参考文献

第12章　听力障碍的综合评估

随着听觉生理学的发展，各种听力学测试手段不断涌现。但是，正如在第3章已介绍的那样，各种听觉诱发电位及OAE很难满足既能反映从周边到听觉中枢，又能反映耳蜗各频率段特性的要求。也就是说，各种听觉诱发电位的测试技术都不是十全十美的。实践证明，要明确诊断某种耳聋，可能需要采用两种或更多的手段进行综合评估，才能尽可能避免漏诊和误诊。

第一节　听力学测试技术比较

首先，由于各项听力学测试技术得以迅速发展，运用多种客观的生理学检测技术和主观的检测技术，对听力障碍进行综合评估已经成为可能。对成人而言，一般采用主观的纯音测听，即可初步了解患者的听力情况。但是，对于外伤性听力障碍的鉴定和不能配合检查的儿童而言，仅有主观测听技术是不够的，还需要结合客观的生理学检测技术的结果进行判断。然而，即便是客观的生理学测听技术，并不意味着其中一种技术就可以替代其他的技术，而是每一项技术均有其优缺点，只有取长补短，综合评估，才会获得正确的诊断结果。上述章节已介绍多种客观的听觉诱发电位的生理学特点及检测技术，本章重点在于介绍并集中比较各种听力学测试技术的优缺点，尤其是在婴幼儿听力评估中综合运用的体会。

一、生理学测听技术

（一）听性脑干反应

听性脑干反应（ABR），是给予一个瞬态特性较好的短声刺激后，在10～20ms观察窗内观察到从头皮记录到的诱发电位。然而，ABR的系列诱发电位，虽然已被证明来源于听神经至脑干的听觉通路，但ABR阈值所反映的是神经结构及神经通路的电活动能力，不能完全代表个体对声音的内在感觉能力，因此ABR阈值不完全等同于听力。一般而言，在神经系统功能正常的情况下，ABR的反应阈与成人和婴幼儿的行为听阈有较好的相关关系，出生后25周的新生儿即可引出稳定的ABR信号，且不受睡眠、镇静和注意力等的影响，因此非常适合于评估那些传统的行为测试手段所难于评估的婴幼儿的听敏度。此外，作为外伤性听力障碍或心因性听力障碍的鉴定诊断，ABR也是必不可少的。

ABR的不足之处在于，ABR的波形需要主观判断才能够得出反应阈值，如果没有丰富的临床经验和长期的训练，很难得出准确的结果。

1.短声诱发的ABR　这是用于评估婴幼儿听敏度、应用最广泛的一种电生理检测手段。采用中等强度的短声刺激，可以激活耳蜗的大部分神经元，使中高频率范围的神经元放电，从而产生重复性较好的电位（波形）。ABR由波Ⅰ～Ⅶ组成，正常儿童和成人，在2 000～4 000Hz范围内，刺激声强度用不超过30dB SPL的短声即可引出ABR，因此，采用潜伏期、振幅、波形等指标，可以了解听神经和低位脑干通路的成熟性和完整性。

用短声诱发ABR进行听阈评估的不足之处在于其缺乏频率特异性，2 000～4 000 Hz附近能够引出最为理想的ABR。尽管ABR能够在一定程度上对听力正常或轻度听力障碍的患儿提示行为听阈的情况，但当听力图呈下降型或不规则形状时，ABR可能在多个频率上高估或低估听力障碍的程度。图12－1显示的是1例15岁患儿的听力图和ABR波形图，患儿低中频纯音听力尚好，高频听力下降，故ABR未引出。因此，ABR不能全面反映耳蜗功能。

2.短纯音诱发的ABR　短纯音具有足够的时程和频率特异性。采用合适的刺激和参数设置诱发的ABR，其反应阈与同频率纯音听阈相差10dB以内。当评估斜坡型或不规则形状听力图的时候，用短纯音诱发的ABR，比短声诱发的ABR，能够更好地反映外周听敏度的情况。短纯音诱发的ABR的不足之处在于，进行多个频率测试时需要耗费较长的时间，有的婴幼儿因镇静睡眠不够而无法完成测试。且低频短纯音诱发的ABR波形分化不好，判断其阈值会有一定困难。

尽管临床工作者习惯于将ABR作为婴幼儿听力诊断的金标准，在特定意义上说是可行的，但同时也应该认识到ABR的不足之处：短声刺激所诱发的ABR电位只能反映高频2 000～4 000Hz听力的情况，缺乏频率特异性，对于低频上升型、高频陡降型或不规则型的听力障碍，不能反映出整体的听力水平；短纯音诱发的ABR虽然具有较好的频率特异性，但波形不如短声诱发的ABR好辨认，而且测试较为耗时。

与短纯音诱发ABR一样，也可用频率特异性较好的各频率滤过短声，或短音来诱发ABR，以弥补短声诱发ABR之不足。

3.骨导ABR　主要用于感音神经性听力障碍和传导性障碍的鉴别诊断，以及在外耳、中耳存在病变，如外耳道闭锁的情况下，评估耳蜗以及蜗后听神经的状况。与纯音测听时所采用的骨导检测不同，在检测ABR阈值时通常无需掩蔽，成人骨导的耳间衰减，大概为5～10dB，1岁婴儿为15～25dB，新生儿可达25～35dB，因此对于1岁以下婴儿，检测ABR阈值时一般无需掩蔽。气导和骨导ABR的阈值差是否存在，气导ABR波Ⅰ潜伏期是否延长，是判断听力障碍性质的关键。当气导和骨导ABR的阈值差≥15dB nHL，且气导ABR波Ⅰ潜伏期明显延长时，可以初步判断为传导性听力障碍。

（二）40Hz听觉相关电位（40Hz AERP）

40Hz AERP的优点在于，它除了可用高频短音（或过滤短声）外，也可用低、中频的短音诱发出40Hz AERP，故可以较好地补充ABR对低、中频段听力反映不足的短处。然而，在睡眠和应用镇静药物的情况下，40Hz AERP的幅度降低，反应阈提高。

（三）耳声发射

耳声发射（otoacoustic emission，OAE），是由耳蜗产生的一种低能量的声信号，经耳蜗、中耳传至外耳道。耳声发射仅在外耳和中耳功能正常的情况下才能检出，与ABR检测有所不同的是，耳声发射不能反映听力障碍的程度，而只是提示外周听觉系统的OHC是否完好。耳声发射能够检出，则能够证实外周听觉系统功能正常，相反，如果耳声发射幅度降低或未引出则表明需要进一步进行听力学评估。在外、中、内耳功能正常的新生儿和婴幼儿，耳声发射能够迅速而客观地检出，因此在儿童听力评估中能够发挥广泛的作用。近年来，随着听神经病基础与临床研究的不断深入，耳声发射在蜗后病变的鉴别诊断价值越来越突出。

（四）耳蜗电图（ECochG）

通常用短声诱发CAP。在临床测听中，由鼓膜记录到的CAP实际上是SP－AP复合波。临床常用－SP/AP之比值是否＞0.4，来了解耳蜗的病变。梅尼埃病患者中40%～ 70%的人－SP/AP＞0.4。另外，可用CAP幅度与声强之输入/输出（I/O）函数曲线的非线性特点改变来判断耳蜗受损后的重振现象。CAP是单侧特性，且有真正的阈值。用滤过短声或blackman诱发CAP，还可以了解耳蜗各频率段的功能（详见第4章）。耳蜗电图测试的不足在于，安放鼓膜电极有一定的难度，须经过专门培训后方能进行。

（五）声导抗

声导抗测试是听力学评估的重要组成部分，包括鼓室导抗图、外耳道容积和声反射阈的测试，均能提供听觉系统不同方面的特征性信息，尽管通常用于中耳功能的评估，但与其他听力学检测项目相结合，其诊断作用更明确。一般而言，声导抗测试能够初步确定听力障碍是传导性、感音神经性以及传导性聋的性质。

1.鼓室导抗图　用于检测外耳道气压改变时中耳顺应性的变化，由于中耳病变能够影响鼓室导抗图的形状，根据鼓室导抗图可以初步区分听力障碍的病变性质，是婴幼儿听力学评估不可缺少的工具。传统的鼓室导抗图采用低频探测音（226Hz）进行检测，常见的有A、B、C三种类型，采用标准化的声导抗检测设备，可以对鼓室导抗图的几个指标进行量化，包括鼓室导抗图宽度（斜率）、峰压、静态声顺值，鼓室导抗图宽度是评估中耳功能是否异常的最好指标，与静态声顺值和声反射结合，可以提高检测听力的敏感性。

采用低频探测音得到的鼓室导抗图，不仅可以了解鼓膜穿孔、萎缩或增厚等情况，还可以了解鼓室积液或压力异常等情况以及咽鼓管功能是否正常。但低频的鼓室导抗图对听骨链的病变如听骨链固定、中断和先天性畸形等，以及对新生儿中耳功能正常和积液的鉴别作用不太确切。近来有国内学者报道，1 000Hz探测音鼓室声导抗测试是诊断25周以下婴儿中耳功能的较准确的检查方法，226Hz、678Hz探测音鼓室导抗测试则不能提供这些婴儿中耳功能较准确的信息。我们最近对耳声发射异常，颞骨CT确诊为中耳积液的10例婴幼儿（年龄2～6个月，平均3.5个月）共18耳进行分析表明，高频探测音（1 000Hz）的检出率为83.3%（16/18）高于低频探测音（226Hz）的检出率33.3%（6/18）。因此，我们认为，1 000Hz探测音鼓室导抗图测试可以更好地评估6月龄以下婴幼儿的中耳功能。

2.外耳道等效容积　用于评估探头前方的空间容积，尤其是对于平坦的鼓室导抗图，外耳道等效容积可以提供是否存在探头和外耳道的堵塞、鼓膜是否穿孔以及压力平衡管是否正常。探头和外耳道堵塞时，外耳道等效容积相当小，而鼓膜穿孔和压力管异常时外耳道等效容积异常大。在4个月龄的婴儿，外耳道平均等效容积为0.3ml左右，3～5岁为0.7ml左右，成人为1.1ml左右。虽然外耳道等效容积可以用来评估外耳道和鼓膜的情况，但也还存在鼓膜穿孔、压力平衡管异常和中耳病变患者的外耳道等效容积正常的现象。

3.声反射阈值的测试　足够强度的声音刺激能够诱发中耳镫骨肌的收缩，肌肉的反射性收缩可能引起中耳劲度的增加，从而在声顺值的变化中反映出来。声反射阈值是引起镫骨收缩的最小声音强度，正常人的纯音声反射阈范围为阈上70～100dB HL，宽带噪声为65dB SPL。在传导性听力障碍的情况下，声反射通常是引不出的，气骨导差值在5～10dB的传导性听力障碍足以使声反射消失。因此如果声反射引不出，应怀疑中耳存在病变。如果不存在中耳的异常，声反射阈值有助于估计耳蜗性听力障碍的程度；轻度的听力障碍，声反射阈大致正常；中度的听力障碍，多数患者能够引出声反射，但是阈值升高。如果听力障碍超过60～70dB HL，声反射就难于引出。另外，耳蜗损伤伴有响度重振现象的患者，其声反射阈与纯音听阈之差多＜60dB，临床上通常以声反射阈与纯音听阈之差＜40dB作为阳性指标，这样可以降低假阳性率。

二、主观测听技术

相对于客观测听技术而言，通过主观测听技术所获得的听力结果更能真实反映患者的实际听力情况，即反映整个听觉通路（从外周至听觉中枢）的听觉功能。成人很容易通过纯音测听获得准确的听力结果，小儿则比较困难，并且小儿需要根据年龄和具体的情况选择不同的行为测听方法。

（一）纯音测听

一般而言，只要能够配合检查的成人，都可以得到可靠的听力结果，从而判断出听力障碍的程度、性质和大概部位。然而，对于不能配合检查的精神障碍患者、疑为伪聋或某些外伤性听力障碍的鉴定，则需要配合客观的听力测试技术结果，才能够得出正确的诊断。

（二）小儿行为测听

婴儿和学龄前儿童的听力学行为测试需要特殊的技术，根据婴幼儿、小儿发育水平的不同而有差异，如果儿童的发育正常，年龄可以作为一个大致的参考依据，如果存在先天性发育异常（如智力发育障碍）或结构异常，则需要根据其功能水平和实际能力调整测试技术，即便是发育正常的儿童，其成熟度也存在相当大的差异，因此听力学家对测试技术的选择和测试结果的分析，具有非常重大的意义。

1.灵敏度测试

（1）行为观察测听法（BOA）：对0～6个月龄的婴儿，听觉的行为评估在很大程度上依赖于给予听觉信号刺激后相应的行为改变，听觉信号包括言语、蜂鸣音、通过扬声器或耳机给予的特制噪声等，或另外还包括发声玩具发出的声音等。日常生活中，常以鼓声、揉纸声和铃声作为声源，观察婴幼儿的行为反应。婴幼儿的反应包括反应性的行为如眨眼、头转向声源、身体的振动等，其他的行为变化还包括吸吮或动作频率的改变，这些内容被称为行为测听（behavioral observation audiometry，BOA），能比较精确反应新生儿和婴幼儿的情况。这种方法尤其适合于广大农村、社区及妇幼保健单位，在没有任何听力检测设备的情况下对新生儿的听力筛查。

由于婴儿对特定刺激的反应存在不确定性，因此任何时候获得反应就更依赖于刺激的特性和新奇而非刺激的强度，而且，其反应的可变性也是相当高而且容易习惯。Martin等引入一个术语叫最小反应水平（minimum response level），用以描述各种条件刺激和非条件刺激时能够引起恒定行为反应的最低刺激水平，他认为之所以不用阈值而用最小反应水平，是因为它随着儿童的成熟而不断变化。

BOA行为测听虽然存在一定的不足，但是这种方法仍然是评估那些不能通过视觉强化测听而获得稳定反应的针对婴幼儿的惟一手段，也是父母能够提供关于婴幼儿对声音反应状况的一种重要信息。

（2）视觉强化测听（VRA）：5～6个月龄的婴儿已经具有对测试声音定位的能力，视觉强化测听是基于婴儿具有可将头向声源转动的特性，通过一个有吸引的视觉刺激如色彩鲜明的和动物性的玩偶，强化头位的转动。一旦婴幼儿获得了对刺激的特定反应，听觉刺激信号的强度就会降低，这就是婴儿的最小反应水平，听觉信号包括蜂鸣音、窄带噪声和言语，使用视觉强化可以延迟婴儿对听觉刺激的习惯。从而获得足够数量的反应而获得一个评估听力较为完整的听力图，测试通常是在声场中进行，很多婴幼儿也可采用耳机进行，从而获得测试耳具有特异性的信息，也可用于骨导最小反应水平的检测。

对于一个经验丰富的听力学家，视觉强化听力测试是一个有用的评估工具，6个月龄以上的婴儿可以显示很多与成人相似的低水平刺激反应，对于发育延迟的婴幼儿，只要心智达到8～10个月龄水平，就可以有效检出。有早产史的婴儿，到5～6个月龄也可以检出。

（3）游戏测听：2～3岁的幼儿，评估听功能应选择游戏测听，就是教会幼儿对声刺激作出一定的反应性动作，任务应与幼儿的发育水平一致，比如将一块积木放在桶里，将1枚钉子放在板上等。事前需要准备大量的木偶和简单游戏，避免儿童兴趣的消失，活动也可以按一定的难度阶梯编排，开始选用简单的，然后逐步增加任务的难度以保持儿童的注意力。但是木偶游戏和活动不要过于繁难，以免干扰听觉反应，通过改变木偶和任务，听力学家要能够获得多个频率上气导和骨导信号的阈值，以便能够确定外周听敏度的情况。

对于正常发育的儿童，4～5岁后即可采用常规的纯音测听法评估听力的情况。

三、言语识别的测试

（一）言语识别阈

言语识别阈（speech recognition threshold，SRT）原来也称言语接受阈，是受试者刚能听懂所发送言语信号50%时的给声强度。测试一般采用扬扬格词（两个音节的强度相等的双音节词）测试表。儿童到了能够完成游戏测听的阶段，就有可能进行言语识别阈的检测，测试言语应当简单明了，为封闭式，采用不同强度的言语声，让儿童根据指令完成指认身体的某部分或者物体、图片等动作，以示对言语的识别。年龄大一些的儿童如果语言能力较好，通常可以简单地重复测试人随机所讲的单词，但不论儿童的年龄多大，首先需要确证测试单词在他掌握的词汇范围内，尤其是怀疑有发育迟缓时。对儿童而言，言语识别阈是判断行为听力图可信赖的一种重要的交叉检测手段，由于儿童对言语的反应比纯音为佳，因此测试言语接受阈的过程中，可以大致估计平均听力图的情况，为后者的检测打下基础。如存在传导性听力障碍，骨导言语识别阈可以有效评估耳蜗的情况。

（二）阈上言语识别率

阈上言语识别率（speech recognition score，SRS），一般先确定受试耳500Hz、1 000Hz、2 000Hz和4 000Hz的纯音平均听阈，不能配合纯音测听的儿童则可以用行为测听听阈代替。以平均听阈上30～40dB的强度播放规定的言语词表（50个单词），受试者正确复诵单词的百分比即为阈上言语识别率。评估儿童的阈上言语识别率可以在儿童能够完成言语识别阈测试后进行，所用的词汇应充分考虑到儿童的言语水平，保证评估的是听力而不是言语熟练程度，3～6岁的儿童，测试可使用中国聋儿康复中心研制的图片或言语可懂项目。

（三）交叉检测原则

儿童听力评估的核心原则是不能依赖单一的测试手段。行为测听并不是总能获得准确的听力情况，尤其是对于年幼或发育迟缓的儿童。应采用主、客观交叉测试的方法，一些客观的检测手段对了解儿童的听力状况很有帮助，但听力障碍的最后诊断必须依照行为测听的结果进行确定。然而，这并不是说，即便客观检测手段提示存在听力障碍，也需要等到获得确定的行为听力图才能进行治疗。对一些存在发育延迟和器质性异常的儿童，行为听力检测很难获得进行治疗的有用信息，如助听器的验配。总之，听力障碍的诊断需要借助各自独立多方面测试的结果，交叉检测之间可能有互补的作用，如果依据单一的客观检测手段诊断听力障碍，结果很可能是不准确和不可信的。

交叉检测原则提示，临床医生需要了解各项测试的不同点与共同点，综合参照各项测试的结果，以保证评估结果的准确性和可靠性。

第二节　新生儿及婴幼儿听力筛查及诊断

新生儿听力筛查是一项系统化社会化优生工程，根据北京市卫生局《北京市0～6岁儿童听力筛查、诊断管理办法》和卫生部基层妇幼司《新生儿听力筛查技术管理规范》的规定，新生儿听力筛查的流程大体分为3个主要阶段：第1阶段，新生儿听力筛查阶段（包括初筛和复筛）；第2阶段，听力诊断阶段；第3阶段，干预康复阶段。

一、新生儿及婴幼儿听力筛查

（一）筛查流程

新生儿听力筛查包括听力初筛和复筛。

1.初筛

（1）住院期间的初筛，新生儿出生后在住院期间接受听力普遍筛查；初筛包含两个群体，其一是母婴同室的正常新生儿（图12－2），在生后2～7d进行听力筛查；其二是新生儿急重症病房住院（NICU）的病理性新生儿（图12－3），在病情稳定的出院前进行听力筛查。

（2）非住院期间的初筛，新生儿出生后在非住院期间接受听力普遍筛查，这部分新生儿是指家庭分娩、住院期间未进行筛查或其他医疗服务单位分娩后回家哺乳的新生儿，他们在新生儿期（生后1个月内）到门诊接受听力筛查。

2.复筛　初筛“未通过”，或初筛“可疑”者，在42d接受听力复筛；另外，即使初筛“通过”，但具有听力障碍高危因素的新生儿及婴幼儿，应告知家长让孩子接受定期的听力学监测，以便及时发现迟发性或进行性的听力障碍。

（二）通过标准

根据国内新生儿听力筛查的临床经验和国外的资料，提出运用TEOAE进行听力筛查的三项通过标准，供初筛和复筛操作者参考：①TEOAE耳声发射总反应能量≥5dB SPL；②两套缓冲存储器中的信号重复率≥50%；③0.8，1.6，2.4，3.2和4.0kHz 5个半倍频程分析频率中3个以上频率的信噪比≥3dB。

在听力筛查的过程中，值得注意的是，TEOAE技术仅作为一种听力筛查方法，而非听力学诊断手段。未通过TEOAE筛查的新生儿或婴幼儿，需要进一步接受诊断性听力检查和随访后才可下结论，而不是筛查后马上就判断为听力障碍。这一点对新生儿或婴幼儿的父母乃至家庭其他成员都十分重要。我们既要对未通过听力筛查的新生儿或婴幼儿予以高度重视，保证其及时接受听力学诊断性检查和随访；又不要过早地下结论，避免引起家长不必要的担忧或恐慌。在对新生儿或婴幼儿的父母解释时，需要听力筛查相关的医师或技术人员掌握多方面的听力学和医学知识，并运用一定的说话技巧，才能够做到两者兼顾。

由于耳声发射引出的前提是中耳和外耳必须完好。当中耳有疾患或外耳道堵塞时，OAE可受到影响。随着中耳病变的好转（如胎液的吸收）或外耳道通畅后，OAE又可引出。目前国际上还提倡用自动ABR（AABR）来做新生儿听力筛查，当然这要决定于是否有条件购买这种设备，AABR对于发现蜗后病变具有特殊的意义。

（三）听力障碍高危因素

对于具有以下听力障碍高危因素之一的新生儿及婴幼儿，应告知家长在孩子生后的1个月或42d左右接受听力复筛，在3周岁以前，还应接受每3个月1次的听力学监测，以便早期发现听力障碍。

1.新生儿（出生至28d）听力障碍高危因素

（1）在NICU48h及以上者。

（2）有感觉神经性和（或）传导性听力障碍相关综合征的症状或体征者。

（3）有儿童期永久性感觉神经性听力障碍的家族史者。

（4）颅面部畸形，包括外耳道和耳郭异常。

（5）孕母宫内感染，如巨细胞病毒、疱疹、风疹、弓形体和梅毒等。

2.婴幼儿（29d至2岁）听力障碍高危因素

（1）双亲或监护人对婴幼儿听力、言语发育觉得忧虑或疑问。

（2）儿童期永久性听力障碍家族史。

（3）合并有已知听力障碍［感觉神经性和（或）传导性］的综合征。

（4）与感觉神经性听力障碍相关的生后感染，包括细菌性脑膜炎。

（5）孕母宫内感染，如巨细胞病毒、疱疹、风疹、弓形虫病和梅毒等。

（6）新生儿期的危险指标，特别是具有换血治疗指征的高胆红素血症；与机械通气有关的新生儿持续性肺动脉高压，以及需膜肺给氧（extracorporeal membrane oxygena－tion，ECMO）。

（6）与进行性听力障碍相关的综合征，如神经纤维瘤病、骨质硬化病和Usher综合征。

（7）神经退行性障碍，如Hunter综合征，感觉运动神经病，Friedreich运动失调，Charcol－Marie－tooth综合征。

（8）头颅外伤。

（9）反复发作或持续性分泌性中耳炎3个月以上。

二、婴幼儿听力诊断

对于婴幼儿而言，常规进行耳鼻咽喉科检查后，施行以下的听力学诊断性检查，包括听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）、40Hz听觉相关电位（auditory event related potential，40Hz－AERP），多频稳态诱发电位（auditory steady－state response，ASSR）、畸变产物耳声发射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）、中耳声导抗测试和小儿行为测听，必要时行鼻咽侧位X线片、颞骨CT或MRI检查。

（一）听力诊断技术

1.听性脑干反应检查　多采用刺激声为交替极性的短声，刺激声起始强度80dB nHL，刺激重复率11.9次/s，分析时间10ms。带通滤波100～3 000Hz，叠加次数1 000次，电极：前额为记录电极，声刺激侧乳突为参考电极，眉间为接地电极，极间阻抗＜5kΩ。以ABR波Ⅴ反应阈≤30dB nHL作为2～4kHz范围听力正常的指标；以Ⅴ波反应阈＞30dB nHL作为听力障碍指标，分级如下：轻度31～50dB nHL，中度51～70dB nHL，重度71～90dB nHL，极重度：≥91dB nHL。同一人存在不同程度的听力障碍时，以听力障碍较轻1侧耳为准计算。

2.40Hz听觉相关电位（40Hz AERP）　所用仪器及电极安置同ABR。以500 Hz、1 000Hz短音（tone pip）作为刺激声，刺激声起始强度80dB nHL，刺激重复率40次/s，分析时间100ms，带通滤波10～100Hz，叠加次数500次。一般以刚能引出反应的刺激声强度作为40Hz AERP的反应阈，以阈值＞40dB nHL作为500Hz和1 000Hz的听力障碍指标。

3.畸变产物耳声发射（DPOAE）检查

（1）测试条件：同时使用两个刺激纯音F1、F2，且L1比L2一般大5～10dB（如L1＝65dB SPL，L2＝55dB SPL），F2/F1＝1.22；刺激声F2的频率点为696Hz、1 001Hz、1 501Hz、2 002Hz、3 003H、4 004Hz、5 005Hz和6 006Hz。

（2）DPOAE正常标准：每个分析频率点DP的值在正常范围，同时该分析频率点DP的值应＞该点噪声值3dB SPL。

4.中耳声导抗测试　采用探测音226Hz、678Hz和1 000Hz进行多频声导抗测试。通过标准：鼓室图为A型，鼓室压力在±100mmH2O范围，声顺幅度为0.3～1.6ml，外耳道容积为0.5～1.0ml。

5.行为测听　6个月以内的婴儿，进行行为观察测听（behavioral observation audiometry，BOA）；对于＞6个月，可以配合检查的幼儿，进行视觉强化测听（visual reinforcement audiometry，VRA）；2～3岁的幼儿，选择游戏测听（play audiometry，PA）；4～5岁的儿童，可以进行纯音测听，但在测试过程中还应根据小儿的智力、身体发育水平、听力情况选择适宜的测试方式。最后以稳定的听阈为准，听阈≤30dB HL作为听力正常。

（二）儿童听力正常判断标准

听性脑干反应、40Hz听觉相关电位、畸变产物耳声发射、声导抗和小儿行为测听均达到标准者，作为听力正常。听力障碍分级按照WHO标准，取0.5、1、2和4kHz 4个频率的行为听阈（听力级）的平均值，轻度：31～40dB HL；中度：41～60dB HL；重度：61～80dB HL；81dB HL以上为极重度。取最准确一次行为测听结果作为听阈；3岁以内患儿，平均听阈≤30dB HL视为听力正常；小儿行为测听配合不好，不能获得准确听力结果的患儿，以ABR和40Hz－AERP的平均反应阈值作为反应阈。

（三）听力学监测和跟踪随访

由于婴幼儿的听力可以出现改善或下降的情况，我们建议对3个月以内接受听力诊断的婴幼儿进行必要的听力监测和随访，目的是明确诊断，实施早期和有效的干预。

（1）对于初次听力诊断怀疑为听力障碍者（35～60dB），进行每3个月1次的听力学监测和跟踪随访，直至确诊或排除听力障碍。

（2）听力学监测包括主观和客观听力测试技术，气导和骨导听性脑干反应、畸变产物耳声发射、多频声导抗和小儿行为测听等方法。

（3）影像学检查方法：根据病情需要，进行鼻咽侧位摄片、颞骨CT、耳部MRI检查。

（4）根据2次或2次以上听力测试及其他检查的结果，对听力障碍的程度和性质做出明确诊断，以便进行早期干预与康复。

三、听力障碍的干预与康复

对于确诊为永久性听力障碍者，应该接受有效的干预和康复指导。

1.双侧感音神经性听力损失平均听阈＞40dB HL者　建议佩戴助听器，并接受听觉言语训练。如平均听阈＞90dB HL，助听效果欠佳者，建议行人工耳蜗置入手术。

2.传导性听力损失属于双侧外耳道闭锁者　建议佩戴骨导助听器，待6岁后选择手术治疗；属于中耳积液者，采用滴鼻、抗炎药物口服等保守治疗，或随访3个月，听力无明显改善者，根据病情选择鼓膜切开或鼓膜置管术。

3.混合性听力损失平均听阈＞40dB HL者　建议佩戴助听器，并积极进行中耳疾病的治疗。

4.双侧听力损失平均听阈在30～40dB HL者　建议家长进行声放大训练（包括说话声放大、收音机和电视的声音放大），如果听力损失的平均听阈连续6个月维持在40dB者，建议佩戴助听器并进行听觉言语训练。

5.听神经病患者　建议早期佩戴助听器，并进行视觉和听觉的统合康复训练。

四、听力障碍婴幼儿的听觉言语发育

一般来说，正常婴幼儿在出生后2个月左右，就会发出简单的/α/、/e/等声音，4～5个月，会发出/ααα/、/eee/等有节律的声音。通常这些只含有韵母成分的声音被叫做过渡喃语。研究与临床实践证明，过渡喃语是不受听觉反馈的一种发声反应。6～10个月时，婴儿会发出如/mαn mαn mαn/，/bαbαbα/，/dαdαdα/等，反复有节律，含有声母和韵母（即标准音节）的声音，我们叫做标准喃语。10～12个月，婴儿就会发出简单的有意语，如/mαn mαn/（表示“吃饭”），/bαbα/（“爸爸”），/mαmα/（“妈妈”），/bubu/（代表“汽车”），/wαng wαng/（代表“狗”）。标准喃语是言语产生的前提，有意语出现前的阶段，我们统称为言语前期。我们的研究发现，即使是重度听力障碍的新生儿及婴幼儿也有过渡喃语出现，出生后1～6个月左右的发音，与正常同龄婴幼儿的发音没有明显差异。但是标准喃语的出现时期较正常婴幼儿晚10～18个月，或没有标准喃语出现。听力障碍的婴幼儿，如果早期给予佩戴合适的助听器且效果好的话，标准喃语的出现时期就会提前。特别值得注意的是，婴幼儿过渡喃语的出现，与听力障碍的有无以及听力障碍的程度无明显相关。因此，以过渡喃语出现的有无来判定是否有听力障碍是不恰当的。

临床上，听力障碍婴幼儿被发现以前，往往已到过儿童保健科或其他科就诊，医师往往以“小孩咿咿呀呀会学说话了，听力没问题”为由，不推荐孩子做进一步的听力检查，从而导致小儿听力障碍诊断的延误。其实，这种现象同样存在于耳鼻咽喉科，特别是耳科以外的医师。以上提示，即使新生儿或婴幼儿有了喃语，也不能麻痹大意，要分清是否为标准喃语；怀疑婴幼儿有听力问题，须及时做进一步的听力检查，以排除听力障碍的可能。

第三节　感音神经性听力障碍的鉴别诊断

感音神经性听力障碍的类型较多，在此，主要讨论蜗性、蜗后病变（除听神经病以外）以及前庭导水管扩大综合征引起的感音神经性听力障碍的鉴别诊断。

一、蜗性聋

蜗性听力障碍的种类繁多，现就临床较为常见的几种病变作一简介（表12－1）。耳蜗功能的测试中，耳蜗电图SP－AP复合波形状的改变常受到关注，当－SP/AP的比值＞0.4时，通常认为有耳蜗病变；且耳蜗病变者响度重振现象多表现为阳性。

（一）突发性聋

突发性聋（sudden hearing loss，sudden deafness）简称突聋，是指原因不明的突然发病（48h之内），多呈一侧性感音神经性听力障碍，可伴眩晕、耳鸣。突聋在人群中的年发生率约为5～20/10万。

1.诊断依据　按突发性聋的诊断和治疗指南（2005，济南），其诊断依据是：

（1）突然发生的，可在数分钟、数小时或3d以内。

（2）非波动性感音神经性听力损失，可为轻、中、或重度，甚至全聋。至少在相连的2个频率听力下降20dB以上。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。

（3）病因不明（未发现明确原因包括全身或局部因素）。

（4）伴耳鸣、耳堵感。

（5）伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作。

（6）除第Ⅷ对脑神经外，无其他脑神经受损症状。

2.纯音听力曲线　突聋的纯音听力曲线可表现为多种多样：平坦型（30%～46%）、高频下降型（18%～31%）、全聋（16%）、低频下降型（9%～12%）、岛状（6%）、中频下降型（谷型4%）。ABR、ECochG、TEOAE、DPOAE多提示为耳蜗损害；颞骨CT和MRI检查，可除外听神经瘤。

3.治疗原则　发病后，有的可自然恢复，有文献报道突聋自愈率高达63%；有的在短时间内（1个月内）得到治疗听力可恢复。总之，发病后尽可能争取早期治疗，一般治疗越早效果越好。按突发性聋的诊断和治疗指南（2005，济南），其治疗原则是：

（1）一般休息：注意休息，适当镇静，积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病。

（2）改善内耳微循环药物。

（3）糖皮质激素类药物。

（4）降低血液黏稠度和抗凝药物。

（5）神经营养类药物。

（6）其他治疗：如混合氧、高压氧等治疗。

4.疗效分级　按突发性聋的诊断和治疗指南（2005，济南），其疗效分级是：

（1）痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达到健耳水平，或达此次患病前水平。

（2）显效：受损频率平均听力提高30dB以上。

（3）有效：受损频率平均听力提高15～30dB。

（4）无效：受损频率平均听力改善不足15dB。

（二）老年性聋

一般而言，随着年龄的增长，听觉的生理功能也出现某种程度的退化，但听力下降的年龄个体差异较大。由于老年性聋无特殊的特征，45岁以上没有其他的致聋因素，出现双侧对称性的听力障碍者，多考虑老年性聋。其表现为：①听力障碍进展缓慢，日渐加重；②能听到声音但分辨不清说话的意思，言语识别率明显差于其纯音听阈；③多伴有耳鸣；④部分老年性聋有重振现象。听力障碍多为双侧对称的感音神经性高频下降。

老年性听力障碍多以预防为主，治疗较困难。由于听力和言语的交流障碍，可导致老年人与社会产生隔阂，影响老年人的生活质量。因此，应视听力障碍程度的不同，适当选配助听器，极重度聋而助听器无效者，根据患者需求建议人工耳蜗置入，以达到改善听力，提高生活质量的目的。

（三）药物中毒性聋

临床上最常见的是氨基糖苷类抗生素所致的耳中毒，其他有大环内酯类抗生素、利尿药、抗癌药、抗虐药及水杨酸类等。多数药物引起的听力障碍为不可逆性（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素和妥布霉素等），少数具有可逆性（水杨酸类）。药物中毒性聋的特点是：①有明确的使用上述耳毒性药物史；②耳聋多在用药1～2周后出现，可逐步加重；③听力障碍多呈双侧高频听力下降型；④有的可伴有耳鸣和眩晕；⑤重振现象多为阳性。有的学者认为，高频测听和耳声发射是检测早期耳中毒的敏感手段。

要避免药物中毒性聋的发生，主要以预防为主，对于有明显家族史的易感者，用药应特别谨慎，对于确实需要用药者，需进行听力监测和同时使用保护神经的药物。药物中毒性聋早期发现后，应该立刻停止使用耳毒性药物，并配合使用神经营养药、维生素类和能量合剂等，以促进听觉功能的恢复。

（四）噪声性聋

噪声性聋可分为急性和慢性两种。急性者常常因为一次突然发生的强烈爆震或强烈声响而引起的听力损害，又称为爆震性聋。慢性者多由于长期接触噪声刺激而引起的听力损害，噪声性聋多指慢性噪声接触引起的听力损害。无论急性和慢性的噪声性聋，都可有暂时性和永久性两种。近年来，MP3、KTV和电脑噪声引起的听力损害已受到人们的关注。

噪声性聋的表现：①爆震后或长期接触噪声后引起听力下降。因受损部位不同而出现程度不同的听力损失；慢性者出现缓慢的、进行性的听力下降。②常有持续高调的耳鸣。③其他伴随症状。可伴有耳痛、鼓膜穿孔、头痛及眩晕等症状；慢性者多伴眩晕、失眠、高血压等。④听力曲线。急性者听力损害的范围主要在4～6kHz，呈V型下降，重者可为全聋；慢性者听力损害多为双侧对称性，早期反映在3kHz、4kHz和6kHz，以4kHz处损害最重。⑤重振现象常为阳性。

无论急性和慢性噪声性聋，均应该以预防为主。避免近距离接触爆震声和脱离噪声刺激环境，是理想的方法。听力损害出现后的治疗，多以神经营养药为主，爆震引起鼓膜穿孔者，应该保持外耳道的清洁和干燥，禁用滴耳液。

（五）感染性聋

感染性聋，是指由各种病毒和细菌等感染引起的内耳损害，从而导致单耳或双耳不同程度的的感音神经性聋和前庭功能障碍。以下重点介绍常见的流行性腮腺炎、麻疹性、带状疱疹、水痘性、细菌性脑膜炎和梅毒等引起的感音神经性聋。

1.流行性腮腺炎　本病多见于小儿，学校等群体常常可以暴发流行；成人患病极为少见。听力障碍常常发生在流行性腮腺炎病后的5～10d，表现为急性单侧性重度感音性听力障碍，极少数为双侧，一般为不可逆性；男孩患者有的可同时损害生殖器，引起不育。由于该病发病突然，有的可误诊为突聋；有的虽然在婴幼儿期发病，但在学龄前才被发现。

要避免该病的发生，主要是以预防为主。当发现有小儿患病时，应及时隔离传染源，并同时避免让其他小儿接触患病者。由于该病多为不可逆性，治疗效果不理想。故患病后，关键是让患儿保护健耳，定期复查听力，并告知学校的老师，让小儿的座位尽量靠前，并尽量让患儿的健耳朝向老师讲课的方向。如果方向定位严重障碍者，可以推荐选配助听器。

2.麻疹　由于麻疹疫苗的广泛接种，发病率已经明显减少。国外有报道麻疹疫苗接种后引起高热和听力障碍的病例。该病的特点是，有麻疹患病史或麻疹疫苗接种后高热病史；母亲孕期患麻疹时，胎儿出生后可发生先天性聋。本病多引起双侧重度感音性听力障碍，一般为不可逆性，有的病例可合并中耳炎和鼓膜穿孔。患病早期发现耳聋者，可适当给予维生素类和神经营养药物等治疗。

3.风疹、带状疱疹、水痘　它们引起的耳聋有先天性和后天性之分。耳聋多表现为感音神经性听力下降，可单侧发病，也可双侧发病。先天性者多为母亲怀孕期间（特别是怀孕的3个月内）患风疹和带状疱疹所致，胎儿出生后出现双侧重度感音神经性聋。后天性者如为耳带状疱疹，则多表现为患侧的耳部疱疹，伴患侧耳聋、耳鸣。水痘引起的听力障碍临床较为少见。此类病毒引起的听力障碍，早期可以使用抗病毒药物和神经营养药物进行治疗。

4.细菌性脑膜炎　脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和结核杆菌引起的脑膜炎，可以在患病的早期出现耳聋，耳聋多为双侧重度感音性，甚至全聋，一般为不可逆性。患病后可伴有眩晕、耳鸣等症状。患病早期，应该积极使用抗炎药和神经营养药物。但此类耳聋治疗较困难，双侧重度耳聋者，建议佩戴助听器。

5.梅毒　梅毒引起的耳聋可有先天性和后天性两种。先天性梅毒感染者，多为通过母体孕期传染所致。感染者的10%～30%可出现听力障碍，多为双侧性全聋。后天性感染者多具有梅毒患病史，病毒检测为阳性。听力障碍多呈双侧感音性听力障碍，常伴有严重耳鸣。就目前而言，尚无特殊的治疗方法。听力障碍严重者，建议选配助听器。

（六）糖尿病性聋

有长期糖尿病史者，30%～50%可伴有听力损害，多表现为双侧对称性高频听力下降。本病的治疗主要以控制糖尿病为主，听力损害严重而出现交流障碍者，建议选配助听器。

（七）梅尼埃病

以单侧低频听力障碍为主，反复发作旋转性眩晕，常伴有耳鸣。多次发作后，听力损害逐渐加重。听力障碍为感音性，重振现象阳性；耳蜗电图―SP/AP＞0.4，40%～70%的病例可显示耳蜗电图异常。其治疗多以维生素类、激素和利尿药等。

（八）自身免疫性内耳病

1979年，MaCabe首次对本病进行了报道。本病的特点为：①感音神经性听力障碍，多为双侧非对称性。可单耳先后发病，也可双耳同时发病。②听力障碍可以进行性或波动性加重。发展较快者，在数周或数月即可出现严重的听力障碍。③一般可伴有耳鸣、眩晕。④常伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎等。⑤血沉、补体结合试验、类风湿因子的检测等有助于该病的诊断。该病的治疗，以糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂为主。

（九）大前庭水管综合征

1978年，Valvassori首先报道了大前庭水管的影像学表现，并且命名为大前庭水管综合征（large vestibular aqueduct syndrom，LVAS）。大前庭水管综合征是较为常见的一种内耳迷路的发育畸形，属于先天性感音神经性聋的一种，多为隐性遗传。可单独发生或伴有内耳其他结构的发育畸形，发病原因较为复杂，遗传、药物、感染等因素均可引起。其特点为：①先天性双侧感音神经性听力障碍，表现为波动性或进行性听力下降。②感冒发热、头部强烈碰撞时听力下降较为明显。③纯音听力曲线多为高频听力损失为主，多伴有低、中频的气骨导差。④可伴有发作性眩晕。⑤影像学表现为不同程度的前庭水管扩大，一般前庭水管管径≥1.5mm或前庭水管与总脚相通即可认为是前庭水管扩大（图12－4前庭水管扩大的CT图像）。另外，还常伴有耳蜗、前庭及半规管发育不全，以前庭扩大、外半规管短小最为常见。⑥基因检测多表现为PDS基因不同位点的突变。

大前庭水管综合征患者听力下降时，常选用糖皮质激素类：泼尼松、地塞米松；改善内耳微循环药物，如葛根素、右旋糖酐－40；能量合剂和中药制剂等。应该嘱咐家长平时尽量避免孩子的头部受到强烈碰撞、预防感冒，听力下降时及时就诊。

二、蜗后性聋

蜗后性聋是指耳蜗以后听觉通路障碍引起的听力下降，下面主要讨论听神经瘤、多发性硬化症、脑干脱髓鞘病变以及脑外伤。

（一）听神经瘤及桥小脑角肿瘤

本病初期，多以患侧听力下降、耳鸣和眩晕为主要症状。随着肿瘤的增大，压迫脑干、三叉神经和面神经后，可出现面部感觉迟钝、角膜反射低下和味觉迟钝等症状。如压迫小脑，可出现颅内压升高症状。因此，对于原因不明的单侧性进行性感音性听力障碍、突聋，或梅尼埃病等，应与本病作鉴别。本病多表现为：①患侧感音神经性听力障碍，声反射异常；②患耳ABR各波延长或消失，或Ⅰ～Ⅴ间期（正常4±0.2ms）延长（≥4.5ms），或波Ⅴ潜伏期耳间差（ILD）≥0.4ms；③冷热水试验提示半规管功能低下；④颞骨CT检查提示内听道明显扩大，MRI可见内耳道内的肿物。

有的听神经瘤患者ABR的异常早于CT的表现，第5章的图5－9A和图5－9B为同一患者不同时期的ABR结果，ABR有时比CT更敏感。

（二）多发性硬化症

多发性硬化症（multiple sclerosis，MS），是一种中枢神经系统（脑部及脊髓）的脱髓鞘病变，即是中枢神经产生块状的髓鞘脱落而发生症状。根据美国国家多发性硬化症协会的统计，MS的发生率在北纬37°以下是57～78/10万，北纬37°以上是110～140/10万。此种地域的发病差别，推测可能与环境因素（病毒感染）有关。多发性硬化症的发病原因目前尚未十分明确，环境因素和遗传因素促进自身免疫反应被认为可能是发病的重要因素。多发性硬化症的常见症状：①体感觉（触觉）异常：手足麻木或刺痛；②肌肉强度或灵敏度下降；③平衡或协调障碍，步态不稳；④合并视神经炎者可出现视觉障碍；⑤其他症状：认知障碍（记忆力减退明显）、抑郁、说话不清等。

一般而言，该病只影响中枢神经系统，故ABR的Ⅰ波多正常；51%可见到ABR的波Ⅴ异常；ABR波Ⅰ～Ⅴ间期延长，波Ⅱ～Ⅵ明显减小或消失，同时波Ⅴ变得较宽大。本病最常见的特点是ABR的Ⅰ波以后异常或消失（详见第5章）。一般认为，激素类药物、干扰素和免疫抑制剂对该病有效。

（三）脑外伤

脑外伤可分为闭合性和开放性两种。闭合性脑损伤多为交通事故、跌倒、坠落等意外伤以及产伤所致。战时多见于工事倒塌压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤，均因暴力直接或间接作用头部而致伤。

1.类型　①颅骨变形，骨折造成脑损伤；②脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成脑损伤。开放性脑外伤多为非火器伤，如刀、斧砍伤等，战时多见各种火器伤所致，伤后脑组织与外界相通。

2.主要症状　①意识障碍：初期多有昏迷，但有时也可无昏迷，部分伤员可出现精神障碍；②生命体征：重型伤员，多数伤后立即出现呼吸、脉搏、血压变化；③眼部征象：可出现瞳孔散大、缩小或时大时小；④头皮损伤，耳鼻出血及渗液；⑤运动、感觉与反射障碍：取决于具体伤情；⑥颅内压增高；⑦脑膜刺激征：常因颅内出血、感染、颅内压增高引起。

对于重症头部外伤导致昏迷的患者，ABR是ICU监测有无脑干和延髓损伤的有效方法；此外，颅骨X线平片、脑超声波、脑血管造影、CT和磁共振检查有利于排除脑损伤。一般而言，有神经系统障碍者ABR波Ⅰ～Ⅴ间期及波Ⅳ、Ⅴ振幅与正常人相比有明显异常。有的出现Ⅱ～Ⅴ消失，或波Ⅲ～Ⅴ间期显著延长。

脑外伤的治疗，主要是以保持呼吸道通畅、注意观察生命体征为主；其次是防止脑水肿，使用降颅内压药物，如甘露醇、激素以及镇静药等。也常用神经营养药物作为辅助治疗。

第四节　听神经病的综合诊断

听神经病，是指一组具有特殊临床听力学表现的，以低频下降为主的感音神经性听觉功能障碍。1979年，McCabe首次对言语识别率为0%，接受阈为60dB的病例做了描述，并认为其病变在蜗后。1992年，国内学者顾瑞等称该病为“中枢性低频感音神经性听力减退”。1996年Starr等将其正式命名为“听神经病（auditory neuropathy，AN）”；同年，日本学者Kaga等称其为“听神经病（auditory nerve disease）”。近年来，该病越来越受到医学界的关注。

一、发病年龄及病因病理学特点

由于该病的复杂性，其发病年龄、病因和发病机制迄今尚未十分明确，在此仅就目前国内外报道的情况作一简介。

（一）发病年龄特点

目前，国内外报道听神经病的发病年龄主要集中在两个年龄段：3岁以前的婴幼儿，10～20岁的青少年，30岁以上发病较少。

1.婴幼儿期发病　国外学者Rance等报道本病在婴幼儿中的发病率占听力减退高危新生儿的0.23%（12/5 199），认为在婴儿中听神经病的发病率比以往怀疑的高。Madden等总结分析过去8年来听力减退儿童的病例，发现本病（22例）占听力减退小儿的5.1%，提示本病在听力减退儿童中具有较高的发病率。Madden等报道的22例病例中，平均年龄为17个月。在Doyle等报道的8例4～8岁的病例中有3例为先天性，2例1岁时发病。国内王登元、卜行宽等报道的13例中，年龄为0.5～6岁。

由于本病主客观听力相矛盾的特点，主观听力并不是太差，即使是3岁以前发病，一般也难于被家长发现，而3岁以前正是婴幼儿听觉言语发育的重要时期，如何早期发现本病，对其进行有效的干预和治疗，有着非常重要的临床和社会意义。目前国内普遍使用耳声发射（OAE）作为新生儿及婴幼儿听力筛查的主要仪器，这样就会漏筛本病。因此，我们建议，对于具有听力损失高危因素的新生儿，最好采用OAE和AABR联合进行听力筛查，以便早期发现本病。

2.青少年期发病　由于在青少年时期已经建立了一定的言语基础，可以进行一般的交流，且由于某些病例发病缓慢，即使听觉和言语有某种程度的减退，也往往被家里人或周围的人或本人所忽视，而不能被及时发现，得不到有效的干预与治疗。我们曾经见到1例在大学时期发病的女生，她大学一年级时的学习成绩非常优秀，大学二年级时成绩开始缓慢下降，大学三年级第6学期时出现听课严重困难，无法理解老师讲课的内容，并出现严重的交流障碍，性格变得内向，不愿与人交流。老师多次找她谈话后发现她可能是由于听力问题导致成绩下降，嘱咐其进行听力检查，最后确诊为听神经病，大学四年级开学前经过心理调整和听力的干预与指导，该女生完成学业，走上了工作岗位。因此，在防聋和治聋中，加强对青少年和儿童听神经病知识的科普宣传和教育，同样具有重要的现实意义。

（二）病因学特点

1.回顾性病因分析　国内外对病因报道通常为回顾性总结。小儿听神经病可能与以下因素有关，新生儿高胆红素血症、遗传、感染、免疫、代谢性、毒性或炎性等。虽然上述诸多因素在听神经病致病中的地位尚未完全确立，且尚缺乏有力的科学证据，但国内外若干学者强调新生儿高胆红素血症是小儿听神经病最常见的危险因素。足月儿当无其他并发症时，总胆红素浓度在307.8～342 μmol/L时很少发生胆红素脑病，但当胆红素浓度＞342μmol/L时就有部分新生儿发生胆红素脑病。出生低体重儿、早产儿、缺氧症及呼吸窘迫等，则血清胆红素虽在较低水平（171～205pmol/L）亦可发生核黄疸。外周及中枢听觉系统均对高胆红素侵袭敏感，Rance等报道的12例听神经病中有6例为高胆红素血症；Madden等报道的22例中，68%伴有围生期异常，其中高胆红素血症11例，早产10例，耳毒性药物使用9例，耳聋家族史8例，脑瘫2例。Oysu等分析1 032例听力减退的儿童，发现67例（6.5%）在新生儿期合并有高胆红素血症，其中30例为单纯的新生儿高胆红素血症，30例中有4例耳声发射（OAE）正常，听性脑干反应（ABR）异常。韩张等观察到在200μmol/L胆红素作用下，人神经嗅母瘤SH－SY5Y细胞6h后出现典型凋亡样改变，提示胆红素诱导听觉中枢神经元凋亡可能在听神经病致病过程中扮演重要角色。以上研究提示，高胆红素血症在小儿听神经病的发病中占有重要的地位。

国内外的基础与临床研究表明，该病的听力水平可受体温的影响，即体温升高时可导致听力下降，当体温下降后听力可缓慢恢复。这就提示，当听神经病患者发热时，及时给予降温处理，将有利于听力的恢复。

此外，自身免疫因素在听神经病中的作用亦受到重视，在McCabe（1979）首次报道的自身免疫性感音神经性聋患者中，有类似于听神经病的病例。顾瑞等在71例拟诊为自身免疫性感音神经性听力减退的听力学检查中发现，40耳TEOAE正常，ABR异常，符合听神经病。关于本病病因尚有其他的报道，如感染，使用耳毒性药物、人工呼吸机，遗传性疾病等。王登元等报道13例中，仅2例有新生儿缺血缺氧史，其他病例则无明显的耳毒性药物使用史、耳聋家族史和周围神经功能异常。倪道风等先后报道的31例青少年病例中，否认遗传性聋家族史，亦无自身免疫病等明确病因。

2.听神经病与遗传学　有关本病的遗传学报道，Varga等对被称为非征候群性劣性型遗传性耳聋的听神经病做了4个家系的调查，结果发现其共同的基因是otoferlin（OTOF）。众所周知，OTOF作为各种非综合征性劣性遗传性聋的原始基因DFNB9。一般认为，OTOF是在成体小鼠内毛细胞发现的蛋白，它与sinapus小胞的sinapus前膜结合的基因有关。Starr等报道了新的遗传性感觉运动神经病（sensory motor neuropathy）的一家系为myelin protein zero（MPZ）基因TYr145在Ser的位点易位。其中1例颞骨病例显示，耳蜗内螺旋神经节和神经纤维明显脱落，外毛细胞在蜗顶有30%的脱落。

3.听神经病的动物模型

（1）卡铂诱导内毛细胞损伤模型：1998年，Harrison予灰鼠颈内静脉注射卡铂，发现内毛细胞广泛损伤，外毛细胞存活；ABR阈值显著升高，CM和OAE正常。

（2）毒旋花苷G诱导Ⅰ型传入神经元损伤模型：2002年，Schmiedt将毒旋花苷G灌注于沙鼠圆窗膜表面，结果听神经复合动作电位阈值升高甚至消失，DPOAE不受影响；螺旋神经节细胞产生凋亡。

（3）高胆红素血症模型：2001年，Ahofors应用磺胺二甲基嘧啶诱导隐形纯合子Gunn大鼠发生高胆红素血症，发现其耳蜗微音电位（CM）正常，ABR波幅降低。

（4）慢性低氧模型：2002年，Sawada增加灰鼠肺生理性死腔造成慢性低氧模型，发现ABR阈值升高，瞬态声诱发耳声发射（TEOAE）和畸变产物耳声发射（DPOAE）无改变；扫描电镜显示内毛细胞胞浆外溢、纤毛肿胀、紊乱，而外毛细胞正常。

（5）脱髓鞘模型：1999年，Naito报道“black tremor”是一种基因突变大鼠，它的中枢神经系统有脱髓鞘病变，其ABR波形异常，潜伏期延长，CAP的N1潜伏期延长，CM正常。

（6）P0蛋白诱导自身免疫性耳聋模型：1999年，Matsuoka用髓鞘蛋白P0诱导大鼠，导致ABR潜伏期延长，阈值升高；组织病理学检查发现病变集中在蜗神经和螺旋神经。

（7）谷氨酸介导内毛细胞/传入神经损伤模型：我们用谷氨酸行豚鼠全耳蜗灌流，发现DPOAE和CM几乎没有改变，而ABR幅度下降、潜伏期延长、甚至无法引出，CAP阈值升高、幅度下降。透射电镜观察发现内毛细胞及其下方传入神经纤维出现空泡，外毛细胞、传出神经纤维结构完整。

二、发病部位

尽管该病的发病部位存在诸多争议，目前国外大多数学者认为听神经病病损部位可能是内毛细胞、内毛细胞与树突的突触、螺旋神经节和第Ⅷ脑神经听支。其病变部位可能在耳蜗内毛细胞，传入突触及部分传入神经纤维。李兴启等认为，将听神经病视为耳蜗传入通路疾病可能更为确切，其病因之一可能与谷氨酸的兴奋性毒性有关。

（一）从电生理检测看病变部位

ABR无反应的原因包括：①没有神经活动；②神经传导阻滞；③听神经纤维非同步化放电或同步化放电遭到破坏。从听神经病患者存有可定量测定的听力，即有一定的神经冲动传入来看，第3种情况可能性较大。而导致有髓神经纤维非同步化放电最常见的原因是脱髓鞘病变。ABR波Ⅰ未引出，表明耳蜗内听神经纤维存在病变，可能在内毛细胞，螺旋神经节细胞，或两者之间的突触连接，如突触连接结构的损害可使神经元放电丧失时间的锁定导致神经冲动发放的非同步化，首先表现为耳蜗电位中SP－AP复波的变异，－SP/AP＞0.4，波形增宽，甚至AP消失，ABR消失或严重异常，镫骨肌反射及OAE对侧声抑制效应消失。EOAE正常反映耳蜗外毛细胞功能正常，OAE对侧声抑制效应消失，Berlin认为可能的解释有：①Ⅰ型听觉传入纤维非同步放电不足以激动耳声发射对侧抑制；②仅仅依靠Ⅱ型听觉传入纤维维持某些频率区正常的纯音听阈；③初级听觉神经元同步化放电受听觉传出系统调控，即传出系统的功能障碍是疾病的首发因素。由于白噪声并不能使听觉通路神经元同步化放电，说明耳声发射对侧抑制反射弧的激动并不需要听觉传入系统同步化放电。听神经病患者在有足够声刺激传入的情况下对侧抑制现象消失，提示脑干听觉通路或听觉传出系统存在病变，第3种可能性并不能轻易排除。另外还要注意可能出现的继发性耳声发射引不出，所以必要时应同时检测诱发性耳声发射和耳蜗微音电位。与耳声发射对侧抑制相似，镫骨肌反射的激动并不依赖于听觉传入纤维的同步化排放，听神经病患者在有一定听觉传入信号的情况下仍引不出镫骨肌反射，提示听觉脑干通路存在病变。Ⅰ型螺旋神经节细胞与内毛细胞连接的解剖结构特点有利于神经元同步化放电。在听神经病中是否存在由于细胞连接结构的破坏而使神经元放电丧失了时间锁定，进而导致ABR引不出和言语听力下降的可能性？另外，两者突触连接的病变，从理论上分析同样可以产生听神经病的表现。内毛细胞合成及释放递质的非同步化，必然导致神经冲动排放的非同步化。听神经病的表现具有明显的个体差异，这种个体差异的产生是由于病变部位不同还是由于同一病变而程度不同，目前还无法确定。40Hz听觉相关电位多数能引出正常波形，提示脑干以上中枢部位正常，推断听神经病的病理损害以听神经末梢（远端）最为明显。从电生理学角度看耳蜗活动与中枢系统反应分离的特征，提示病变部位可能在听觉初级神经元，内毛细胞或两者之间的突触。否则至少可以引出听神经动作电位和听性脑干反应的Ⅰ波。Starr等和Zeng等推测言语识别能力差与听神经非同步化放电有关。Rance等则认为是到达更高位中枢的听觉信号发生语音畸变所致。

（二）从传入突触复合体结构和功能看病变部位

解剖学研究表明，内毛细胞突触复合体（the inner hair cell synaptic complex）包括传入突触（afferent），由内毛细胞（IHC）和传入听神经树突的突触小结（lutton）构成（图12－5左耳a）；传出突触（efferent），由外侧橄榄耳蜗束传出神经末梢与听神经树突的突触小结构成（图12－5左耳e）；而外毛细胞则与传出神经（图12－5右耳e）和传入神经（图12－5右耳a）直接形成突触连接。这种突触复合体具有以下特点：

左耳a：内毛细胞与传入神经直接形成突触连接；左耳e：传出神经末梢与听神经树突的突触小结构成传出突触；右耳：外毛细胞与传出神经（右耳e）和传入神经（右耳a）直接形成突触连接

1.IHC　与所有的螺旋神经节Ⅰ型细胞形成突触并组成放射状传入神经纤维，进入脑干的耳蜗核。有研究证明，在哺乳类动物耳蜗每个IHC有10～30个活动区，每个活动区只与一条传入神经纤维的突触小结形成突触连接。内毛细胞上的一个活动区提供了一条传入神经纤维上的所有听觉信息。同时起源于同侧上橄榄复核体（ISO）外侧的小神经元通过传出突触对IHC下的传入突触进行反馈调节（图12－6）。

如果把一个内毛细胞视为一个神经元，且与10～30根传入纤维相接，实际上形成了一“放射状”结构。这种“放射状”传入结构及反馈调节初级网络结构与听皮质中枢的听放射及网状结构相似（图12－6）。这些结构对言语的时间整合及相位编码等起重要作用。因此，可以推测在耳蜗信息传入部位就开始对言语进行编码和初级的识别。听神经病患者言语识别率下降程度与其纯音听力下降不成比例，这也许是原因之一。临床上部分听神经病患者行耳蜗置入后言语识别率明显提高，可能的解释为：用有效的电刺激直接刺激了传入神经，取代了原来不正常的IHC下突触复合体间的化学传递，完成了耳蜗的部分言语编码功能。

2.突触前膜（readily releasable pool，RRP）“快速可释放池”的耗竭现象　可能在听觉快速适应过程中起重要作用。

（1）实验证明，小鼠耳蜗底回IHC的25个活动区中的每一个均可以以最快2 000囊泡/s的速率快速在突触前膜释放递质。这么高的突触前膜融合速率显然可以满足听神经上最高频率的冲动发放。这些在快速相释放的突触囊泡组成了“RRP”。另有研究表明不仅内毛细胞Ca2＋通道是毛细胞频率调谐过程所必需的前提，而且某些毛细胞仅对某一频率范围的声刺激产生反应而表现出电位共振，这种电位共振依赖于L型Ca2＋通道与Ca2＋激活的K＋通道。这些IHC及突触前膜的“RRP”和钙通道的特点，为耳蜗的频率分析机制之一的排放理论提供了重要依据，而频率分析又是言语识别的基础。

（2）Moser等在突触前膜记录到反映RRP耗竭的IHC出胞速率减慢的现象，其时程与快速听觉适应的时程相似，且RRP恢复时程的两个阶段与听神经复合动作电位从适应中恢复的时程也相似。因此，突触前膜的RRP的耗竭现象可能在听觉快速适应中起重要作用。而传入突触的突触抑制作用，类似于同侧橄榄耳蜗束的传出神经递质多巴胺的作用，这可能是快速听觉适应的基础。听觉适应现象是指在持续给声刺激时，听神经的冲动发放速率在开始时最大，然后很快降低。这实际是一种学习记忆的过程，而这个过程又是言语识别的基础。所以听觉适应对言语的识别至关重要。

3.IHC　拥有功能不同的活动区，它们分别与具有不同自主频率和阈值的听神经纤维形成连接，而活动区之间不同的释放特性可解释听神经纤维间自主频率的变化。已观察到功能不同的活动区RRP恢复动力学是有差异的。换句话说，与听皮质相似（图12－7），耳蜗内毛细胞上也有空间分布特点，即位置编码作用，这也是耳蜗进行言语编码的基础之一。

那么为什么其他感音神经性聋言语识别率与纯音听阈成比例变化呢？原因之一，可能此种感音神经性聋主要以外毛细胞损伤为主，对IHC及其突触复合体的结构并未伤及或伤及不多。当OHC损伤后，则只引起IHC及其传入复合动作电位（CAP）灵敏度下降，所以对耳蜗的言语编码功能影响不大。原因之二，听觉传入通路除了在耳蜗是单侧效应外，到橄榄耳蜗核换元后，其神经冲动就是双侧传入（见图12－6→所示）。若一侧的外侧丘系及其以上的听觉传导通路受损，不产生明显的听功能障碍。但当损伤耳蜗传入神经时，其信息传入受到阻断，向上传入的双侧效应丧失，故产生明显的听觉障碍。正如单侧听神经瘤的患者，也可引起言语识别率下降与纯音听力不成比例的变化。如果中枢传入通路一侧的某部位损伤，不一定造成言语识别率大幅度下降，原因在于有双侧效应特性存在。

综上所述，根据IHC下突触复合体的结构和功能，提示耳蜗传入通路（包括IHC、突触、传入神经末梢）除具有频率分析的功能，如同听中枢一样，可能还存在较为复杂的言语时间、空间和强度编码的功能。如果听神经病的患者发病部位确定在耳蜗传入通路，除了纯音听力下降，和由于听力下降引起听皮质的言语识别率下降外，还需加上耳蜗传入通路病变引起的言语编码功能下降。这两者之和就会造成言语识别率大幅度下降。

三、临床听力学特点、诊断及鉴别诊断

听神经病主要特点表现为严重的听神经功能及脑干功能障碍，耳蜗功能正常和主客观听力矛盾的现象，用现有的听力学理论难以做出确切的解释。一般而言，该病多为双侧发病，近年也有单侧发病的报道。其听力图构型可表现为低频、高频、水平、谷状和峰状等各种不同类型；其听力障碍的性质为感音神经性，临床上最常见的是双侧低频感音神经性听力障碍。其临床听力学特点可归纳为以下几个方面：

（一）听力学特点

1.言语识别率差，与纯音听阈不成比例

临床上虽然患者的纯音测听显示轻度或中度听力障碍，在安静的环境中可以较为自由地进行单独对话，但在嘈杂的环境下，听觉和对话出现较大障碍，重者无法进行言语交流。另外，该病患者还有一个显著的特点，就是难于通过电话进行对话交流，即便可以接听电话，也但往往听不清对方讲话的具体内容，而误解对方的意思。

2.主观与客观听力测试结果不相吻合　纯音测听表现为轻度或中度听力障碍，而听性脑干反应（ABR）或多频稳态听觉反应（ASSR）多为消失或严重异常。

3.耳声发射和耳蜗微音电位正常　耳声发射检查，包括TEOAE、DPOAE或SOAE等检查常表现为正常。耳蜗微音电位检查正常（详见第4章）。图12－8示1例听神经病患者，双耳低频感音性听力减退，鼓室图正常，双耳镫骨肌反射消失，双侧ABR未引出，－SP/AP＞0.4，40Hz AERP反应阈左耳35dB nHL，右耳55dB nHL，言语识别率明显降低，TEOAE、DPOAE均不能被对侧白噪声（WN）抑制。

4.中耳功能正常，声反射消失或阈值增高　中耳声导抗检查显示，中耳鼓室图和鼓室压力正常，但声反射消失或阈值增高，或声反射的对侧抑制消失。

5.影像学检查无异常　颞骨CT检查或MRI检查，听觉传导通路无器质性病变发现。对第Ⅷ对脑神经行计算机X线断层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）无异常，正电子发射断层摄影（position emission tomography，PET）显示听神经无异常。

（二）诊断及鉴别诊断

近年，Doyle发现听神经病患者除有典型的听力学表现外，影像学MRI发现第Ⅷ对脑神经正常或有增强反应。然而中枢性病变如听神经瘤、多发性硬化等，在病变未侵及耳蜗时可表现类似听神经病的听力学特征，但听神经瘤的听力多为单侧性高频下降，MRI或CT可显示内听道或桥小脑角占位性病变，多发性硬化显示脑桥多发性硬化灶。另外，有些表现为ABR后几个波异常的脑干听觉径路病变，如耳蜗神经及感受器病变，波Ⅰ也可缺失，Starr提出听神经病可为一些中枢听功能障碍的原因之一，应注意鉴别。Starr等对67例听神经病的听力学和神经生理检测特点表明听神经病有很多类型，病因不同，病变部位也各异，共同特点是耳蜗功能不全和听神经损害。临床上听神经病在发病年龄、病因、外周神经病的并存及听力学和行为学检查等方面有诸多不同。表12－2示不同性质蜗后病变的TEOAEs阳性率。

图12－9～图12－13示听神经病和其他蜗后病变的听力学表现，以资比较。

四、影响听力学表现的生理基础

神经冲动以不同的组合形式在神经纤维中的传输称为编码，听神经冲动是以全或无形式传播的，单纤维的神经冲动其振幅与波形都是相对固定的。因此，只能依据神经冲动的节律、冲动的间隔时间以及发放神经冲动的纤维在基膜上的起源部位来传递不同形式的声音信息。听神经和低位中枢有些神经元的放电呈与声波周期一定相位很一致的“锁相”（phase－locked）关系，冲动发放的同步性和锁相是它们能组成排放的必要条件。听神经复合动作电位（compound action potential，CAP）即为数千根听神经纤维同步放电的总和，它代表耳蜗向中枢听觉系统的同步化时间输入，ABR的产生也依赖于一定数量的听神经纤维对声刺激发生同步化放电反应。通过基膜不同部位神经纤维发放冲动的空间构型（spatial pattern）传递声音信息，称为部位编码（place coding）。另一种是频率原则，不同频率的声音使听神经兴奋后发放不同频率的冲动，冲动频率是声音频率分析的依据。根据声音的频率，听神经发放不同频率的冲动来传递声音频率信息，称为频率编码（frequency coding）。这一原则构成神经纤维发放冲动的时间构型（temporal pattern），又称时间或瞬时编码（temporal coding）。部位编码对高频信息的加工是重要的，对＜2 000Hz的低频信息，时间编码是特异性的，“锁相”是时间机制编码的基础。听神经病典型的临床听力学表现可能就与上述神经冲动的空间、时间分布以及发放形式的变异有关。

五、综合诊断、干预和治疗

（一）综合诊断

随着电生理学检测技术的不断发展，目前区别蜗性、蜗后性聋已经成为可能。Santarelli等报道，运用经鼓膜的方法记录11个月、12个月、4岁和7岁幼小儿的耳蜗电图、CM和SP，认为耳蜗电图对于本病的诊断有用。国内王登元等采用包括声导抗、听性脑干反应（ABR）、耳蜗微音电位（CM）、耳声发射（OAE），中潜伏期反应（MLR）和事件相关电位（ERP）及影像学［CT和（或）MRI］和周围神经系统检查的综合方法，对13例儿童听神经病的病例做出了明确的诊断。其中一例出院前顺利通过TEOAE筛查，3个月后监护人发现其听觉反应差，行ABR检查，100 dB nHL未引出Ⅴ波，EOAEs可有效引出，CM存在，确诊为AN。另1例为新生儿听力筛查及以后的随访中EOAES均不能有效引出，诊断性ABR检查亦引不出Ⅴ波，后用Berlin氏法判读出清晰的CM，诊断为AN。因此王登元等指出，在高危新生儿的听力筛查中，如遇EOAE及ABR都不能有效引出者，应注意观察CM的情况。并认为对高危新生儿的听力筛查应当联合使用EOAE、ABR和CM，以免漏诊、误诊。另外，Deltenre等曾报道OAE正常ABR无反应的病例，有的病例后来出现OAE消失的现象，认为此类情况助听器有效。Kaga等学者报道，幼儿期OAE正常，之后消失的现象，从小儿神经学的角度看，类似于听觉言语失认（auditory verbal agnosia）。

因此，针对该病的特点，首先要注意病史的询问，特别是母亲孕期和围生期的病史，有利于本病的发现；其次，常规听力检查时应该同时进行OAE和ABR的测试，并对ABR严重异常者采用CM进行判读，最后通过OAE、ABR和CM的结果，进行综合判断。

（二）听神经病的干预和治疗

听神经病的干预和治疗，目前国内外尚无定论。目前常采用的干预措施包括佩戴助听器、置入电子耳蜗和药物治疗。

1.助听器　配戴助听器效果并不理想，但对儿童期发病的中、重度聋者，一般建议早期配戴助听器，接受听觉言语的康复训练。国外有学者建议采用视觉和听觉的统合训练方法，比单纯的听觉训练方法效果好。

2.电子耳蜗置入　对于重度或全聋患者助听器的常规增益不能改善听力，可考虑行人工耳蜗置入。术前不能引出同步发放的神经反应，耳蜗置入后电刺激能引出明显的听神经动作电位，表明神经同步放电有一定程度的恢复，术后言语识别率明显改善。因此提出人工耳蜗置入对于一些患者是可行的，但目前推荐所有听神经病患者行人工耳蜗置入尚不成熟。脑干电极置入（ABI）可能会有较好的效果，目前世界上已有约150例接受了多导置入。ABI可为这些耳聋患者提供有用的听觉信息，多数患者置入ABI后可感知环境声音，其交流能力和言语识别能力得到改善，一些患者对开放性言语亦可获得一定的理解能力。

2001年，Shallop等报道对DPOAE正常ABR无反应、纯音听力检查为重度感音神经性聋，有语音认知的儿童在3～6岁施行了人工耳蜗手术，其中3例可用电话进行交流，合并唇读能较多的使用听觉。Buss等（2002）和Madden等（2003）亦报道，人工耳蜗植入对小儿听神经病的听力改善临床效果较为理想。Manson JC等分析了4例不同原因所致听神经病的儿童病例，人工耳蜗术后均获得了较为理想的效果。国外报道提示，听神经病患者可能存在一定比例的正常传入神经末梢。但国内尚未见到类似的报道。

3.药物治疗　对听力水平受体温影响的患者，当出现高热时，积极给予人工和物理降温，将有利于听力的恢复。另外，泼尼松、金纳多和舒耳丹对本病有效。

（黄丽辉　李兴启）

参考文献

1　Ahofors CE，Shapiro SM.Auditory Brainstem Response and Unbound Bilirubin in Jaundiced（jj）Gunn Rat Pups.Biol Neonate，2001，80（2）：158

2　Berlin CI，Hood LJ，Cecola RP，et al.Does typeⅠafferent neuron dysfunction reveal itself through lack of efferent suppression？Hear Res，1993，65：40

3　Buss E，Labadie RF，Brown CJ，et al.Outcome of cochlear implantation in pediatric auditory neuropathy.Otol Neurotol，2002，23：328

4　Deltenre P，Mansbach AL，Bozet C，et al.Auditory neuropathy：a report on three cases with early onsets and major neonatal illnesses.Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1997，104：17

5　Doyle KJ，Sininger Y，Starr A.Auditory neuropathy in childhood.Laryngoscope，1998，108：1374

6　Harrison RV.An animal model of auditory neuropathy.Ear Hear，1998，19：355

7　Kaga K，Nakamura M，Shinogami M，et al.Auditory nerve disease of both ears revealed by auditory brainstem responses，electrocochleography and otoacoustic emissions.Scand Audiol，1996，25：233

8　Kaga M，Kon K，Uno A，et al.Auditory perception in auditory neuropathy：clinical similarity with auditory verbal agnosia.Brain Dev，2002， 24：197

9　McCabe BF.Autoimmune sensorineural hearing loss.Ann Otol Rhinol Laryngol，1979，88：585

10　Matsuoka H，Cheng K C，Krug M S，et al.Murine model of autoimmune hearing loss induced by myelin protein P0.Ann Otol Rhinol Laryngol，1999，108：255

11　Madden C，Rutter M，Hilbert L，et al.Clinical and audiological features in auditory neuropathy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128：1026

12　Manson JC，Michele AD，Stevens C，et al.Cochlear implantation in patients with auditory neuropathy of varied ethiologies.Laryngoscope，2003，113：45

13　Naito R，Murofushi T，Mizutani M，et al.Auditory brainstem responses，electrocochleograms，and cochlear microphonics in the myelin deficient mutant hamster＇bt＇.Hear Res，1999，136：44

14　Oysu C，Aslan I，Ulubil A，et al.Incidence of cochlear involvement in hyperbilirubinemic deafness.Ann Otol Rhinol Laryngol，2002，111：1021

15　Rance G，Beer DE，Cone－Wesson B，et al.Clinical findings for a group of infants and young children with auditory neuropathy，1999，20：238

16　Scheidt PC，Graubard BI，Nelson KB，et al.Intelligence at six years in relation to neonatal bilirubin levels：follow－up of the National Institute of Child Health and Human Development Clinical Trial of Phototherapy.Pediatric，1991，87：797

17　Starr A，McPherson D，Patterson J，et al.Absence of both auditory evoked potentials and auditory percepts dependent on timing cues.Brain，1991，114：1157

18　Starr A，Picton TW，Sininger Y，et al.Auditory neuropathy.Brain，1996，119：741

19　Starr A，Sininger YS，Pratt H.The varieties of auditory neuropathy.J Basic Clin Physiol Pharmacol，2000，11：215

20　Sawada S，Mori N，Mount RJ，et al.Differential Vulnerability of Inner and Outer Hair Cell Systems to Chronic Mild Hypoxia and Glutamate Ototoxicity：Insights into the Cause of Auditory Neuropathy.J otolaryngol，2001，30：106

21　Shallop JK，Peterson A，Facer GW，et al.Cochlear implants in five cases of auditory neuropathy：postoperative findings and progress.Laryngoscope，2001，111：555

22　Santarelli R，Arslan E.Electrocochleography in auditory neuropathy.Hear Res，2002，170：32

23　Schmedt RA，Okamura HO，Lang H，et al.Ouabain application to the round window of the gerbil cochlea：a model of auditory neuropathyand apoptosis.J Assoc Res Otolaryngol，2002，3：223

24　Starr A，Michalewski HJ，Zeng FG，et al.Pathology and physiology of auditory neuropathy with a novel mutation in the MPZ gene（Tyr145－＞Ser）.Brain，2003，126：1604

25　Varga R，Kelley PM，Keats BJ，et al.Nonsyndromic recessive auditory neuropathy is the result of mutations in the otoferlin（OTOF）gene.J Med Genet，2003，40：45

26　Worthington DW，Peters JF.Quantifiable hearing and no ABR：paradox or error？Ear Hear，1980，1：281

27　Watanabe S，Fukumoto S，Cheng H，et al.Association between activating mutationsof calciumsensing receptor and bartter′s syndrome.Lancet，2002，360：692

28　Zeng FG，Oba S，Garde S，et al.Temporal and speech processing deficits in auditory neuropathy.Neuroreport，1999，10：3429

29　北京市卫生局.新生儿听力筛查、诊断管理办法.京卫妇字［2003］号，2003.7

30　顾　瑞，于黎明.中枢性低频感音神经性听力减退.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27（1）：27

31　顾　瑞，邹　静，于黎明.自身免疫性感音神经性听力减退的测听结果.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30：20

32　顾　瑞，郑杰夫，于黎明.中枢低频听力减退的听力学分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：441

33　顾　瑞.什么是听神经病.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：241

34　郭明丽，周　娜，兰　兰.听神经病患者失匹配负波特征与言语识别率的关系.听力学及言语疾病杂志，2006，16（1）：16

35　韩　张，胡　萍，倪道凤，等.胆红素诱导神经细胞凋亡及对其线粒体膜电位的影响.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：243

36　黄丽辉，韩德民，戚以胜，等.新生儿听力筛查浅析.听力学及言语疾病杂志，2004，12：48

37　黄丽辉，韩德民，戚以胜，等.新生儿听力筛查的临床实践.听力学及言语疾病杂志，2005，13：184

38　黄丽辉，韩德民，刘　莎，等.未通过听力筛查的婴幼儿听力追踪分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：643

39　黄丽辉，韩德民，李兴启，等.小儿听神经病.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2005，29：224

40　黄丽辉，加我君孝，韩德民，等.正常与先天性重度聋婴幼儿言语前期言语发育的比较研究.中华医学杂志，2005，85：765

41　黄丽辉，韩德民，张　华.新生儿听力筛查与0－6岁儿童听力筛查.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2006，21：56

42　李兴启，孙　勍.关于听神经病之我见.听力学及言语疾病杂志，2003，11：241

43　李兴启，申卫东，卢云云，等.从内毛细胞下突触复合体结构和功能看听神经病的发病机制及部位——读书心得.听力学及言语疾病杂志，2005，（4）：223

44　梁凤和，刘　鋋，刘　博，等.听觉神经病.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：350

45　刘志勇，卜行宽，邢光前，等.新生儿听力普遍筛查模式的初步探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：292

46　美国婴幼儿听力联合委员会.早期听力检测和干预原则和指导方针，2000年形势报道，2000：7－8

47　莫玲燕，刘　莎，孔　颖，等.测试组合在小儿听力诊断中的应用.耳鼻咽喉头颈外科，2001，8：135

48　倪道凤，顾　瑞.关于新生儿听力筛查的几点意见.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38：321

49　聂迎玖，蔡正华，戚以胜，等.新生儿听力普遍筛查模式的研究及应用.听力学及言语疾病杂志，2001，9（1）：1

50　聂文英，宫露霞，刘玉俊，等.10501例新生儿听力筛查结果.中华医学杂志，2003，4：274

51　戚以胜，黄丽辉.我国新生儿听力筛查的发展方向.中华医学杂志，2003，83：268

52　沈晓明.我国新生儿听力筛查的现状.中华医学杂志，2003，83：266

53　商莹莹，倪道凤，刘世琳.低频和高频探测音鼓室声导抗测试在婴儿中耳功能诊断的作用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：326

54　孙　勍，孙建和，李兴启，等.谷氨酸对豚鼠畸变产物耳声发射和听性脑干反应的影响.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（6）：435

55　汤建国，李文雅，蔡　艺.未通过听力筛查新生儿的听力跟踪和确认.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38：332

56　汪吉宝，断家德，李挚天，等.听神经病听力学分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：252

57　王登元，卜行宽，邢光前.小儿听神经病神经生理学特点及意义.中华医学杂志，2003，83：281

58　王秋菊，李庆忠，刘　穹.遗传性听神经病的基因定位及候选基因筛查研究.中华耳科学杂志，2005，3（4）：245

59　王秋菊，兰　兰，于黎明.体温敏感性听神经病.听力学及言语疾病杂志，2006，16（1）：21

60　卫生部办公厅.卫生部关于印发“新生儿疾病筛查技术规范”的通知.妇卫社发［2004］439号，2004，12

61　听神经病患者畸变产物耳声发射的特征.听力学及言语疾病杂志，2003，11：258

62　余　红，沈　沛，赵　军.畸变产物耳声发射用于新生儿听力筛查的影响因素分析.听力学及言语疾病杂志，2003，11：264

63　赵建东，武文明，郗　昕.听神经病患者的多频听觉稳态反应特点.听力学及言语疾病杂志，2005，13（2）：76

64　中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南（2005，济南）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：325