二、主观测听技术

相对于客观测听技术而言，通过主观测听技术所获得的听力结果更能真实反映患者的实际听力情况，即反映整个听觉通路（从外周至听觉中枢）的听觉功能。成人很容易通过纯音测听获得准确的听力结果，小儿则比较困难，并且小儿需要根据年龄和具体的情况选择不同的行为测听方法。

（一）纯音测听

一般而言，只要能够配合检查的成人，都可以得到可靠的听力结果，从而判断出听力障碍的程度、性质和大概部位。然而，对于不能配合检查的精神障碍患者、疑为伪聋或某些外伤性听力障碍的鉴定，则需要配合客观的听力测试技术结果，才能够得出正确的诊断。

（二）小儿行为测听

婴儿和学龄前儿童的听力学行为测试需要特殊的技术，根据婴幼儿、小儿发育水平的不同而有差异，如果儿童的发育正常，年龄可以作为一个大致的参考依据，如果存在先天性发育异常（如智力发育障碍）或结构异常，则需要根据其功能水平和实际能力调整测试技术，即便是发育正常的儿童，其成熟度也存在相当大的差异，因此听力学家对测试技术的选择和测试结果的分析，具有非常重大的意义。

1.灵敏度测试

（1）行为观察测听法（BOA）：对0～6个月龄的婴儿，听觉的行为评估在很大程度上依赖于给予听觉信号刺激后相应的行为改变，听觉信号包括言语、蜂鸣音、通过扬声器或耳机给予的特制噪声等，或另外还包括发声玩具发出的声音等。日常生活中，常以鼓声、揉纸声和铃声作为声源，观察婴幼儿的行为反应。婴幼儿的反应包括反应性的行为如眨眼、头转向声源、身体的振动等，其他的行为变化还包括吸吮或动作频率的改变，这些内容被称为行为测听（behavioral observation audiometry，BOA），能比较精确反应新生儿和婴幼儿的情况。这种方法尤其适合于广大农村、社区及妇幼保健单位，在没有任何听力检测设备的情况下对新生儿的听力筛查。

由于婴儿对特定刺激的反应存在不确定性，因此任何时候获得反应就更依赖于刺激的特性和新奇而非刺激的强度，而且，其反应的可变性也是相当高而且容易习惯。Martin等引入一个术语叫最小反应水平（minimum response level），用以描述各种条件刺激和非条件刺激时能够引起恒定行为反应的最低刺激水平，他认为之所以不用阈值而用最小反应水平，是因为它随着儿童的成熟而不断变化。

BOA行为测听虽然存在一定的不足，但是这种方法仍然是评估那些不能通过视觉强化测听而获得稳定反应的针对婴幼儿的惟一手段，也是父母能够提供关于婴幼儿对声音反应状况的一种重要信息。

（2）视觉强化测听（VRA）：5～6个月龄的婴儿已经具有对测试声音定位的能力，视觉强化测听是基于婴儿具有可将头向声源转动的特性，通过一个有吸引的视觉刺激如色彩鲜明的和动物性的玩偶，强化头位的转动。一旦婴幼儿获得了对刺激的特定反应，听觉刺激信号的强度就会降低，这就是婴儿的最小反应水平，听觉信号包括蜂鸣音、窄带噪声和言语，使用视觉强化可以延迟婴儿对听觉刺激的习惯。从而获得足够数量的反应而获得一个评估听力较为完整的听力图，测试通常是在声场中进行，很多婴幼儿也可采用耳机进行，从而获得测试耳具有特异性的信息，也可用于骨导最小反应水平的检测。

对于一个经验丰富的听力学家，视觉强化听力测试是一个有用的评估工具，6个月龄以上的婴儿可以显示很多与成人相似的低水平刺激反应，对于发育延迟的婴幼儿，只要心智达到8～10个月龄水平，就可以有效检出。有早产史的婴儿，到5～6个月龄也可以检出。

（3）游戏测听：2～3岁的幼儿，评估听功能应选择游戏测听，就是教会幼儿对声刺激作出一定的反应性动作，任务应与幼儿的发育水平一致，比如将一块积木放在桶里，将1枚钉子放在板上等。事前需要准备大量的木偶和简单游戏，避免儿童兴趣的消失，活动也可以按一定的难度阶梯编排，开始选用简单的，然后逐步增加任务的难度以保持儿童的注意力。但是木偶游戏和活动不要过于繁难，以免干扰听觉反应，通过改变木偶和任务，听力学家要能够获得多个频率上气导和骨导信号的阈值，以便能够确定外周听敏度的情况。

对于正常发育的儿童，4～5岁后即可采用常规的纯音测听法评估听力的情况。