新形势下河南省艾滋病综合防治模式优化研究

第五节　新形势下河南省艾滋病综合防治模式优化研究

一、艾滋病防治模式的国际经验及启示

（一）艾滋病防治模式的国际经验

每个国家或地区在应对艾滋病挑战中都会形成各自的防控模式。从全球视野看，艾滋病防控比较成功的案例有：改变同性或双性恋男子不安全性行为（美国）；开展针具交换和市场营销（澳大利亚）；改进性病护理、治疗性病患者（坦桑尼亚）；推广使用避孕套（泰国）；最大限度治疗患者（巴西）；美沙酮替代和脱瘾疗法（中国香港）等。这些案例代表了目前全球不同经济发展水平的艾滋病防治实践，其积累的丰富经验对河南省艾滋病防治模式的优化具有一定的参考价值。

1.澳大利亚模式

澳大利亚模式在降低同性恋男子新发病例和在静脉吸毒者中维持低发病率方面是国际社会应对艾滋病挑战的典范。在澳大利亚HIV感染的主要途径是男性同性恋者性传播，其比例超过85%，静脉吸毒、异性性传播、母婴传播、输血传播等方式比例较少。澳大利亚政府相当重视艾滋病的预防与控制，建立了集监测网络、健康教育、干预措施为一体的预防体系，其战略重点为预防与教育。监测的目标人群包括：性病患者、献血人员、妓女、嫖客、静脉吸毒者、男性同性恋者、土著澳大利亚人、士兵、孕产妇、大学生以及囚徒。在这些目标人群中，重点监测男性同性恋者、妓女、囚徒和土著澳大利亚人以及他们的妻子或丈夫。

澳大利亚采取了国家综合防治方案，建立了各级政府机构的多部门合作机制，以及包括医生、卫生保健专业人员在内的有效参与机制；共同控制艾滋病的传播和减轻其对社会和个人的危害；积极履行承诺，在各方面协调应对艾滋病问题。在预防工作中，主要采取了性健康教育和减少危害的措施，包括广告宣传、同伴教育、清洁针具交换和美沙酮维持治疗。在治疗工作中，主要实行了普遍可及的治疗原则，对所有发现并确诊的艾滋病患者实施治疗。在关怀工作中，主要实施了以医院为主的治疗关怀和辅以社会服务、心理辅导等减轻疾病痛苦的关怀照顾。

澳大利亚防控艾滋病以社区和家庭为基础，加强和非政府组织间的合作，招募并培训志愿工作者为患者服务，使其具备护理艾滋病患者的技术、技能，开展对艾滋病患者的关怀工作，重视以下工作：关注艾滋病患者的心理需求；关注患者的医疗信息需求；关注患者的社会经济需求；关注患者的人权法律需求。并且注重以人为本，注重解决患者的实际困难，把患者的需求具体化等。

通过立法使同性恋和性工作者合法化，从而使艾滋病预防工作者能够接近该人群，开展安全性行为教育和安全套推广工作，使其流行控制在男性同性恋人群中。性工作者必须每月到政府认可的健康中心体检，获健康证后才能继续在注册妓院从业，且有行业执照，注册妓女不允许吸毒，从而最大限度控制了艾滋病通过性传播。澳大利亚政府还每年投入大量经费购买一次性注射器，实施注射器交换计划，免费供吸毒人员安全注射，减少了静脉吸毒者传播艾滋病的危险性。同时推行美沙酮替代疗法，使36%的海洛因静脉吸毒者改为口服美沙酮，也减少了艾滋病的传播因素。严厉打击贩毒，帮助吸毒人员戒毒，使经吸毒感染HIV人数控制在总感染的4%左右。

该模式的成功之处在于：建立了有效的监测网络，极大提高了艾滋病的防控防御力及反应力；全国的艾滋病患者、HIV感染者行为干预取得了良好的效果，有效控制了艾滋病的传播；极大提高了艾滋病患者、HIV感染者的心理适应能力和自我救助能力；民众对艾滋病有了深刻的认识，增强了民众的自我保护意识以及激发了民众对艾滋病的关怀和支持；政府从艾滋病流行初期就开始接触非营利组织，并通过资助相关活动与各种非营利组织建立起合作信任关系。由于非营利组织的参与，大量具体的艾滋病防治工作可以落实到社区，因此很快就形成了包括以非党派政治手段抵御艾滋病、建立与非营利组织和受影响社区的合作、发挥艾滋病病毒感染者和患者在抵御艾滋病运动中的作用等一系列基本方针。

在经历了一个自下而上不断完善的合作过程后，澳大利亚形成了以非营利组织参与决策的政府、医疗服务机构、社会学研究部门及受影响群体之间合作为特征的艾滋病防治模式。

2.泰国模式

泰国艾滋病防治计划曾经作为全世界最成功的范例被普遍推广。在泰国最高领导层的强力支持下，泰国不仅投入了足够的公共资金保证艾滋病宣传教育计划的实施，还大力促进安全套使用，发动社会各界共同参与艾滋病的预防与控制工作。泰国的艾滋病社会预防模式和中国比较相似，这是一个由政府统一领导，多部门、多组织协作开展工作的模式。

1991年泰国国家艾滋病咨询委员会改组为国家预防与控制艾滋病委员会，由政府总理任主席，委员会主要负责制定艾滋病的防治方针；卫生部在全国设立艾滋病控制处和艾滋病防治中心及13个性病防治中心；还有一些非政府组织在俱乐部以及社区中，对高危人群进行相关教育与宣传活动，如泰国红十字会艾滋病研究中心（Thailand Red Cross AIDS Research Center）、泰国艾滋病控制商业联盟（Thailand Business Coalition on AIDS TBCA）、清迈儿童护理院（Viengping Children’s Home）等。为患者提供检测和咨询、设立艾滋病患者活动场所（星期三俱乐部）、开展有针对性的健康教育。泰国卫生部联络各级防治监测网络、各级医院组成了患者治疗网络、全国实验室检测网络。

卫生部设艾滋病防治协调中心，负责统一指导、协调全国艾滋病防治工作，组织制订全国的各种技术指导方案并开展监督和指导；每个政府卫生行政部门设有艾滋病项目组，府级有艾滋病诊疗医院或治疗中心、检测实验室及中心大药房；每府分为若干个社区（县），社区为府卫生部门派出机构，每个社区分管一些城市的防治工作；每个城市设有艾滋病咨询辅导机构、检测中心、药房、医院及卫生所；每个卫生所（室）至少有内科、儿科、妇产科医生各一名。卫生室负责管理和治疗居住家庭患者，为患者抽血送检，并提供安全套发放等服务，并将需住院治疗的患者由卫生所送到县级传染病医院。泰国的预防措施是卓有成效的。从1993—2004年征兵工作显示，HIV抗体阳性率逐渐下降4%，孕妇HIV感染率也在降低。

泰国的主要成功经验包括：①各级政府在政治上承诺和支持，利用多方面的资金与国际合作项目，因地制宜来解决本国艾滋病的现实问题。②利用非政府组织能够更方便地与各种人员一起工作的特点和优势，发挥其积极性，帮助政府部门开展深入的干预活动。宗教寺庙组织HIV感染者实行生产自救。③鼓励社区的参与。将艾滋病防治活动纳入社区发展规划，配合政府部门开展工作。④组织HIV感染者参与社会活动，使其成为艾滋病宣传教育的自愿者，大力宣传艾滋病防治知识，在服务人群中大力推广100%安全套使用活动，提供免费咨询服务，免费检测HIV抗体，促进人们不良性行为的改变及预防意识和防护能力的提高。⑤30泰铢治百病计划。使AIDS患者得到治疗，对于严重的机会性感染和危重患者可以住院治疗。⑥全国建立了完善健全的防治网络。特别是建立“艾滋病综合前哨预警系统”。该系统1989年率先建立于14个府，到1990年覆盖全国。每年进行两次抽查，抽查对象包括产前孕妇、应征入伍青年、献血者、临床性传播疾病男性患者、性工作者和注射吸毒者。⑦泰国政府十分重视在防治艾滋病和热带疾病方面的国际合作。

这个模式的优点是可以通过政府行政手段，迅速形成社会预防的规模和气势，在较短时间内产生社会影响和效果。但是这一模式需要政府投入大量人力和资金，同时需要根据变化不断完善各种协调政策。如果缺乏这些前提，比如政府削减资金或决策层关注程度下降，政策制定来不及适应形势的变化，就很容易出现部门和组织之间的协作障碍，从而影响艾滋病社会预防行动的持续有效发展。基于上述原因，泰国在一般人群和军人中推广使用安全套的行动比较成功，该人群感染率有所下降。但在吸毒、性交易和其他边缘化人群中开展的行为干预，因为难度大和缺乏方法上的创新，并没有获得预期的效果。最糟糕的是，由于泰国政府在艾滋病预防取得成效后就削减了将近2/3用于预防艾滋病的预算，大规模的宣传运动也从公众视野中消失，导致泰国艾滋病社会预防模式功亏一篑，公共卫生再次陷入严重危机。

3.香港模式

香港已成功地走出一条与现实相吻合的艾滋病预防与控制道路，它与香港发达的经济、多元文化、不同价值体系、完善的社会保障制度、较高素质的民众等背景密切相连。我们虽无法完全模仿，但有很多经验值得我们学习和思考。

香港的艾滋病社会预防是通过三个层次落实的：一是规划政策层次，政府设立了多个特别委员会，如顾问局及其辖下委员会进行规划统筹；二是动作层次，政府在医疗卫生部门设立了指定单位进行艾滋病治疗和有关预防教育；三是非营利组织层次，政府成立艾滋病基金会，资助非营利组织进行艾滋病预防活动。从体制结构的整体模式上看，香港艾滋病防治主要依靠两大策略：一是政府及时完善防治机构，二是迅速形成社会关爱组织。香港和内地尽管社会政治制度并不相同，但在文化传统上是一脉相传的。在香港，政府并不直接参与对受艾滋病影响人群的“关怀活动”和“行为干预”工作。政府的职责是制定政策，建立基金会，鼓励企业捐赠，吸引非营利组织开展预防艾滋病的社会行动。由非营利组织承担这项工作既合乎伦理，也容易赢得边缘化和易受伤害人群的信任与合作。这样，政府不必直接面对性、吸毒、卖淫行为等负面态度的挑战，以达到从容应对艾滋病挑战的策略目标。香港在艾滋病科研项目化管理与科学评估方面做得比较完善。香港政府设立了艾滋病信托基金用于全港的艾滋病预防和控制科研项目，政府和非政府的艾滋病服务机构以及其他致力于艾滋病防治的机构均可以申请项目，信托基金会统筹考虑全港的需求，本着资源共享、杜绝浪费的原则按照科研项目进行经费拨付，并且加强监督和评估，使有限的资源得以充分的利用。这是一个简单而有效的艾滋病社会预防模式，既容易学习又容易推广。

4.巴西模式

巴西在艾滋病防治中有着很多成功的经验，可为世界各国特别是发展中国家借鉴。巴西政府制定了全国性艾滋病防治计划，由政府、非政府、企业共同参与，治疗、预防、人权保护三位一体，构成巴西艾滋病防治的3个重要组成部分。同时积极开展抗艾滋病病毒药物国产化方面工作，保证为艾滋病患者提供经济有效的治疗，并以社区为基础，开展预防、关怀、治疗、研究一体化的艾滋病综合防治工作。自1996年巴西政府便开始对艾滋病患者进行免费抗病毒治疗，在国民中特别是高危人群中开展健康教育和行为干预，开展以社区为基础的综合防治。同时，巴西政府在公共政策上给予HIV感染者/AIDS患者和高危人群极大帮助，确保艾滋病病毒感染者和患者的权益。政府重视、多部门动员，社会各界强有力的参与，赋予充分的政策法律保证，以及在防治政策制定和干预活动中考虑人权，及早采取控制措施等这些都是巴西艾滋病防治取得成功的宝贵经验。由于巴西实行的是全民免费医疗，用于艾滋病、机会性感染、性病治疗费用只是其中一部分。随着巴西政府对于艾滋病的投入逐年加大，也给该国财政带来了巨大负担。

巴西的经验提示：在艾滋病防治工作中各级政府的重视是预防和控制艾滋病的关键；足够的经费投入是预防控制艾滋病的基础；政策开发和制定法规是预防和控制艾滋病的重要保证；艾滋病治疗是预防和控制艾滋病的重要组成部分；政府主导、多部门合作、全社会参与是艾滋病防治工作能否取得成功的关键所在；加强与国际交流合作；艾滋病的防治必须狠抓一个“早”字，抓得越早越容易控制，对社会经济的影响越小。

5.美国模式

美国的艾滋病流行状况在发达国家里属于较为典型的案例。美国艾滋病防治工作有以下特点：①通过制定和修改有关艾滋病预防控制的法律来推动艾滋病工作的开展，落实开展预防控制艾滋病的经费。②通过项目形式管理政府投入的经费。国家通过立法形式保证艾滋病控制经费的落实，政府卫生部是管理经费和组织实施活动的部门。③动员社会各个方面力量开展艾滋病控制工作。

由于艾滋病防治是一项综合性工作，美国政府除投巨资进行疫苗和药物的开发研制外，还有一套完善的总体规划的艾滋病综合防治网络，同时重视公民的人权与自由，因此美国的艾滋病防控实践是建立在国家卫生整体体系上和国家政治高度上的。

美国艾滋病防治工作在政府卫生部门的不同机构中同时开展，主要有美国疾病预防控制中心（CDC）、美国国立卫生研究院（NIH）、美国卫生资源与服务管理局（HRSA）、药物滥用和精神卫生服务局（SAMHSA）、老人医疗计划（Medicare）和低收入者医疗计划管理局（CMS）等。以上各个机构分工合作，分别利用各自优势开展艾滋病预防、控制、治疗、研究等工作。

美国CDC主要开展预防方面的工作，包括艾滋病监测、健康教育、干预控制等。除美国疾病控制中心外，还单独设有国家艾滋病、性病和结核病预防中心。各州、县卫生行政部门内设有艾滋病防治项目管理办公室和业务指导机构，分别承担项目协调、经费管理和监督等，主要工作重点是进行人群的健康教育。NIH主要进行基础研究工作，包括疫苗开发、药物研制、HIV检测等，其使用和管理的艾滋病控制经费占全部预算的1/3。HRSA在1997年专门成立了艾滋病管理部门（HIV/AIDS Bureau, HAB），利用其开展妇幼卫生保健和初级卫生保健的经验和建立的工作网络，在低收入人群中开展艾滋病预防控制工作。SAMHSA依靠其在药物滥用领域的专业能力和工作体系，围绕艾滋病防治开展神经、心理、行为等方面的研究，同时也支持和开展药物依赖治疗和预防方面的工作。CMS通过现有的医疗保健计划支持艾滋病患者的治疗和关怀工作，使得退休和低收入患者可以通过医疗保健计划的支持得到抗HIV药物治疗。

美国利用社区卫生服务开展艾滋病的防治工作实现其预防工作重心下移。其工作重心主要放在社区、性服务场所、同性恋活动场所以及性病、艾滋病诊所等。在不同地区艾滋病防治体现出了不同的特点。如在阿拉巴马州，艾滋病防治以社区为基础，向艾滋病病毒感染者和患者提供最基本的关怀和支持；在纽约和旧金山，艾滋病防治活动充分体现易感人群参与的特点；在旧金山，更好世界广告公司（BetterWorldAdvertising）运用社会市场营销的策略积极在目标人群及大众人群中开展宣传活动等。

美国的社区卫生服务主要以各类门诊为主体，同时包括社区为基础的其他卫生服务机构，呈现多样化的组织形式，提供保健、预防以及疾病的诊疗、康复和护理等多项服务。长期护理和家庭保健是美国社区卫生服务的特色之一。艾滋病防治工作融合于社区卫生服务机构的多样化服务中。社区层面针对艾滋病患者的关怀支持涵盖以下内容：为患者提供相应的治疗和信息，培训患者家庭护理，定期上门服务等；为患者及其性伴或其他与之有重要关系的人提供精神和情感支持；结合政府、非政府组织、宗教组织等多层次支持模式为不同类型的患者提供多方面的服务。

美国模式的经验在于：强有力的政策保障是活动成功开展的前提，政府支持、政策保障是做好社区关怀与支持工作的关键；动员全社会参与，多部门合作，特别是媒体的参与，有利于创造无歧视的社区环境。同时宣传教育要根据社会的变化并结合本土社会文化不断地进行改进，需要各级政府部门和HIV感染者/AIDS患者的大力参与；实行使受艾滋病影响人群最大限度地参与（GIPA）原则，相信HIV感染者/AIDS患者能够参与，并为他们提供活动的空间，是社区关怀与支持活动的重要环节；开展多种形式的培训活动，有利于提高项目人员、志愿者执行项目的能力，是项目持续开展的人力资源保证；社区关怀和支持活动应与政府工作，特别是与扶贫工作相结合，推动项目的发展，支持政府的相关工作。

（二）国际经验对构建河南省艾滋病防治模式的启示

以上各国的艾滋病防治成功案例对我国的艾滋病防控实践具有很好的参考价值。同时，全球范围20多年的艾滋病防治经验表明，目前尚没有一个在各个国家都适用的运行机制和模式。艾滋病作为一种特殊的传染病，具有鲜明的社会性和公众性，其流行的特点和发展趋势均受到社会、经济、文化背景的影响。由于不同国家、地区在社会、经济、文化方面的差异，艾滋病在全球的流行情况千差万别，甚至在同一国家也会存在着截然不同的流行特征。所以应结合河南省艾滋病流行的分布情况、流行原因、防控体制等真实现状，对现存艾滋病问题进行反思，构建切实可行的艾滋病防治模式。

研究发现，无论采用何种防治模式，其成功或失败的原因都是相似的，即：凡是在传统公共卫生管理框架中以强制控制手段和居高临下的政府管理者形式建构的社会预防模式，由于缺乏主体对象（感染者、患者和边缘化、易受伤害人群）的信任与合作，结果往往无效；而所有以“对人的关注”为出发点建构的社会防控模式，由于重视政府、非营利组织和受艾滋病影响的人群之间的合作，重视跨学科的艾滋病研究成果，往往能最大限度地产生效果。

对于河南省目前的防治现状，具体来讲有以下几点启示：

（1）推行快速检测、筛查是早防控的前提。应在高危人群和易感人群地区建立完善的艾滋病检测中心、治疗病房，以及完整的病例报告制度，逐步推广到全国。检测技术上，应尽快推广使用优质高效的快速检测试剂，更快知道结果，掌握感染者，减少失访。

（2）发挥家庭/社区卫生服务的作用是防控的基础。我国是发展中国家，河南省经济发展水平在全国也属中等。较少的物质支持满足不了患者的需要。在加大经费投入的同时，加强农村社区整体能力建设，完善艾滋病社区支持网络。建立相关法律规范和指导，扩大自愿咨询检测面，加强疫情管理；同时应建立社区帮扶组织，不断完善自身的造血功能，通过开办实业等方式为社区支持网络筹集资金，以支持感染者生产自救为重点，探索HIV感染者开展生产自救活动的道路。

（3）进一步动员社会各界及非政府组织参与艾滋病预防知识的普及和宣传，消除群众对艾滋病的恐惧，消除对HIV感染者/AIDS患者的歧视，特别要发挥各级计划生育部门基层网络优势，加大宣传力度，与卫生部门紧密配合，做好艾滋病的预防和社会关爱工作。

（4）加强科研管理体系建设，重视艾滋病科研工作发展进程，努力争取国际国内援助的同时，充分利用河南省中医资源优势，加紧研制和开发本土化成本低的药物治疗艾滋病。

（5）制定适合河南省省情的督导评估框架指标，建立规范的督导机制是防治工作顺利实施和高效高质产出的重要保障措施。

（6）进一步建立健全艾滋病防治法规政策体系。要重视HIV感染者/AIDS患者合法权益的保护问题。加强对患者进行人道主义关怀，尊重艾滋病患者的合法权益，保护其合法的隐私权。

二、构建河南省艾滋病综合防治优化模式的理论基础

（一）公共管理理论

公共管理理论主张运用现代公共部门的管理理论与方法来重塑政府，大力推进政府职能市场化，在改革中贯穿着目的性和经济节约原则，以提高公共管理水平和公共服务质量。

公共管理是以政府为核心的公共部门整合社会的各种力量，广泛应用政治的、经济的、管理的、法律的方法，强化政府的治理能力，提高政府绩效和公共服务品质，从而实现公共的福祉和公共利益。公共管理的基本特点：公共管理是以实现公共利益为目标；公共管理的主体是公共组织；公共管理使用的是公共权力；公共管理要接受公众监督；公共管理具有独占性，公共管理提供的公共产品的特征是既无排他性又无竞争性。毫无疑问，艾滋病不仅是一个医学或疾病问题，更是一个复杂的社会问题，它具有鲜明的社会性与公众性。显然，应对艾滋病威胁或危机属于公共事务和公共问题，应对艾滋病所采取的预防控制均属于公共产品。因为，抵御艾滋病，任何人都可以从中获得好处，减少生命威胁——没有排他性；任何人享受防治艾滋病所带来的好处并不会减少其他人享受所带来的好处——没有竞争性。

艾滋病问题已不仅仅是一个医学或疾病问题，由于它还具有鲜明的社会性，应对艾滋病威胁或危机属于典型的公共事务或公共问题。因此，要解决今天肆虐全球、作为一种社会病症的艾滋病问题，必须重点考虑公共管理的理论和方法。在艾滋病防治工作中，必须实现医学攻克和社会性干预的密切配合，实行预防为主、防治结合、综合治理的方针。这就要求相关的卫生、公安、教育、宣传、农业、司法、民政、文化、经济、劳动保障、计划生育等诸多公共部门在各级政府的领导下，动员包括非政府公共组织在内的全社会广泛参与，尤其是HIV感染者/AIDS患者及其亲属的积极参与；要求人们必须清楚地认识艾滋病防治相关的公共管理理论、策略和方法，在加强公共管理的框架下重新审视艾滋病防治工作运行机制。艾滋病防治目前已形成了政府主导、多部门合作、全社会参与的综合防治工作机制，各级政府必须创新公共管理，增强综合防治效果。

（二）系统科学理论

钱学森认为，“系统是由相互作用和相互依赖的若干组成部分（元素）结合成的，具有特定功能的有机整体。系统科学是一门从总体上研究（复杂）系统共同运动规律的科学”。众所周知，艾滋病是社会问题，是人的行为问题。艾滋病的防治涉及政府多个部门和多种社会力量的参与，涉及法律、政治、经济、政策、道德、观念以及体制等方面的问题，不仅仅是重大的公共卫生问题，更是复杂的社会问题，是一项庞大的社会系统工程。

依据系统科学观点，艾滋病防治工作作为系统工程须由单纯的卫生预防与控制转变到综合治理，建立政府组织领导，部门各负其责，全社会共同参与的工作运行机制，必须动员政府各部门、各种社会力量参与艾滋病防治工作，着重控制艾滋病传播的社会行为因素，重点规范易感人群、高危人群的行为，通过推广行为干预措施，使全社会帮助他们改变高危险行为，对不利于艾滋病防治工作开展的社会环境进行综合治理，建立禁毒戒毒，打击卖淫嫖娼等社会工作相协调的艾滋病综合防治系统，有效预防和控制艾滋病的传播流行。

综合防治艾滋病的一项重要举措是建立社会各方面合作与支持的社会支持系统，为艾滋病感染者提供无偿救助和服务，这种救助包括生活的帮助，也包括心理的调适和精神的鼓励。艾滋病患者作为社会特殊的弱势群体，面临着肉体上的痛苦和生活上的困难，支持其实质是为艾滋病患者提供各种形式的服务和帮助。其服务内容不仅包括为艾滋病患者提供最基本的生存需要，还包括为艾滋病患者提供良好的生活环境，鼓励艾滋病患者树立重返社会的信心等。社会支持的范围除对患者及家庭进行基本医疗护理外，还涵盖政治（如政策制定、法律支持、人权保障）、经济（如相应基金、金融保险、津贴补助、住宅提供）、文化（信息提供、心理咨询）、社会交往及其他内容。社会支持在传播艾滋病防治知识、评估危险行为、倡导政策改变、减少艾滋病的负面社会影响、提倡正确行为以及提供家庭和社会的关怀与支持等方面发挥了重要作用。社会支持在艾滋病的预防和控制方面的作用不仅体现在能有效地提高艾滋病患者的生存质量，同时也能降低医疗成本，缓解政府的财政压力。

（三）公共伦理理论

公共伦理理论学是研究公共管理中管理者和管理对象之间道德关系的一门交叉学科，即研究政府组织和非政府组织处理公共利益过程中应该履行的道德义务的科学。所谓公共伦理就是用以规范公共管理主体的行为，以保证公共事业的公正性，合理有效地实现公益事业目标的价值标准体系。公共伦理的基本原则主要包括社会公正原则，为人民服务原则，社会主义人道主义原则。

公共伦理学的社会公正原则认为，所有的社会成员均应能够享有确保一个人健康的最基本的医疗和预防保健措施，对于社会上处于不利地位的人群要给予帮助和支持。保护公众健康和保护个人的正当权利在根本上是一致的，是相互关联和彼此依赖的。而我国目前的现实是，传统的道德文化观念严重阻碍艾滋病综合防治工作的开展，公共伦理的目标难以实现。艾滋病立法观念中的道德对撞阻碍了其立法体制建立的进程。

公共伦理理论认为，加强道德教育，强化内心约束机制，是公共伦理建设的一项重要内容和长期任务。而在艾滋病传播快速发展的今天，由歧视和耻辱带来的伦理问题与HIV病毒同样可怕，由艾滋病引起的耻辱和歧视是防止艾滋病进一步传播，为感染者和患者提供充分关怀、支持和治疗以及减轻由艾滋病流行带来影响的最大障碍。据卫生部2004年中国居民艾滋病常识及态度和行为状况研究报告的数据可知：29.8%的城乡居民认为艾滋病和道德品质具有关联性；近一半的城乡居民不愿意HIV感染者/AIDS患者拥有正常的入学/就业权与隐私权，超过一半的城乡居民不愿意与他们进行近距离的社会交往。前者应是耻辱的有关表现，而后者则是歧视的主要表现。根据公共伦理理论可以说明歧视艾滋病患者是不道德和不正当的。因此，艾滋病综合防治必须创造一个起支持作用的伦理环境，包括加强对家庭和社会成员进行有关艾滋病性病预防伦理教育。

（四）危机管理理论

危机管理是指旨在避免危机、准备危机、应对危机和利用危机的系列运动过程。危机管理并不是危机发生以后的危机应对和一般常规的应急管理，它应该是对“真正危机”的全过程和全方位防范、准备、响应及改进行动。

公共危机是指一个事件突然发生并对大众正常生活、工作乃至生命财产构成威胁的状态。具有四个特点：一是突发性和紧迫性；二是不确定性和易变性；三是社会性和扩散性；四是危害性和破坏性。

公共危机管理就是指研究公共危机事件的发生、发展、变化规律并针对公共危机不同阶段的特点，采用最可行、最确实的对策和行为，在最短的时间内以最少的资源来避免或减轻公共危机所进行的管理，以恢复社会秩序，保障人们正常生产和生活的活动，维护社会稳定，促进社会和谐健康发展。因此，公共危机管理的主体是政府及其他公共管理服务机构。公共危机管理具有四个特点：一是公共危机管理的目标是为社会提供公共产品；二是公共危机管理的外部环境是开放的、非竞争的；三是公共危机管理依法行政，以强制力作为管理的基础；四是公共危机管理受到公众的监督和约束。

公共危机管理是一项系统工程，由技术支持体系和非技术支持体系两个部分组成。技术支持体系是硬件，非技术支持体系是软件。技术支持系统包括基础设施、信息网络、科技投入等要素；非技术支持体系包括信息披露规则、职业道德水平、行政管理机制、社会心理条件、预警指标体系、紧急行为方式、公共应急法制等要素。从制度建设的角度来看，重大突发事件的政府应对机制包括预防机制、应急机制、资源调配机制以及自动修复机制，涉及紧急预案、组织机制、物资保障（技术、设备、物资、资金等）、立法、政策、宣传教育等制度要素。从公共危机发生的过程来看，公共危机管理应该建设九大机制，即：预警机制、决策指挥机制、公共危机管理的机制、执行机制、检查监督机制、社会动员和参与机制、物质和保障机制、信息收集分析和披露机制、评估学习机制。

中国正陷入一场愈益严峻的艾滋病危机之中。艾滋病流行正处在其他许多国家曾经历过的注射吸毒者、同性恋男性、性工作者（暗娼）等少数高风险人群向其配偶、孩子及其他普通人群传播的历史关口，需特别注意的是，性接触已成为新感染的主渠道。

艾滋病危机具有明显的社会性和公众性，应对艾滋病威胁或危机属于公共事务和公共问题，艾滋病应对直接关系到构建和谐社会目标的实现。艾滋病应对涉及医疗卫生（特别是公共卫生）、教育、农业、公安、司法、劳动保障、民政、文化、经济等诸多公共部门，涉及重大的公共政策和公共项目，也涉及社会的方方面面。纵观人类与艾滋病斗争的20年历史，应对艾滋病危机必须是医学攻克与社会性干预的密切配合，这就要求应对行动必须是在政府的领导下，动员包括非政府公共组织在内的全社会的广泛参与，要求人们必须更清楚地认识应对艾滋病相关的公共管理（包括公共服务）的本质、理论、策略和方法。因此，必须在公共治理的框架下重新审视艾滋病防治和艾滋病应对，实现艾滋病综合防治的公共危机管理。

三、新形势下河南省艾滋病防治模式的结构框架

本研究利用系统分析法对河南省艾滋病综合防治模式进行优化。系统分析法是指要把解决的问题作为一个系统，对系统要素进行综合分析，找出解决问题的可行方案的咨询方法。在构建模式的过程中，从部门的角度，涉及卫生、民政、公安、教育等多部门的协调与沟通；从制度设计的角度，涉及资金、人员、技术、服务等多维的系统要素。它实际上是一个多层次复杂的系统工程。在研究现场进行调查所得数据分析反映出来的已有模式中存在的问题，以及防治工作较为成功的地区不同的实施模式，为最后的优化模型提供了比较、选择和提炼的基础。依据系统分析法中“系统目标—系统环境—系统要素”的逻辑链条，本研究提出对现有河南省艾滋病综合防治模式进行优化的逻辑框架，如图3-17所示。

在这个逻辑框架中，系统目标是逻辑起点，即建立一个可以有效降低艾滋病新发感染率和病死率、适合国情并能广泛推广的综合防治模式。依据这个目标，首先必须具备相应的系统环境。对于艾滋病的防治工作，其先决条件是完备的政策法规和适合艾滋病感染者生存的社会环境，且两者相互影响、相互促进。在整个系统要素中服务层具体实施艾滋病防治相关工作。通过指挥层的领导组织，形成强有力的控制机制，规范服务层开展的艾滋病防治工作。同时信息层和保障层分别为服务层提供信息支持和软硬件的保障。指挥、控制、服务、信息和保障层环环相扣，在此工作基础上会反过来促进艾滋病相关政策法规和社会环境的完善和和谐构建，最终会回到逻辑框架的起点——建立有效可行的艾滋病综合防治模式。

四、河南省艾滋病综合防治优化模式的构建

根据艾滋病防治优化模式的逻辑框架，将系统环境和系统要素部分进一步充实和细化，形成具有操作性的优化模式结构框架，如图3-18所示。

河南省艾滋病防治优化模式的内容：

（一）指挥层

指挥层形成完善的艾滋病防治领导管理机制。其组织结构由河南省省、市、县、乡、村五级政府及艾滋病综合防治办公室构成，河南省艾滋病综合防治办公室下设市、县、乡及村艾滋病综合防治办公室，各级办公室在上级办公室和所在地政府的领导下开展工作，形成自上而下、协作分工的组织领导管理机制。同时建立多部门合作机制，艾滋病防治办公室在其中起着核心作用，负责艾滋病防治工作的总体领导和协调公安、司法、财政、宣传、广电、计划生育、民政、教育、农业等部门及妇联、共青团等社会各部门间的整体配合，落实配套经费并提供政策保障。实施各级部门一把手负责制、工作督导制度、责任追究制度和联络员制度，定期进行工作汇报和督导检查评估。

（二）服务层

服务层是艾滋病防治工作的具体实施操作层次，包括预防控制体系、医疗救治体系、救助帮扶体系、科研管理体系和督导评估体系。在基线调查时研究现场服务层次主要以预防控制、医疗救治和帮扶救助三大体系为主，并没有形成完善的科研管理体系和督导评估体系。经过文献研究及现场调查，我们认为随着艾滋病防治工作的持续开展，在服务层级内有必要将两个体系加以完善优化。在对原有体系进行完善的基础上，重点建设科研管理体系和督导评估体系。

1.预防干预体系

以基础科研技术平台和生物安全保障平台为支撑，建立完善预防控制技术平台，覆盖省、市、县、乡、村五级疫情报告网络和监测系统，科学合理监测各类人群，保证及时发现HIV感染者和现症患者，及时采取针对性防治措施，遏制艾滋病传播蔓延。通过逐级培训等方式，提高管理、监测、咨询检测、治疗和关怀、母婴阻断、行为干预和健康教育等的技能。

2.医疗救治体系

构建艾滋病临床治疗技术平台，发挥中医药特色优势，形成艾滋病临床治疗和科研为一体的艾滋病医疗救治体系。坚持和完善“以乡村定点机构为依托，以省市技术力量为支撑”的艾滋病医疗救治模式，依托定点乡镇卫生院和感染者较为集中的行政村卫生室，健全救治网络，做到全面覆盖。农村患者不出村、不出乡就能得到较为规范的免费抗病毒治疗和抗机会性感染治疗。

3.救助帮扶体系

切实落实国家的“四免一关怀”政策，为艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀服务。各部门各司其职，建立救助帮扶协调机制，同时完善社会福利制度，将艾滋病感染者纳入现有的医疗和保险体系，使其保障工作常态化。专业救助帮扶队伍具体操作执行，利用各相关部门优势开展多种形式的救助帮扶工作。救助帮扶主要体现在以下方面：卫生局积极组织协调落实“四免一关怀”政策所需的经费、人员和物资；县疾病预防控制中心负责为自愿检测人员提供免费初筛检测及咨询服务；教育局负责解决艾滋病患者孤儿免收上学费用问题；民政局将生活困难的艾滋病患者纳入政府救助范围，保证艾滋病患者享有最低生活保障；公安局配合卫生部门执行有关艾滋病管理法规，协助完成流动人口及公共场所艾滋病防治工作和外展服务工作。

4.科研管理体系

纵观世界各国及地区较为成功的艾滋病防治模式，艾滋病科研工作都在其中占有相当重要的地位，且都形成了行之有效的科研管理体系。

香港政府设立了艾滋病信托基金用于全港的艾滋病预防和控制科研项目，政府和非政府的艾滋病服务机构以及其他致力于艾滋病防治的机构均可以申请项目，信托基金会统筹考虑全港的需求，本着资源共享、杜绝浪费的原则按科研项目进行经费拨付，并且加强监督和评估，使有限的资源得以充分的利用。

美国艾滋病科研管理一般采用项目管理的方式，通过项目形式管理政府投入的经费，国家通过立法形式保证艾滋病科研经费的落实，政府卫生部是管理经费和组织实施活动的部门。

巴西重视社区的作用，开展预防、关怀、治疗、科研一体化的艾滋病控制工作。圣保罗是巴西人口最多、经济最发达的州，也是艾滋病流行的重点地区。1988年成立的圣保罗艾滋病医院是圣保罗州艾滋病治疗、防治、培训、信息发布等工作的中心，该医院集艾滋病治疗、关怀、预防、科研于一体，开展综合性的艾滋病防治服务。

以上国家和地区的成功经验表明：

完善的艾滋病防治模式需要有效的科研管理体系做支撑。这不仅需要政府的高度重视，还要有一套高效的科研管理组织运行机制。大多数国家和地区采取科研项目管理的形式进行艾滋病科研工作，该形式可以明确卫生经费投入的目标、要求、产出，有利于保证活动质量，达到项目目标。科研管理体系除了要健全各种管理机制，最重要的是有一支能够胜任的科研管理队伍。

通过上述研究，并结合本项目研究现场艾滋病防治体系的建设现状，若要实现河南省艾滋病防治模式持续有效的运行，有必要建立完善的科研管理体系。其中包括科研项目管理机制、科研经费管理制度、科研信息交流机制以及一支能够胜任的科研管理队伍，当然，若要将科研成果有效应用在实践中，还需要形成顺畅的成果转化机制。

在这一体系中科研管理队伍的建设应该放在首要地位。这是因为：首先，科研管理人员是服务者，在整个科研工作中起服务管理作用，以科研人员为中心，为他们提供尽可能的帮助。其次，科研管理人员是组织者，起导向和组织作用。引导科研人员选报课题，组织专家评审等。第三，科研管理人员是协调者，起沟通协调作用，负责与各级科研管理及相关部门联系，与其进行工作探讨协商。第四，科研管理人员是监督者，起检查和监督作用。在项目实施的过程中，及时发现问题，寻求切实可行的解决方案，保证科研项目顺利完成。

在基线调查中我们已经阐述了研究现场进行艾滋病科研所具备的各种优势，在全国范围来看，其所具备的领导重视、疫情明确、机构完善、群众基础稳定、中医药治疗水平处于领先地位等优势是其他各疫情省份无法比拟的。通过建立完善的科研管理体系可以弥补目前河南省艾滋病防治体系的不足，充分发挥研究现场所具备的优势，有效推动艾滋病防治工作的进一步发展。

5.督导与评估体系

建立良好的艾滋病防治督导与评估系统并保证其有效运行，是提高艾滋病防治工作质量的重要环节。河南省艾滋病防治工作已取得了显著成效，这与多年来的领导重视、地方部门通力合作是分不开的。2006年底，随着国家出台了《中国艾滋病防治督导与评估框架》（试行）（以下简称“框架”），河南省也开始结合国内外先进经验将艾滋病防治工作的督导与评估纳入体系建设中。

通过文献研究和知情人深入访谈，我们对项目研究现场的艾滋病防治督导与评估工作有了初步了解。目前研究现场的防治督导评估工作主要是河南省艾滋病防治委员会办公室组织的年度目标管理检查、省疾控中心开展的各种督导评估、各个合作项目的督导与评估及各级机构进行的督导评估。其中以项目为中心的督导与评估是目前河南省艾滋病防治督导与评估的主要形式。如“全国艾滋病综合防治示范区”、“全球基金”、“中英性病艾滋病防治研究”等项目都根据各自工作内容对研究现场定期实施督导评估工作。其工作主要由省项目执行机构负责，接受中央项目执行机构的督导检查。在县级主要由县艾滋病防治办公室承担督导评估中的数据收集与上报工作，没有专职的项目督导人员。

各种形式督导与评估结果在推动各自项目工作的同时，对艾滋病防治工作起到了积极的作用，主要表现在：①督导评估活动，特别是各层次的联合督导，提高了公众对于艾滋病的重视，为当地艾滋病防治工作创造了良好的政策及支持环境；②督导与评估的证据为各级政府制定艾滋病防治政策、调整防治方案提供了重要依据，有助于国家提高政策和决策的科学性；③各种督导评估活动开展的同时，积累了丰富的督导与评估经验，培养了一批督导与评估人员。

目前的艾滋病防治督导与评估存在以下主要问题：

（1）督导评估缺乏协调机制和统一规划。这导致各类各级别督导与评估信息得不到有效整合，结果数据不能有效共享，同时各种督导与评估之间有重复，不仅对地方工作带来不必要的麻烦也对数据利用造成浪费。

（2）指标尚未统一，影响数据收集及统计结果分析利用。各级各类督导评估都有自己的指标体系，测量工具不同，收集方式不一，影响数据的真实性、准确性、可比性。

（3）缺乏督导与评估专门机构，督导与评估能力不足。目前全省范围内没有专门的艾滋病督导与评估机构，其工作由省艾滋病防治委员会办公室负责组织与实施，以目标责任书的形式进行年终考核。县级艾滋病督导评估工作都由艾滋病防治工作人员承担，由于人员配置较少，本身承担的工作量较大，且每次督导评估工作培训时间较短，形式不一，造成督导评估质量不高。

以上几点原因造成目前研究现场督导与评估的水平与质量亟待提高。根据《框架》要求，河南省要参照框架制定本区域的艾滋病防治督导与评估方案和指标。目前河南省艾滋病防治工作已经步入正轨，面临的一个主要问题就是如何稳固其在应急状态下形成的艾滋病防治体系，保证其可持续发展。对于本项目研究现场，上级对其督导较多，而评估较少，其综合督导较多，而专项督导较少，对防治重点县督导较多，而非重点区较少。

建议今后利用现有工作机构，增加其督导与评估职能，在各级艾滋病防治办公室中任命合适专职人员，配备相应设备与经费预算，同时加强信息平台建设，加强数据分析利用管理，加强各项目、各级别单位间的评估结果共享，形成自上而下、软硬件配套的艾滋病防治督导与评估体系。

（三）信息层

国际上，凡在艾滋病防治工作中取得显著成就的国家和地区，都形成了较为完备、运转顺畅的艾滋病防治服务信息平台。

如澳大利亚一直注重国家监测中心和艾滋病监测网络的建设。监测系统主要通过各地实验室的监测哨点和医院的临床病例报告，逐级上报到国家监测中心。艾滋病为法定传染病，其发病和死亡都要上报。根据艾滋病监测网络的反馈，工作人员能够及时接收到艾滋病患者的健康状况信息，并采取相应的防治工作措施。

泰国于1985年开始艾滋病的报告，1989年开始在14府开展一年两次的血清哨点监测，1990年扩展到73个府（泰国有76个府），1995年在19个府开展行为监测。长期的艾滋病监测工作的实施，使得泰国目前已拥有了较为完善的艾滋病防治工作网络，对于疫情防治起到了良好的辅助性作用。

巴西建立了一系列上报信息系统，如检测试剂报告系统、安全套发放系统、医药库存信息系统、疫情报告系统等软件系统，采取月报形式，为药品及相关产品的采购预测提供有力数据支持。

相对于上述国家，用于我国艾滋病防治服务的各项信息系统建设还有待完善和加强。艾滋病患者的管理与疫情监测是艾滋病防治工作中的重心，回顾我国多年来艾滋病控制管理的历史，结合国内外先进经验可以发现，要形成完善的艾滋病防治体系，必须高度重视艾滋病监测网络的建设，这就要求具备完整配套的信息系统来做支撑。

同时，随着新型医疗体制改革的不断深入，新医改政策要求建立可以共享的医药卫生信息系统，大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

所以，在河南省艾滋病综合防治体系中构建艾滋病防治服务信息层，形成保障各项工作顺利开展的信息平台，不仅顺应了艾滋病防治工作形势，同时也是新医改政策对健全基层医疗体制的要求。

建议在县、乡、村各相关机构配置计算机和统一的系统软件，开发的数据库使用统一规范编码录入，数据库之间可以实现对接，各级别信息形成统一录入、定期上报制度。构建艾滋病防治综合信息平台，主要包括卫生人力资源信息平台、传染病防治信息平台、科研信息平台、居民健康档案信息平台和新技术推广应用技术平台等，为艾滋病防治体系各机构提供数据支持，保障各级别、各部门、各子系统间的信息沟通畅通，数据库之间数据利用无障碍。

（四）保障层

有效推进艾滋病防治工作应优先保障卫生基础设施建设，特别是在河南省，艾滋病疫情高发地区都是贫困农村，虽然近几年中在政府行政力量的支持下，对于艾滋病防治医疗机构及相关部门的软硬件设施都有所加强，但在研究中发现，随着防治工作的不断深入，防治工作的标准越来越高，早年建成的房屋或设备都不能完全满足新时期艾滋病防治工作的需要，需要及时更新换代，基础设施的缺失，势必会影响整个艾滋病防治工作的可持续稳定发展。所以建议各级政府要重新认识到基础设施完善的重要性，加大相应的资金投入，加大基础设施建设和医疗设备投入，为整个防治体系提供基础设施支持，提供各级各类艾滋病防治机构正常开展工作所需要的房屋及设备。包括实验室建设，县、乡、村三级防治机构业务用房建设，专用设备标准化配置，信息系统运行所需设备配置。

（五）控制层

要保证艾滋病防治体系的正常运转，必须要建立各方面各层次的艾滋病防治工作控制机制。河南省艾滋病综合防治体系应该形成以下机制：科学决策机制、部门合作机制、培训指导机制、疫情管理机制、绩效评价机制、经费保障机制和人才激励机制。在今后的工作中应该加以完善并出台具体政策加以落实。

1.科学决策机制

聘请国内外艾滋病防治专家以及省、市、县、乡、村等级别的艾滋病防治工作人员组织专家指导委员会。其专业涵盖卫生管理学、现场流行病学、医学统计学、医学检验、卫生心理学、行为干预和计算机等学科专业，负责艾滋病防治工作中适宜政策的制定、科研设计、实施、督导评估及对艾滋病防治人员进行研究现场建设技术和新技术推广应用培训。

2.部门合作机制

根据中央、省委、省政府有关政策要求，结合河南实际，充分调研论证，保证决策的科学性。各级卫生行政部门按照“一把手负总责，分管领导具体抓，有关部门密切配合，齐抓共管”的原则，层层签订目标责任书，加强对艾滋病预防控制体系建设的领导，并保证其高效运转。定期召开多部门会议，敦促各有关部门按照分工，各司其职，各负其责，相互协调，密切配合，共同做好艾滋病防治工作。

3.培训指导机制

实行艾滋病防治知识全员培训制度，对艾滋病防治工作人员进行全员培训，使其掌握传播、教育和干预等健康教育的基本技能和方法；医务人员掌握艾滋病抗病毒治疗的基本知识，提高救治能力，具备为HIV感染者/AIDS患者提供健康咨询和心理疏导的能力。

4.经费保障机制

对于艾滋病防治经费管理，河南省已出台了《河南省艾滋病防治专项资金管理暂行办法》、《关于切实加强艾滋病防治工作的通知》等政策文件来保障经费的分配与落实，各级基层政府也制定了相应的实施方案，在前期的工作中发挥了重要作用。随着艾滋病防治工作的逐步深入开展，救治救助经费的投入及分配、一线工作人员的工资待遇等应随之调整，以适应艾滋病防治工作新形势的要求。如尝试将艾滋病患者纳入正常社会保险体系，缓解基层财政压力；同时争取民间团体捐助和国际组织无偿援助，建立专项救助基金，解决受艾滋病影响人群中孤儿及青少年今后的工作生活问题。

5.疫情管理机制

根据《艾滋病防治条例》、《传染病防治法》等有关艾滋病的相关法律法规，结合本地实际，完善疫情监测、报告、健康教育和信息管理系统，建立完善艾滋病疫情分析报告制度，每半年对全省艾滋病疫情进行一次疫情分析，落实艾滋病防治措施，使艾滋病预防控制工作逐步走向规范、科学、法制管理的轨道。

6.绩效评价机制

建立适宜的《河南省艾滋病防治工作绩效评价指标体系》，各级艾滋病防治工作委员会建立绩效评价制度和责任追究制度，定期对所辖区域内的艾滋病防治工作进行督导检查和评价。省卫生厅每年年底对各地艾滋病防治工作实施情况进行严格的绩效考核，奖优罚劣，并将考核结果通报全省。

7.人才激励机制

建立稳定的人事制度和人才引进制度，明确各类工作人员的责任分工，制定有效策略吸引高水平人才从事艾滋病防治工作。对从事艾滋病防治、实验室工作人员和基层防治人员给予一定工作补助和生活补贴，为他们营造宽松的工作、生活环境。提升农村艾滋病防治救治一线医务人员工作补助。