生理学测听技术
（一）听性脑干反应
听性脑干反应（ABR），是给予一个瞬态特性较好的短声刺激后，在10～20ms观察窗内观察到从头皮记录到的诱发电位。然而，ABR的系列诱发电位，虽然已被证明来源于听神经至脑干的听觉通路，但ABR阈值所反映的是神经结构及神经通路的电活动能力，不能完全代表个体对声音的内在感觉能力，因此ABR阈值不完全等同于听力。一般而言，在神经系统功能正常的情况下，ABR的反应阈与成人和婴幼儿的行为听阈有较好的相关关系，出生后25周的新生儿即可引出稳定的ABR信号，且不受睡眠、镇静和注意力等的影响，因此非常适合于评估那些传统的行为测试手段所难于评估的婴幼儿的听敏度。此外，作为外伤性听力障碍或心因性听力障碍的鉴定诊断，ABR也是必不可少的。
ABR的不足之处在于，ABR的波形需要主观判断才能够得出反应阈值，如果没有丰富的临床经验和长期的训练，很难得出准确的结果。
1.短声诱发的ABR 这是用于评估婴幼儿听敏度、应用最广泛的一种电生理检测手段。采用中等强度的短声刺激，可以激活耳蜗的大部分神经元，使中高频率范围的神经元放电，从而产生重复性较好的电位（波形）。ABR由波Ⅰ～Ⅶ组成，正常儿童和成人，在2 000～4 000Hz范围内，刺激声强度用不超过30dB SPL的短声即可引出ABR，因此，采用潜伏期、振幅、波形等指标，可以了解听神经和低位脑干通路的成熟性和完整性。
用短声诱发ABR进行听阈评估的不足之处在于其缺乏频率特异性，2 000～4 000 Hz附近能够引出最为理想的ABR。尽管ABR能够在一定程度上对听力正常或轻度听力障碍的患儿提示行为听阈的情况，但当听力图呈下降型或不规则形状时，ABR可能在多个频率上高估或低估听力障碍的程度。图12－1显示的是1例15岁患儿的听力图和ABR波形图，患儿低中频纯音听力尚好，高频听力下降，故ABR未引出。因此，ABR不能全面反映耳蜗功能。
图12－1 纯音听力测定结果
高频听力下降，但低中频听力尚好，ABR未引出
2.短纯音诱发的ABR 短纯音具有足够的时程和频率特异性。采用合适的刺激和参数设置诱发的ABR，其反应阈与同频率纯音听阈相差10dB以内。当评估斜坡型或不规则形状听力图的时候，用短纯音诱发的ABR，比短声诱发的ABR，能够更好地反映外周听敏度的情况。短纯音诱发的ABR的不足之处在于，进行多个频率测试时需要耗费较长的时间，有的婴幼儿因镇静睡眠不够而无法完成测试。且低频短纯音诱发的ABR波形分化不好，判断其阈值会有一定困难。
尽管临床工作者习惯于将ABR作为婴幼儿听力诊断的金标准，在特定意义上说是可行的，但同时也应该认识到ABR的不足之处：短声刺激所诱发的ABR电位只能反映高频2 000～4 000Hz听力的情况，缺乏频率特异性，对于低频上升型、高频陡降型或不规则型的听力障碍，不能反映出整体的听力水平；短纯音诱发的ABR虽然具有较好的频率特异性，但波形不如短声诱发的ABR好辨认，而且测试较为耗时。
与短纯音诱发ABR一样，也可用频率特异性较好的各频率滤过短声，或短音来诱发ABR，以弥补短声诱发ABR之不足。
3.骨导ABR 主要用于感音神经性听力障碍和传导性障碍的鉴别诊断，以及在外耳、中耳存在病变，如外耳道闭锁的情况下，评估耳蜗以及蜗后听神经的状况。与纯音测听时所采用的骨导检测不同，在检测ABR阈值时通常无需掩蔽，成人骨导的耳间衰减，大概为5～10dB，1岁婴儿为15～25dB，新生儿可达25～35dB，因此对于1岁以下婴儿，检测ABR阈值时一般无需掩蔽。气导和骨导ABR的阈值差是否存在，气导ABR波Ⅰ潜伏期是否延长，是判断听力障碍性质的关键。当气导和骨导ABR的阈值差≥15dB nHL，且气导ABR波Ⅰ潜伏期明显延长时，可以初步判断为传导性听力障碍。
（二）40Hz听觉相关电位（40Hz AERP）
40Hz AERP的优点在于，它除了可用高频短音（或过滤短声）外，也可用低、中频的短音诱发出40Hz AERP，故可以较好地补充ABR对低、中频段听力反映不足的短处。然而，在睡眠和应用镇静药物的情况下，40Hz AERP的幅度降低，反应阈提高。
（三）耳声发射
耳声发射（otoacoustic emission，OAE），是由耳蜗产生的一种低能量的声信号，经耳蜗、中耳传至外耳道。耳声发射仅在外耳和中耳功能正常的情况下才能检出，与ABR检测有所不同的是，耳声发射不能反映听力障碍的程度，而只是提示外周听觉系统的OHC是否完好。耳声发射能够检出，则能够证实外周听觉系统功能正常，相反，如果耳声发射幅度降低或未引出则表明需要进一步进行听力学评估。在外、中、内耳功能正常的新生儿和婴幼儿，耳声发射能够迅速而客观地检出，因此在儿童听力评估中能够发挥广泛的作用。近年来，随着听神经病基础与临床研究的不断深入，耳声发射在蜗后病变的鉴别诊断价值越来越突出。
（四）耳蜗电图（ECochG）
通常用短声诱发CAP。在临床测听中，由鼓膜记录到的CAP实际上是SP－AP复合波。临床常用－SP/AP之比值是否＞0.4，来了解耳蜗的病变。梅尼埃病患者中40%～ 70%的人－SP/AP＞0.4。另外，可用CAP幅度与声强之输入/输出（I/O）函数曲线的非线性特点改变来判断耳蜗受损后的重振现象。CAP是单侧特性，且有真正的阈值。用滤过短声或blackman诱发CAP，还可以了解耳蜗各频率段的功能（详见第4章）。耳蜗电图测试的不足在于，安放鼓膜电极有一定的难度，须经过专门培训后方能进行。
（五）声导抗
声导抗测试是听力学评估的重要组成部分，包括鼓室导抗图、外耳道容积和声反射阈的测试，均能提供听觉系统不同方面的特征性信息，尽管通常用于中耳功能的评估，但与其他听力学检测项目相结合，其诊断作用更明确。一般而言，声导抗测试能够初步确定听力障碍是传导性、感音神经性以及传导性聋的性质。
1.鼓室导抗图 用于检测外耳道气压改变时中耳顺应性的变化，由于中耳病变能够影响鼓室导抗图的形状，根据鼓室导抗图可以初步区分听力障碍的病变性质，是婴幼儿听力学评估不可缺少的工具。传统的鼓室导抗图采用低频探测音（226Hz）进行检测，常见的有A、B、C三种类型，采用标准化的声导抗检测设备，可以对鼓室导抗图的几个指标进行量化，包括鼓室导抗图宽度（斜率）、峰压、静态声顺值，鼓室导抗图宽度是评估中耳功能是否异常的最好指标，与静态声顺值和声反射结合，可以提高检测听力的敏感性。
采用低频探测音得到的鼓室导抗图，不仅可以了解鼓膜穿孔、萎缩或增厚等情况，还可以了解鼓室积液或压力异常等情况以及咽鼓管功能是否正常。但低频的鼓室导抗图对听骨链的病变如听骨链固定、中断和先天性畸形等，以及对新生儿中耳功能正常和积液的鉴别作用不太确切。近来有国内学者报道，1 000Hz探测音鼓室声导抗测试是诊断25周以下婴儿中耳功能的较准确的检查方法，226Hz、678Hz探测音鼓室导抗测试则不能提供这些婴儿中耳功能较准确的信息。我们最近对耳声发射异常，颞骨CT确诊为中耳积液的10例婴幼儿（年龄2～6个月，平均3.5个月）共18耳进行分析表明，高频探测音（1 000Hz）的检出率为83.3%（16/18）高于低频探测音（226Hz）的检出率33.3%（6/18）。因此，我们认为，1 000Hz探测音鼓室导抗图测试可以更好地评估6月龄以下婴幼儿的中耳功能。
2.外耳道等效容积 用于评估探头前方的空间容积，尤其是对于平坦的鼓室导抗图，外耳道等效容积可以提供是否存在探头和外耳道的堵塞、鼓膜是否穿孔以及压力平衡管是否正常。探头和外耳道堵塞时，外耳道等效容积相当小，而鼓膜穿孔和压力管异常时外耳道等效容积异常大。在4个月龄的婴儿，外耳道平均等效容积为0.3ml左右，3～5岁为0.7ml左右，成人为1.1ml左右。虽然外耳道等效容积可以用来评估外耳道和鼓膜的情况，但也还存在鼓膜穿孔、压力平衡管异常和中耳病变患者的外耳道等效容积正常的现象。
3.声反射阈值的测试 足够强度的声音刺激能够诱发中耳镫骨肌的收缩，肌肉的反射性收缩可能引起中耳劲度的增加，从而在声顺值的变化中反映出来。声反射阈值是引起镫骨收缩的最小声音强度，正常人的纯音声反射阈范围为阈上70～100dB HL，宽带噪声为65dB SPL。在传导性听力障碍的情况下，声反射通常是引不出的，气骨导差值在5～10dB的传导性听力障碍足以使声反射消失。因此如果声反射引不出，应怀疑中耳存在病变。如果不存在中耳的异常，声反射阈值有助于估计耳蜗性听力障碍的程度；轻度的听力障碍，声反射阈大致正常；中度的听力障碍，多数患者能够引出声反射，但是阈值升高。如果听力障碍超过60～70dB HL，声反射就难于引出。另外，耳蜗损伤伴有响度重振现象的患者，其声反射阈与纯音听阈之差多＜60dB，临床上通常以声反射阈与纯音听阈之差＜40dB作为阳性指标，这样可以降低假阳性率。