县、乡、村艾滋病救治体系和救治工作队伍能力评估
第五节 县、乡、村艾滋病救治体系和救治工作队伍能力评估
一、艾滋病救治工作体系现状评价
研究现场各县领导重视，配套政策较为完善，各工作机制运转正常。均成立艾滋病防治工作委员会、艾滋病防治领导小组，分别由县长和主管副县长担任主任和组长，下设办公室，负责组织和协调艾滋病防治工作。均根据国家、省级下发的医疗救治政策制订相应实施方案，涵盖救治网络建设、救治队伍的建立等救治体系各方面内容，比如《上蔡县艾滋病抗病毒药物治疗实施方案》、《确山县艾滋病二线药物抗病毒治疗工作实施方案》等文件。同时严格执行艾滋病诊疗规范，遵循各项工作制度。各县在县、乡、村三级都建立艾滋病定点救治医疗机构，乡、村两级按照疫情严重程度不同分别设立重点乡镇卫生院和重点救治村卫生室。
县级定点救治医疗机构主要是县人民医院、妇幼保健院和中医院。定点救治卫生院占乡镇卫生院总数的75.94%，上蔡和尉氏县由于艾滋病患者较为集中，所以定点救治卫生院数量较少，沈丘和确山由于艾滋病患者居住较为分散，所以每个乡镇卫生院基本都是艾滋病定点救治机构。村卫生所占总量的6.54%，上蔡与尉氏最多。可以看出，各县根据疫情特征合理分布村级定点医疗救治机构，最大限度满足患者需求。
表3-27 县、乡、村三级定点医疗救治机构的分布
二、艾滋病救治工作队伍能力评估
在上一节已对乡、村两级防治能力进行评价，故本节只对县级医疗救治队伍能力进行评估。
1.能级匹配程度
调查的县级艾滋病医疗救治队伍包括县医院、县中医院和县妇幼保健院的在岗从事艾滋病防治工作人员。四个县救治人员中，学历水平主要集中在大专和中专水平上，两者之和占70%以上。确山县人员学历水平较高，均在大专以上，且本科及以上学历比例最大，占25.93%。本科及以上学历比例最小的是尉氏县，占12.85%。职称水平分布显示，除确山县中级人员占大多数，达57.10%之外，其余三县人员职称主要是初级，占到总体的50%以上。高级职称人员只有上蔡县有5人，其余三县均无。
表3-28 县级医疗救治人员学历水平
表3-29 县级医疗救治人员职称水平
四个县共调查艾滋病医疗救治人员299人，技术水平总分为1556.46分，人均技术水平为5.21分。总技术水平最高的为上蔡县，最低的为确山县，这与医疗救治人员数量有一定关系，上蔡县艾滋病防治工作开展时间较早，工作量大，救治人员较多。而人均技术水平则确山县最高，为7.11分，尉氏县最低，4.57分。与全国平均水平相比较，学历和职称水平基本呈现倒置状态，即高水平人员比例小，低水平人员较多。样本县本科及以上学历比例为15.72%，是全国水平的1/2，其他学历水平均高于国家平均水平。职称构成中，高级职称者占1.67%，是全国平均水平的1/10，而初级和无职称人员分别为57.86%和15.72%，均高于国家平均水平。假设全国调查100人计算，全国人均技术水平为6.27分，高于样本县的5.21分。总体上，虽然样本县高学历和高职称人员比例较小，但整体水平与全国相比差距不大，能级匹配程度较高，基本可满足县级艾滋病防治工作需求。
表3-30 县级医疗救治人员技术水平
表3-31 县级医疗救治人员技术水平与全国平均水平对比情况（%）
注：全国平均水平数据来自于《2009年中国卫生统计年鉴》中全国医疗机构人员数据。
2.数量饱和程度
本次调查的县级医疗机构艾滋病防治工作人员共299人，占全部县级医疗救治人员828人的36%，基本可以满足目前的艾滋病防治工作需要。
3.工作时间饱和程度
调查前3个月内，救治人员的工作时间分布情况。救治人员平均每个工作日时间为8.36小时，其中艾滋病防治工作时间为4.70小时，占50%以上。每天工作时间最长的是确山县，9.23小时，最低为沈丘县，7.87小时。在现有工作时间基础上，工作人员平均还愿意延长1.20小时，县级救治人员工作饱和程度为56.22%。
表3-32 县级医疗救治人员工作时间（小时）
注：A=在本次调查前3个月内，平均每个工作日工作时间。
B=在本次调查前3个月内，平均每个工作日医疗卫生工作的时间。
C=在本次调查前3个月内，平均每个工作日用于艾滋病防治工作的时间。
D=在现有工作时间基础上，还愿意有可能延长的平均每天工作时间。
4.工作极限距离测量
我们以各级医疗机构辖区内的最大服务半径来测量工作极限距离。调查结果显示，县级医疗机构最大服务半径平均为8.95km，最大值为12.5km，最小值为6.5km。
三、艾滋病医疗救治工作开展情况
（一）县级医疗机构艾滋病医疗救治工作开展情况
县级医疗机构艾滋病救治定点医院床位数共1230张，其中治疗艾滋病患者专用床位123张，2009年共接受上级单位培训91次，技术指导65次，共召开会议60次，共接受HIV知识咨询12979人次，艾滋病患者接受抗病毒治疗5994人次，艾滋病患者接受一般治疗28879人次。
表3-33县级医疗机构艾滋病救治工作基本情况
续表
（二）乡镇卫生院艾滋病救治工作基本情况
调查的乡镇艾滋病救治定点医院床位数共465张，其中治疗艾滋病患者专用床位132张，2009年共接受上级单位培训643次，技术指导55次，召开会议85次，接受HIV知识咨询4141人次，艾滋病患者接受抗病毒治疗3235人次，艾滋病患者接受一般治疗4459人次。
表3-34 乡镇卫生院艾滋病救治工作基本情况
（三）村卫生室艾滋病预防救治工作基本情况
四个县共计调查33所村卫生室（所），均开展健康教育、预防工作、治疗工作、咨询工作和护理工作。有12家属于乡镇卫生院所有、乡村医生参股，占36.36%；7家属于卫生所，占21.21%；7家属于村委会所有，占21.21%；3家属于乡镇卫生院所有，占9.09%；2家属于乡村医生所有，仅占6.06%。有业务用房最多17间，最少只有2间，平均每个村卫生室有8.3间。房屋建筑面积最多有600m2，最少只有50m2，平均每个村卫生室有195.73m2。
从村卫生室的接诊情况可以看出，2009年四个县的各村卫生室平均接诊21638人次，其中上蔡县工作量最大，为9494人次，接诊人员中86.23%都是HIV感染者/AIDS患者。
表3-35 2009年各村卫生室接诊情况
四、艾滋病防治相关人员对医疗救治体系工作能力的自评
研究结果显示，各级工作人员对本县的医疗救治工作能力评价较高，按10分制计算，确山、上蔡、沈丘和尉氏各县平均得分分别为8.7分、9.5分、7.9分和8.5分。上蔡县明显高于其他三县。可以认为目前的艾滋病医疗救治工作开展正常，各项机制运转正常，各机构都将艾滋病防治工作纳入日常工作重点，通过多年来医疗救治工作的积极开展，当地艾滋病患者基本都能得到有效救治。但同时希望政府加大对医务工作者的关怀力度，对其继续教育和工资报酬方面应给予一定的倾斜。
五、艾滋病卫生服务利用情况
样本地区医疗卫生部门担负着为艾滋病患者提供医疗卫生保健服务的职能，了解HIV感染者/AIDS患者的卫生服务利用情况，评价艾滋病医疗救治组织体系为HIV感染者/AIDS患者提供服务的水平，为决策者制定更合理高效的卫生政策和卫生服务规划提供参考依据。这不但有利于最大限度满足HIV感染者/AIDS患者对卫生服务的需求，而且有利于增强卫生服务系统的反应性和卫生服务的可及性。
（一）调查对象和研究方法
1.调查对象
在河南省艾滋病高发地区，结合社会经济水平、地理位置和艾滋病发病情况，采用多阶段随机整群抽样方法，抽取4个县（区），每个县（区）随机抽取3个乡（镇），每个乡（镇）随机抽取2～3个行政村，在选中的行政村内共随机抽取1200名HIV感染者/AIDS患者，并选择1200名一般人群作为对照。一般人群是指与HIV感染者/AIDS患者居住在同一个村庄的非艾滋病居民，年龄与HIV感染者/AIDS患者相差不超过5岁。
2.调查方法与内容
根据设计方案和内容统一制定调查问卷，并在预调查、专家论证的基础上最终形成效度和信度较高的问卷。调查内容包括：HIV感染者/AIDS患者以及一般人群的社会人口学特征、门诊服务利用情况及就诊机构分布、住院服务利用情况及住院机构分布以及调查对象对医疗机构的满意度等，并将资料与2004年相关调查数据比较。
3.资料分析
对有效问卷进行分类整理后统一编码，利用Epidata3.1建立数据库，运用SPSS15.0软件进行统计分析。采用χ2检验和t检验，对不同组间各项指标进行比较，显著性水平α=0.05。
（二）结果与分析
1.调查问卷回收情况
本次HIV感染者/AIDS患者、健康对照者分别填写问卷1200份，收回有效问卷分别为1129份（HIV感染者219份，AIDS患者为910份）和1155份，有效回收率分别是94.08%和96.25%。
2.调查对象的基本情况
1129名HIV感染者/AIDS患者中，男性占42.96%，女性占57.04%，男女比例较为接近。年龄最大72岁，最小9岁，平均年龄46.7岁，31～60岁者居多，占92.83%，30岁及以下占1.24%，60岁以上占5.93%。受教育程度以小学为主，占42.25%，其次是文盲和初中程度，分别占29.41%和25.24%；高中及以上程度为35人，占3.10%。婚姻状况以初婚居多，占总人数69.58%。职业以农民为主。
感染途径中有偿供血感染者为1013人，占89.73%；输血或血制品感染者为53人，占4.69%；夫妻间性传播的为34人，占3.01%；母婴传播感染者为14人，占1.24%；职业暴露感染者为2人，占0.18%；感染途径不明者有13人，占1.15%。
3.调查对象在各级医疗机构的门诊服务利用情况
调查前三个月内，HIV感染者和AIDS患者的就诊次数明显高于健康对照组，其中AIDS患者的人均就诊次数为三者中最高，33.55次，其次是HIV感染者，24.55次，分别是健康对照者（10.28次）的3倍和2倍多。三组间门诊人均就诊次数的差别均有统计学意义。各类调查对象就诊医疗机构明显倾向基层卫生机构，特别是HIV感染者和AIDS患者更为明显，其在乡、村两级医疗机构就诊的患者中分别占93.97%和96.5%，高于健康对照者（89.18%），在村卫生室就诊比例均在75%以上。健康对照者在县级医疗机构就诊的比例相对较高。三类调查对象在各级医疗机构的就诊次数差别均有统计学意义。
表3-35 2009年调查对象在各级医疗机构的门诊服务利用情况
注：χ2=852.746，P＜0.000。
HIV感染者与AIDS患者χ2=220.085，P＜0.000。
HIV感染者与健康对照者，χ2=265.353，P＜0.000。
AIDS患者与健康对照者，χ2=674.046，P＜0.000。
4.调查对象在各级医疗机构的住院服务利用情况
调查前三个月内，AIDS患者的人均住院次数最多，为0.43次，是健康对照者（0.26次）的将近两倍，其次是HIV感染者，人均0.37次。三组之间差别均具有统计学意义。总体上看，HIV感染者和AIDS患者住院的医疗机构更倾向于乡镇卫生院。但并不像门诊机构分布差别较大。有部分患者更倾向于选择较高水平的县级医疗机构而不是优先考虑基层医疗机构。这可能与调查地区对艾滋病患者的上下级转诊较为顺畅有关。调查地区的艾滋病患者从2004年集中发病至今，有部分人群已进入病情严重期，因并发症住院时病情较复杂，诊断较困难，在此情况下，乡镇卫生院采取及时向上转诊的方式使其得到更加快速准确的诊断和治疗。
表3-36 2009年调查对象各级医疗机构住院分布情况
注：χ2=8.536，P=0.014。
HIV感染者与AIDS患者，χ2=8.404，P=0.004。
HIV感染者与健康对照者，χ2=6.791，P=0.007。
AIDS患者与健康对照者，χ2=4.659，P=0.019。
5.患者对医疗服务机构的满意度
调查对象对各级医疗服务机构的满意度评分显示，总体上HIV感染者/AIDS患者对各级医疗机构的满意度较高，均高于健康对照者，特别是对县级医疗机构的评分两者差异显著（t=3.046，P＜0.05）。无论HIV感染者/AIDS患者还是健康对照者对村卫生室、乡镇卫生院和县级医疗机构的满意度评分都呈递减趋势。这一方面可能与当地居民就诊和住院倾向于乡、村两级医疗机构，对其就诊环境及人员都较为熟悉有关，另一方面也反映了调查地区基层医疗提供的医疗服务质量基本能够满足患者需求。
表3-37 调查对象对各级医疗机构满意度评分情况
注：α=0.05，各组经过p-p图正态分布经验和F方差齐性检验均满足正态分布和方差齐性。
（三）讨论
调查结果与郭金玲等调查的2004年数据（表3-38、表3-39）相比较，调查对象对各级医疗服务机构的利用次数都有所提升。2009年AIDS患者、HIV感染者和对照组门诊平均就诊次数分别为33.55次、24.55次和10.28次，均高于2004年的23.67次、13.55次和2.72次。在各机构就诊人均次数也有明显提升，其中在村卫生室的就诊次数提升最为明显。住院情况与2004年数据相比，除AIDS患者在乡镇卫生院的住院次数有所减少，总体上三类人群对各级医疗机构的利用都有所增加，对县级及以上医院利用增加较显著。
应该说HIV感染者和AIDS患者门诊和住院利用提高，且倾向于基层医疗机构的结果与国家地方政府多年来采取的各项综合救治措施分不开，特别是“四免一关怀”的综合措施和河南省已建成的医疗救治和医疗救助体系。这些措施极大地降低了HIV感染者/AIDS患者的疾病负担和经济负担，提高了他们获得治疗的可及性，患者可以方便甚至免费地获得所需的卫生服务，卫生服务需求得到充分满足。值得注意的是，艾滋病的流行会在一定程度上加大村卫生室甚至整个医疗卫生系统的负担，我们卫生系统应该根据实际情况，适当做出规划调整，积极采取措施，应对艾滋病流行对整个卫生系统带来的各种挑战。
表3-38 2004年调查对象在各级医疗机构的门诊服务利用情况
表3-39 2004年调查对象各级医疗机构住院分布情况
