人群中，约有25%患有血栓性血小板减少性紫癜。推测人类免疫缺陷病毒相关的血栓性血小板减少性紫癜与内皮细胞的人类免疫缺陷病毒感染或机会性病原体感染、细胞因子调控异常、自身免疫等有关。人类免疫缺陷病毒感染相关的血栓性血小板减少性紫癜比特发性血栓性血小板减少性紫癜的预后差。
（二）临床表现
常发病较急，10%～40%的患者在出现血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征的典型表现之前有上呼吸道感染或流感样症状，少数患者则可能出现乏力、发热或其他非特异性症状，抗生素或对症治疗无效。本病可以发生于任何年龄阶段。
（1）血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征的典型五联征：包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、中枢神经系统症状、发热和肾脏病变。然而仅约40%的患者具有全部五联征，约75%的患者只同时具有微血管病性溶血性贫血、神经症状和血小板减少性紫癜三联征。有些学者认为，在临床上没有其他明确原因的情况下，患者出现微血管病性溶血性贫血和血小板减少即可诊断本病，并积极进行血浆置换治疗。
（2）微血管病性溶血：所有血栓性血小板减少性紫癜患者的必有表现，是由于红细胞穿越微血管内微血栓或纤维蛋白网及红细胞膜氧化损伤时形成碎片所致。由此造成外周血涂片中破碎红细胞或盔形细胞的出现及血浆乳酸脱氢酶升高，多数患者还出现有核红细胞，且与网织红细胞计数不成正比，其中约42%的患者出现黄疸。96%～100%的患者有血小板减少，其中约25%血小板计数＜2×109/L，约90%患者有出血并发症。出血程度可与血小板水平不一致，可为皮肤淤点和淤斑，也可发生鼻出血、消化道出血、血尿、月经过多和视网膜出血等。
（3）神经系统症状：常为突出表现，程度不一，也可间歇发作，头痛和神志模糊是常见表现。随之可出现视觉异常、抽搐、失语、癫痫、共济失调甚至昏迷等。头颅CT或MRI检查通常正常，但也可能有缺血性改变等征象。
（4）肾脏病变：约占60%，通常程度较轻，常表现为血尿、蛋白尿或轻度氮质血症。严重者出现血肌酐升高或尿毒症，即典型的血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征。
（5）发热：过去诊断血栓性血小板减少性紫癜时，约98%患者有发热，随着对本病的认识和早期诊断率的提高及早期血浆置换治疗的应用，发热对诊断的意义已有减弱。
（6）腹部症状：本病不少患者表现有腹部症状，如腹痛、恶心、呕吐和腹泻，有时腹泻为血便，可能是微血管病变引起肠道缺血所致。还有学者认为，腹痛是血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征十分常见的症状，其意义等同于五联征或三联征中的神经系统症状和血小板减少性紫癜。血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征还可引起肝脾大、呼吸窘迫、心脏传导阻滞等。
（三）辅助检查
（1）血小板数明显减少，多数在（10～50）×109/L。约50%患者白细胞增多，有些可超过20×109/L，有核左移现象。红细胞和血红蛋白均有不同程度下降，外周血中可出现有核红细胞，网织红细胞常升高，但极少有Coombs试验阳性者。血涂片发现大量破碎或盔形等畸形红细胞是本病的突出表现。
（2）出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性。
（3）凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平正常。除血小板减少外，缺乏弥散性血管内凝血的实验室检查异常。
（4）乳酸脱氢酶水平通常升高，有时升高甚为明显。在急性血栓性血小板减少性紫癜患者中，乳酸脱氢酶升高的主要原因是各种组织损伤，造成乳酸脱氢酶的释放增加。
（5）部分患者血清胆红素增高，主要是间接胆红素增加。血中游离血红蛋白可以增多，结合珠蛋白减少。
（6）骨髓检查显示红系增生，巨核细胞数量正常或增多，但有产生血小板障碍。
（7）约90%患者尿蛋白阳性，伴有肉眼或镜下血尿。多数患者血尿素氮增高。
（8）血浆或血小板表面血管性血友病因子水平可以升高，而溶血尿毒综合征时其活性常正常，其他血栓性微血管病时大多也正常，故有鉴别意义。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断
目前，血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征的诊断尚无统一标准。多数学者认为，根据三联征（微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经症状）即可诊断血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征；也有学者认为，必须具备五联征（三联征加上发热和肾脏病变）才能诊断。血涂片发现破碎红细胞或畸形红细胞，血清乳酸脱氢酶升高及病理检查发现微血管内透明样血小板血栓形成等为重要的实验室诊断指标。
本病根据病程又分为急性和慢性2种类型，根据病因则可分为特发性和继发性（如妊娠、感染、系统性红斑狼疮、肿瘤、药物等诱发）血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征。多数患者属于急性、特发性血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征。
2.鉴别诊断
本病主要应与以下疾病相鉴别。
（1）弥散性血管内凝血引起的血小板减少：弥散性血管内凝血常发生于感染、产科意外及创伤等基础疾病患者，除血小板进行性下降外，有凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少等凝血异常和纤维蛋白样产物、D-二聚体增多等纤维蛋白溶解异常，乳酸脱氢酶和间接胆红素多不升高或仅轻度升高。
（2）败血症：包括细菌、真菌、病毒或立克次体败血症，常起病急，伴有寒战、发热、多脏器功能损害。但一般没有微血管病性溶血性贫血、血小板减少，神经病变也相对少见，且血培养等可发现病原学证据。
（3）Evans综合征：Evans综合征虽有血小板减少和溶血，但发热少见，亦无神经系统症状和肾损害，Coombs试验阳性，外周血也没有因微血管病引起的破碎红细胞和畸形红细胞等改变。
（4）抗磷脂综合征：患者血栓常发生于较大动脉或静脉，有习惯性流产或胎死宫内妊娠并发症，活化的部分凝血活酶时间延长及抗磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性等。此外，患者常合并自身免疫性疾病。
（五）西医治疗
近年来，血浆置换已成为血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征的首选治疗方法，预后已大有改善。尽管有报道显示，具有溶血尿毒综合征特征的患者对血浆置换的治疗反应要逊于血栓性血小板减少性紫癜患者，但多数报道认为两者的疗效并无显著性差异。
1.血浆置换和输注血浆制品
血浆置换能清除血管性血友病因子多聚体及抗血管性血友病裂解蛋白酶抗体，方法为每日1次，每次置换1～1.5倍患者的血浆容量（40～60 mL/kg体重），直到患者神经症状消失、血清乳酸脱氢酶降至正常、血小板数达（100～150）×109/L 以上持续2～3日，然后逐渐减少血浆置换的次数。缩短置换疗程有短期内复发的危险。血浆置换后3周内约90%患者获临床和实验室缓解，其中多数在10日内缓解。即使进行正规治疗，仍有约30%患者复发，且50%发生在初次治疗后6周内。新鲜冻干血浆仍是最常用的置换制品，含有活性金属蛋白酶。在治疗后1个月完全缓解率达到78%，而单纯给予血浆输注时的缓解率仅为31%。有报道，在置换的前半程以5%白蛋白替代新鲜冻干血浆可以取得与单用新鲜冻干血浆置换相同或更好的疗效。还有报道，用新鲜冻干血浆的冷沉淀上清物替代新鲜冻干血浆的疗效更好，1个月时的缓解率可以达到95%。
2.辅助治疗
（1）糖皮质激素：有报道，每日使用泼尼松200mg可以使30%轻度无神经系统症状的特发性血栓性微血管病患者缓解。但是，激素本身对血栓性血小板减少性紫癜疗效不佳，也不能提高血浆置换的效果。
（2）脾切除：在引入血浆置换之前，脾切除曾作为血栓性血小板减少性紫癜的首选治疗，当联合其他药物治疗时可使50%患者缓解。现在，脾切除仅用于难治病例，不同报道的缓解率差别较大。有报道认为，对于初始血浆置换反应较差者，脾切除能增强对血浆置换的反应。
（3）其他：抗血小板药物（如阿司匹林100mg，每晚睡前服；双嘧达莫50mg，每日3次，口服），与血栓性血小板减少性紫癜的自然缓解率无显著区别。亦没有确凿证据表明抗血小板药可以增加血浆置换的效果，还可能会在严重血小板减少情况下增加出血危险性。因此，抗血小板药物不能作为一线用药。有学者建议，对经血浆置换后血小板快速升高的患者可用阿司匹林预防血栓。
不同报道的静脉输注丙种球蛋白的疗效也不尽相同，有效者也常常同时给予了血浆置换或其他药物，而且在血浆置换失败时静脉输注丙种球蛋白也无效。个别报道，长春新碱及其他免疫抑制药（如硫唑嘌呤、环磷酰胺和环孢素）有效。
3.输血支持治疗
血栓性血小板减少性紫癜患者由于出血和溶血而常出现贫血，可以输注压积红细胞。除非有危及生命的出血，输注血小板是血栓性血小板减少性紫癜的禁忌证，因为输注血小板会引起重要脏器的微血栓形成，加重病情。