县、乡、村艾滋病预防控制体系和预防控制队伍能力评估
第四节 县、乡、村艾滋病预防控制体系和预防控制队伍能力评估
一、艾滋病预防控制体系现状评价
研究现场各县形成了以县、乡卫生防疫机构和乡卫生院、村卫生所为主体，计生、教育和妇联组织等广泛参与的宣传教育和预防控制体系。建立起省、市、县CDC艾滋病防治所和乡卫生院防保所及村卫生室预防专员共同组成的三级预防控制队伍，同时构建起包括疫情报告、疫情监测、干预控制、健康教育及自愿咨询五大功能为一体的艾滋病预防控制网络。实行以农村社区为基础的HIV感染者/AIDS患者分级管理模式，目标人群分为四类，即AIDS患者、HIV感染者、夫妇单方感染者阴性配偶、HIV阳性育龄妇女，进行分级分类管理。各项艾滋病预防控制工作顺利开展。
研究现场根据上级文件制订和颁布了预防控制工作具体的实施方案，涉及疫情监测、疫情报告、健康教育、预防控制措施和队伍建设、保障机制的建立等预防控制工作各个方面。如《确山县农民工预防艾滋病宣传教育工程实施方案》、《开封市加强HIV感染者/AIDS患者防治知识培训实施方案》、《上蔡县预防艾滋病母婴传播工作实施方案》、《HIV阳性孕产妇管理预防规定》等。各县政策制度较为完善，各有关单位在年度工作计划中都将艾滋病预防控制作为工作重点，严格按照有关制度和规范开展各项工作，定期督导汇报总结。
在专业预防控制人才队伍的支持下，各项目县认真落实艾滋病疫情专报制度，在各医疗单位设立疫情报告员，建立了快速检测点，进行疫情监测，严格疫情报告管理。建立HIV阳性者的基本信息数据库，同时建立母婴阻断数据库、单阳配偶管理数据库、抗病毒治疗和抗机会性感染治疗数据库。
形成的以农村社区为基础的HIV感染者/AIDS患者分级管理模式因地制宜，充分利用了有限人力、物力、财力资源，避免了重复劳动和资金浪费，保证了各项工作稳中有序。责任与利益相结合及奖惩措施的有效落实，增强了各级管理者的工作积极性、主动性和责任心，减少了失误，切实提高了艾滋病防治工作效率。
二、艾滋病预防控制工作队伍能力评估
（一）县级预防控制体系及队伍能力评估
1、能级匹配程度
县级艾滋病预防控制人员主要是县疾病预防控制中心的艾滋病防治工作人员。其学历与职称构成如表3-6、表3-7所示。四个县的预防控制人员学历构成以中专及大专水平居多，本科及以上水平除上蔡县有5人之外，其余三个县均无；沈丘县大专学历人员比例最大，占56.30%。人员职称分布情况与学历构成相趋同，除上蔡县有1名高级职称人员外，其余三县均无；沈丘县中级职称人员比例最大，占50%；尉氏县的无职称人员较多，占56.62%。
表3-6 县级艾滋病预防控制人员学历构成情况
计算预防控制人员的技术水平，并与全国水平对比。总体水平为363.53分，上蔡县最高，确山县最低；人均技术水平为3.95分，上蔡县最高，为4.54分，最低为尉氏县，2.12分。假设全国调查人数为100人，计算人员技术水平，其总技术水平为601.71分，人均技术水平为6.02分，为样本县人均水平的近两倍。能级匹配度总体为65.61%，其中沈丘最高，为86.21%，尉氏最低，为35.22%，差距较大（表3-8）。
将调查地区艾滋病预防控制人员水平与全国预防控制人员水平相对比发现，样本县防控人员学历和职称构成基本呈现倒置状态，样本县本科及以上、大专学历水平低于全国水平，且差距较大，中专、高中及以下人员比例却高于全国县级平均水平；职称构成中，样本县无职称人员比例占32.61%，是全国水平的4倍，而高级职称水平只占2.17%，是全国水平的1/4。综上所述，样本地区县级预防控制人员技术水平较低，与全国平均水平差距较大，学历和职称构成不容乐观，人员素质有待进一步提高（表3-9）。
表3-8 县级艾滋病预防控制人员技术水平
表3-9 样本县艾滋病预防控制人员技术水平与全国平均水平对比情况（%）
注：全国平均水平数据来自于《2009年中国卫生统计年鉴》中疾病预防控制人员数据。
2.数量饱和程度
本次调查县级艾滋病预防控制人员92人，占四个县CDC人员总数489人的10.2%，四个样本县艾滋病预防控制中心艾滋病防治人员数量平均为23人，其人数已超过河南省规定的疫情较重县艾滋病预防控制人员配置数量10～15人，同时是相关报道中全国平均每个县级疾病预防控制机构艾滋病预防控制人员为3～6人的3倍左右。可以说样本县县级艾滋病预防控制人员远高于全国平均水平，基本满足艾滋病防治工作的需要。
3.工作时间饱和程度
调查前3个月，各样本县艾滋病预防控制人员平均每个工作日工作时间为7.85小时，不到8小时工作时间。其中用于艾滋病防治的时间为4.90小时，占一半以上，在现有工作基础上，还愿意延长0.64个小时，工作时间饱和度为62.42%。应该说县疾控中心的工作人员用于艾滋病防治工作上的时间已基本饱和，但还可以适当延长，见表3-10。
表3-10 县级艾滋病预防控制人员平均工作时间（小时）
注：A=在本次调查前3个月内，平均每个工作日工作时间。
B=在本次调查前3个月内，平均每个工作日医疗卫生工作的时间。
C=在本次调查前3个月内，平均每个工作日用于艾滋病防治工作的时间。
D=在现有工作时间基础上，您还愿意有可能延长的平均每天工作时间长度。
4.工作极限距离
调查结果显示，样本县疾病预防控制中心最大服务半径平均为15km，最大值为18km，最小值为12km，这与各县总面积大小成正比关系，见表3-11。
表3-11 县疾病预防控制中心最大服务半径
（二）乡级艾滋病预防控制与救治队伍能力评估
1.能级匹配程度
因乡级医疗机构人员同时承担救治和预防控制工作，将其一起进行评估。考察其学历、职称和技术水平情况，四个县中专学历人员均占到50%以上，而本科及以上学历人员在7%以下。确山县大专以上学历人员比例最大，为29.2%，沈丘县最低，为16%。职称构成中四个县中除沈丘县无高级职称人员外，确山、上蔡和尉氏分别有高级职称人员2人、5人和2人。初级职称人员比例最大，均在50%以上，低于全国水平15.1%，见表3-12、表3-13。
表3-12 乡级艾滋病救治人员学历构成情况
表3-13 乡级艾滋病救治人员职称构成情况
总技术水平得分尉氏县最高，459.2分，沈丘最低，285.45分，总体上人均技术水平为3.55分，最低为尉氏县，3.21分，最高为确山县，4.06分，可见尉氏县整体水平较高，而人员个体素质有待提高。假设全国的调查人数为100人，计算得出其总技术水平为441.95分，人均技术水平为4.42分，高于样本县的人均技术水平3.55分。能级匹配度为80.32%。见表3-14、表3-15。
与全国水平相比，样本县乡级艾滋病防治人员的学历水平同样呈现倒置状态，本科及以上水平、大专分别占2.90%和20.05%，均低于全国水平。而中专以上水平高于全国水平。职称构成中，样本县高级职称的有2.37%，高于全国水平的0.9%，这可能因为样本地区属于艾滋病高发区，对乡镇卫生院的能力建设较为重视，有部分高技术水平人员由县级医疗机构派驻到乡从事艾滋病防治工作，造成这一比例较高。中级和初级人员的比例都低于全国水平，而无职称人员则占到32.45%，是全国水平的3倍。综上所述，样本县乡级艾滋病防治人员学历水平较低，职称方面由于县级的支持差距不太明显，人均水平与全国差距较小。乡镇卫生院人员整体素质有待提升，以更好地满足艾滋病防治工作要求。
表3-14 乡级艾滋病预防救治人员技术水平
表3-15 乡级艾滋病防治人员与全国平均水平对比情况（%）
注：全国平均水平数据来自于《2009年中国卫生统计年鉴》中全国乡镇卫生院人员数据。
2.数量饱和程度
四个县分别调查3个乡镇卫生院，共12个乡镇卫生院，其艾滋病预防救治人员均在20人以上，基本能够完成当地的艾滋病防治任务。
3.工作时间饱和情况
乡级艾滋病防治人员每天工作时间平均为8.37小时，高于8小时工作时间，四个县中上蔡县工作时间最长为8.83小时。总体上用于艾滋病防治工作时间为6.55小时，还有可能延长的工作时间长度为1.16小时。总体工作时间饱和度为78.26%。总体上工作时间饱和度较高，但因工作量较大，乡级工作人员认为每天用于艾滋病防治工作时间还可延长。见表3-16。
表3-16 乡级艾滋病预防救治人员工作时间（小时）
注：A=在本次调查前3个月内，平均每个工作日工作时间。
B=在本次调查前3个月内，平均每个工作日医疗卫生工作的时间。
C=在本次调查前3个月内，平均每个工作日用于艾滋病防治工作的时间。
D=在现有工作时间基础上，您还愿意有可能延长的平均每天工作时间。
4.工作极限距离
调查结果显示，调查的样本县乡镇卫生院最大服务半径平均为4.57km，最大值为6.49km，最小值为2.24km，与各乡镇总面积大小成正比关系。
（三）村级艾滋病预防控制与救治队伍能力评估
1.能级匹配程度
四个县的村级艾滋病防治人员以中专学历居多，四个县均占到70%以上，上蔡县大专以上学历人员较多，有一名本科学历人员。从业资格的构成显示，35.07%的人取得了执业医师资格或者是执业助理医师资格，另有38.31%的人取得了乡村医生执业资格。确山和上蔡县无执业资格的人员占比例相对较大，在30%以上。
表3-17 村级艾滋病医疗救治及预防控制人员学历构成情况
表3-18 村级艾滋病防治人员从业资格情况
总技术水平中，沈丘县最低，尉氏县最高，四个县人均技术水平为5.43分，沈丘县最低，4.19分，尉氏县最高，6.39分。全国水平为4.39分，有三个县超过了平均水平，总体能级匹配程度为123.69%。
将村级艾滋病防治人员技术水平与全国村卫生室人员的平均水平进行对比发现，样本县村级艾滋病防治人员的学历和资格构成分布上优于全国水平，大专及以上学历，中专学历占的比例均高于全国水平，取得执业医师资格和执业助理医师资格的人员比例高于全国水平近两倍。这种情况与河南省艾滋病防治政策有直接关系，河南省艾滋病防治的工作任务重点在村级，调查的村卫生室均为定点救治村卫生室，其人员、设备等均按标准化建设，对村级医务人员的培训及业务要求均较高，因此出现样本县村级艾滋病防治人员水平高于全国的现象。
表3-19 村级艾滋病医疗救治及预防控制人员技术水平
表3-20 村级艾滋病防治人员技术水平与全国平均水平对比情况（%）
注：全国平均水平数据来自于《2009年中国卫生统计年鉴》中全国村卫生室人员数据。
2.数量匹配程度
按照《河南省卫生厅关于修订村卫生室基本标准的通知（豫卫基妇【2009】1号）》要求，村卫生所人员按所辖人口的1.5‰～2‰配置。样本地区村卫生所人员数量匹配程度如表3-21所示。
表3-21 村级艾滋病防治人员数量匹配程度情况
按照河南省配置标准，分别计算配置人员数量的最小和最大值。样本地区村级艾滋病防治人员数量应该在118～158人之间。四个县中上蔡和尉氏都高于标准的最高要求，确山和沈丘分别达到最低标准的83.61%和91.30%。总体上四个县艾滋病防治人员数量符合标准要求，高于最低标准，达到要求最高标准的98.74%。
3.工作时间饱和程度
四个县共计调查33所村卫生室（所），均为艾滋病定点村卫生室，均开展艾滋病健康教育、预防工作、治疗工作、咨询工作和护理工作。其艾滋病防治工作量较大，调查前三个月每天用于医疗工作时间平均为12.64小时，远超过8小时工作制度的要求，基本每天都在加班。其中每天用于艾滋病防治工作的时间平均在10.1小时，总体工作时间饱和度为79.91%。在县、乡、村三级中，村级防治人员的工作时间饱和程度最高。
表3-22 村级艾滋病防治人员用于防治工作的时间（小时）
注：A=在本次调查前3个月内，平均每个工作日工作时间。
B=在本次调查前3个月内，平均每个工作日医疗卫生工作的时间。
C=在本次调查前3个月内，平均每个工作日用于艾滋病防治工作的时间。
D=在现有工作时间基础上，您还愿意有可能延长的平均每天工作时间长度。
4.工作极限距离
调查结果显示，调查的样本县村卫生室最大服务半径平均为1.8km，最大值为3km，最小值为1.2km。按国家对村卫生室的规划标准来看，样本县的艾滋病村卫生室建设基本符合服务半径2.5 km左右、方便周围群众就医的原则。
三、艾滋病预防控制工作开展情况
（一）艾滋病自愿咨询检测（VCT）工作开展情况
样本县按照河南省医疗单位VCT门诊设备标准的要求，结合疫情分布情况，分别在疫情重点乡镇和县医院、县疾病预防控制中心和县妇幼保健院等单位设立VCT服务咨询门诊，每个VCT咨询室均标准化建设，有独立房间，宣教设备，安全套及演示工具，共有自愿咨询检测点65个，各点有固定专业咨询人员1～2名，共102名。各县工作开展情况见表3-23。
表3-23 2009年项目县VCT咨询检测能力建设及工作开展情况
（二）艾滋病检测实验室建设及工作情况
1.制度建设
四个项目县的HIV检测实验室都制定并执行了实验室操作程序、实验室质量控制制度、安全防护制度、消毒污染物处理制度、检测资料管理制度和样品保存及安全制度，规章制度的制定与执行率为100%。
2.设备配置情况
实验室必需设备的配备率为85%，功能正常率为96.67%。
3.检测工作情况
由县CDC组织进行。在项目开展过程中，确山县筛查5639人，累计报告阳性数43人；上蔡县筛查10025人，累计报告阳性数299人；沈丘县筛查3125人，累计报告阳性数99人；尉氏县筛查17156人，累计报告阳性数110人。四个项目县累计筛查35945人，累计报告阳性数551人。
表3-24 HIV检测工作情况
（三）母婴阻断工作开展情况
县妇幼保健院组织实施母婴阻断工作的开展，四县共有母婴阻断工作人员87人，其中沈丘县有41人，占47.13%，其次为尉氏和上蔡县，分别有21人和20人，确山县为5名妇幼保健人员。
2009年，上蔡县全年共检测孕产妇15138人，检出HIV阳性32人，其中17人终止妊娠，12人婴儿分娩后检测至18月龄，12人显阴性，阻断成功率达100%；尉氏县全年共检测孕产妇11947人，检出HIV阳性17人，其中8人终止妊娠，17人婴儿分娩后检测至18月龄，16人显阴性，阻断成功率达95.88%；沈丘县全年共检测孕产妇23282人，检出HIV阳性1人，其中1人终止妊娠，6人婴儿分娩后检测至18月龄，5人显阴性，阻断成功率达83.33%；确山县全年共检测孕产妇7887人，检出HIV阳性11人，其中8人终止妊娠，12人婴儿分娩后检测至18月龄，12人显阴性，阻断成功率达100%。四个项目县合计共检测孕产妇58254人，其中检出HIV阳性61人，34人终止妊娠，阻断成功率达97.8%。
表3-25 2009年母婴阻断工作开展情况
（四）对目标人群的定期随访检测情况
对目标人群的定期随访工作，以县医院、县中医院及乡镇卫生院和村卫生室通过多部门合作进行组织实施。调查显示，上蔡县艾滋病人群规范随访人次达1634人，随访管理率达85.67%，单阳配偶随访管理率达94.00%，HIV阳性育龄妇女随访管理率达100%；尉氏县艾滋病人群规范随访人次达1831人，随访管理率达87.45%，单阳配偶随访管理率达98.33%，HIV阳性育龄妇女随访管理率达96.18%；沈丘县艾滋病人群规范随访人次达1045人，随访管理率达81.21%，单阳配偶随访管理率达98.00%，HIV阳性育龄妇女随访管理率达97.00%；确山县艾滋病人群规范随访人次达1 099人，随访管理率达90.00%，单阳配偶随访管理率达95.62%，HIV阳性育龄妇女随访管理率达100%。四个项目县的暗娼高危行为干预覆盖率分别为91%、93%、90%、84%。
表3-26 对目标人群的定期随访检测情况
四、艾滋病防治相关人员对预防控制体系能力的自评
评分结果显示，按10分制计算，确山、上蔡、沈丘和尉氏各县平均得分分别为8.5分、9.3分、8.67分和8.6分。四个县除了上蔡县明显较好外，其他三县评分差别不大，且总体分数都在8.5分以上，调查对象对各县的预防控制能力评价较高，但其普遍认为预防控制工作量较大，上级应加强硬件设备的建设，并相应增加员工报酬，见图3-3。
五、研究现场艾滋病预防控制工作存在的问题
（一）基层艾滋病防治队伍建设
三级预防控制人力资源建设情况较好，基本能够承担目前的工作任务。县级人员预防控制队伍能级匹配度最低，其次是乡级，村级最高。这一现象与河南省艾滋病防治重点在村级，政府对村卫生室技术支持和统一化硬件设施建设有较大关系。但我们通过访谈了解到村级人员的工作量较大，通常没有休息时间。继续教育制度不规范，基层医务人员的技术水平不能及时提高，同时工资水平与工作强度不成正比，编制问题不能很好解决，造成防治队伍不稳定，这在一定程度上影响了人才队伍建设的可持续发展。
（二）母婴阻断工作
在样本地区开展预防艾滋病母婴传播工作以来，通过实施各种预防母婴传播的措施，使孕产妇检测阳性率呈现逐年下降趋势，整体处于低流行水平。HIV阳性育龄妇女规范管理率达到96%以上，艾滋病高发地区的母婴阻断成功率达到97.8%。通过规范的母婴阻断工作，有效避免了相当数量的婴幼儿感染艾滋病。虽然取得了显著成效，但通过实际调查和访谈发现以下几点问题：
（1）成功的阻断事例给HIV阳性育龄妇女带来一定的误导，导致妊娠比例高、计划外妊娠人数或隐性婚姻孕妇人数增多，有的人为躲避计划生育不敢在具有助产资格的医院分娩，选择私人诊所、在家分娩或异地分娩，成为预防艾滋病母婴传播工作的盲点。
（2）另外，当地孕产妇或其家庭成员由于自身素质较低，防范意识不强，对母婴阻断工作存在一定的误解，不能积极主动配合检测工作，导致检测时间过晚，不能及早发现其感染情况。若强行采取人流措施，对妊娠妇女的健康影响较大。这些对有效采取母婴阻断措施带来一定影响。
（三）宣传教育工作
研究现场艾滋病宣传教育工作已开展多年，且形式多样，主要有培训讲座、媒体报道、影视节目、公益广告等，向群众发放的宣传材料主要包括书籍、宣传画、传单等，资金投入相对较多，取得了显著的效果。但对于艾滋病防治工作的持续开展而言，宣传教育模式存在的问题也逐渐显现。
（1）多数宣传都是单向信息传递，信息传授者不能及时根据受众的要求进行内容调整，影响其教育效果。
（2）艾滋病防治知识的内容普及性强但特异性差，重复的单一类型的内容宣讲不仅达不到预期效果，还会造成资源浪费。
（3）对宣传教育效果的科学评价不及时，不能有效反映真实情况。