艾滋病对卫生系统的影响
三、艾滋病对卫生系统的影响
卫生系统是由医疗、预防、科研等多个子系统构成的具有集合性的系统，各系统紧密相关，服务于保护和增进人群健康的总目标。艾滋病流行的影响涉及整个社会、各个系统，然而影响最直接、最大的还是医疗卫生系统。医疗卫生部门担负着为社会提供医疗卫生保健服务职能，艾滋病流行必然导致社会对卫生服务的需求及卫生资源的利用增加，工作负荷加大。同时医疗卫生系统亦将能动性地分析其影响，预见其发展趋势，实事求是作出决策。本研究目的是了解艾滋病流行对医疗卫生系统的影响程度，以及当前卫生系统的资源动员情况、防治工作开展情况，为有关部门的决策提供参考依据。我们选择了艾滋病流行地区8个县（区）的32家县、乡级医疗卫生防治单位、15家村卫生室进行了调查，并对艾滋病流行区HIV感染者/AIDS患者卫生服务利用情况进行入户调查，现将调查结果报告如下。
（一）材料与方法
1.资料来源
河南省艾滋病流行地区县（区）、乡、村卫生防治机构的现场调查资料，HIV感染者/AIDS患者现场调查资料。
2.调查方法
在河南省艾滋病流行地区结合地理位置、社会经济水平和艾滋病发病情况，采用多阶段随机整群抽样方法，抽取8个艾滋病高发县（区）（新蔡县、确山县、尉氏县、沈丘县、睢县、临颍县、卧龙区、平桥区），在每个县下各抽取1个乡，共抽取32家县乡级医疗卫生防治单位，进行问卷调查；并在抽取的乡中选取2～3个行政村，在选中的行政村内对重点承担艾滋病防治工作的15所村卫生室进行问卷调查。了解艾滋病对县、乡、村各级卫生部门的影响。
3.调查内容
县乡级医疗卫生部门（乡镇卫生院、村卫生室的建设）投入情况，硬件设备添置情况，防治人员构成情况，具体艾滋病防治措施，如宣教次数、宣教投入、安全套的发放情况等，艾滋病抗病毒及抗机会性感染治疗情况；了解村卫生室建设基本情况、接受上级资助和指导情况、卫生服务提供情况等；调查HIV感染者/AIDS患者门诊就诊率、住院率，在不同级别医疗机构分布。
（二）结果与分析
1.卫生部门投入情况
（1）县乡级医疗卫生机构投入情况。艾滋病的流行给当地的卫生部门带来前所未有的压力，为有效控制其流行，投入了大量的卫生资源。
此次调查的32家县乡级医疗卫生部门共有建筑物117座，总价值为7104.71万元，用于防治艾滋病的业务用房的面积和房间数分别为13008.2m2、506间，分别占总业务用房的14.2%和27.6%（表5-33）。所调查的32家防治机构2000元以上艾滋病防治专用设备130台，平均每家4.1台。在这些设备中，检验和诊断仪器设备占70%。
所调查的32家医疗卫生单位，现有艾滋病防治人员327人（平均每单位10人），其中专职人员211人（占64.5%，平均每单位7人），兼职人员116人（占35.5%，平均每单位4人）；男性防治人员180人（55%），女性防治人员147人（45%），平均年龄36岁，中年防治人员居多，占调查总人数的60.2%。在调查人员中，学历多以大专和中专为主（占调查总人数的67.3%），分别为95人和126人，其中临床医学专业毕业的占52.9%，而预防医学专业毕业的占12.3%。为了提高这些业务人员的专业技术水平，有关卫生部门每年组织开展相应的培训工作，在这327人中，每人平均参加培训次数为4.9次，每人平均参加培训天数为22天。在本次调查前三个月内，平均每人每个工作日的70.9%时间用于艾滋病防治工作。
所调查的6所县级医院平均床位数222.3张，其中用于艾滋病患者治疗的床位数平均为12.2张（占5.5%）；调查的15所乡级卫生院的平均床位数为35.1张，其中治疗艾滋病患者的床位数平均为10.67张（占30.4%）；乡级卫生院艾滋病患者的床位数占总床位数的比例明显高于县级医院。在这些艾滋病高发区内，乡级卫生院是承担艾滋病治疗任务的主要医疗单位。
表5-33 艾滋病防治业务用房情况
（2）村卫生室投入情况。在本次调查的15个村卫生室中，卫生院设点10个，占66.67%；个体办村卫生室3个，占20%；联合办和村办卫生室各1个，占6.67%；村卫生室业务用房数量（间）平均为8.33间，业务用房建筑面积和使用面积平均分别为205.40m2和169.87m2；村卫生室平均拥有医生3人，卫生员2人，各年龄组人员分配比较平均，所占比例最高的为26～35岁年龄组（28.99%），其次为36～45岁年龄组（27.54%）；在村卫生室人员学历构成方面，大部分医务人员的学历为中专，所占比例为79.7%，其次为大专学历者，为13.0%，中专及以上者达94.2%。
在上级对村卫生室艾滋病防治的支持方面，卫生院设点村卫生室接受了艾滋病防治专项经费，个体办、联合办和村办卫生室均未接受艾滋病防治专项经费，见表5-34；个体办、村办和卫生院设点村卫生室均接受了价值不等的艾滋病防治药物，其中，卫生院设点村卫生室平均接受艾滋病防治药物价值最高，为403109.7元，个体办最低，为1166.7元；村卫生室不仅接受上级资金支持，还接受艾滋病相关防治知识技术指导，2004年平均每个村卫生室接受艾滋病防治相关技术指导17.40次，累计接受的培训平均为2.11次，平均累计收到艾滋病防治工作相关文件24.12件次，其中接受频率最高者均为卫生院设点的村卫生室，分别为22.40件次、2.90件次、31.60件次，见表5-35。
表5-34 村卫生室年均接受防治经费、药物情况（元）
表5-35 村卫生室接受艾滋病防治指导情况
2.开展的主要预防控制工作
（1）县、乡两级医疗机构情况。在艾滋病流行区，艾滋病防治是卫生行政、疾病控制部门的重点工作，仅在2004年卫生行政与疾病控制部门就投入了大量的时间与精力，开展了一系列的艾滋病预防控制工作。调查结果表明，在各县区卫生行政部门与疾病控制部门的组织和实施下，2004年共对147445人进行了HIV初筛检查，其中HIV初筛检测阳性的10204人，阳性检出率为6.9%；对辖区内7745例AIDS患者进行了抗病毒治疗，占辖区内所有AIDS患者的99.4%；对辖区内10144例HIV感染者/AIDS患者定期进行了随访，定期随访率为77.2%；对辖区内5895例HIV感染者/AIDS患者进行了关怀救助，关怀救助率为44.9%；在辖区内对HIV感染者/AIDS患者宣教咨询129442人次，平均对每位HIV感染者/AIDS患者进行宣教咨询9.9次。另外，在2004年全年8县区卫生行政部门接受上级艾滋病相关技术指导共91次，平均每个县区约11次；对所属辖区下级预防保健机构人员进行艾滋病相关知识技术培训共84次，平均每个县区约11次；对所属辖区内非HIV感染者/AIDS患者居民开展有关艾滋病防治的健康教育114次，平均每个县区约14次。居民累计接受教育2517000人次，平均每个县（区）约359571人次。
对艾滋病的救助及时合理，不但能延长患者的寿命，而且还能提高其生活质量，增加生活的信心。由于就诊的便利性及较好的医疗条件，县、乡级医疗机构尤其是乡级医疗机构在艾滋病的救治中发挥着主要作用。本次调查结果表明，2004年平均每家县级医院与乡级卫生院分别接受抗病毒治疗0.33人与210.7人，分别接受一般治疗与关怀21.33人与299.87人，分别接纳上级医院转入的艾滋病患者3.00人与19.60人，分别收治HIV阳性孕产妇2.33人与0.60人。
在艾滋病知识咨询、业务培训及指导方面，2004年县、乡级医疗机构分别接受艾滋病知识咨询平均分别为82.00人次与10558.60人次，召开艾滋病防治工作会议平均分别为7.83次、13.87次，接受上级医疗机构艾滋病知识培训平均分别为3.83次、9.20次（艾滋病相关培训占总培训的比例，县级与乡级分别为65.7%与77.5%），接受上级医疗机构艾滋病业务指导平均分别为3.33次、12.07次（接受艾滋病相关指导占总指导的比例分别为74.0%、83.8%），对辖区内下级医院进行艾滋病培训和指导平均分别5.80次、9.00次。详见表5-36、表5-37。
表5-36 2004年县级与乡级医疗部门开展的艾滋病防治工作
表5-37 县乡两级医院艾滋病培训指导工作情况
经Levene方差齐性检验，除“接受艾滋病培训次数”方差不齐外，其余变量方差均齐，因此除“接受艾滋病培训次数”的检验采用的是方差不齐的t检验外，其余变量的检验采用的均为方差齐的t检验。
（2）村卫生室艾滋病防治工作开展情况。在艾滋病高发区，艾滋病防治相关工作，村卫生室基本上都有所开展。在所调查的村卫生室中，开展艾滋病健康教育、预防、咨询、治疗和护理工作的比例分别为93.33%、86.67%、93.33%、100.00%、93.33%，见表5-38；15所村卫生室年均诊疗次数为4595人次，其中AIDS诊治人次为4014人次，占87.4%。
AIDS患者总建档率达到88.97%，获得抗病毒治疗率达到79.18%，调查区所有的AIDS患者都能得到定期的随访，定期随访率达到100.00%；AIDS患者建立家庭病床率较低，调查区总体建床率为14.79%。
HIV感染者建档率及被定期随访率的比例较高，建档率超过一半，达到56.20%，定期随访率达到95.98%。
在艾滋病高发区，村内对一般人群也进行了干预，主要是对村内居民进行宣传教育，宣传艾滋病的传播途径及预防措施等相关知识，调查区村内居民接受艾滋病知识宣传教育率达到82.00%。
表5-38 村卫生室开展艾滋病相关工作情况
3.HIV感染者/AIDS患者对各级医疗机构卫生服务的利用情况
HIV感染者/AIDS患者组与对照组均填写问卷1200份，两组有效问卷分别为1146份（HIV感染者335份，AIDS患者811份）和1115份。
HIV感染者/AIDS患者组对医疗机构门诊利用情况（表5-39）：HIV感染者/AIDS患者组的门诊就诊次数明显高于对照组。AIDS患者的门诊就诊次数最高，总体上看，AIDS患者的门诊就诊次数（23.66次/3个月）是HIV感染者的2倍，是对照组的10倍。三者之间门诊就诊次数的差异均有统计学意义。HIV感染者/AIDS患者组的门诊患者分布见表3-40。HIV感染者/AIDS患者组就诊的医疗机构倾向于基层，在乡、村两级医疗机构就诊的患者占患者总数的约95%；对照组门诊患者在高级医疗机构的比例明显高于HIV感染者/AIDS患者组，差异有统计学意义（表5-40）。
HIV感染者/AIDS患者组对住院服务利用情况（表5-41）：AIDS患者的住院次数最高（平均为0.59次/3个月），其次是HIV感染者（平均为0.18次/3个月），前者与杨红梅等调查结果接近，后者明显低于杨红梅等调查结果。HIV感染者/AIDS患者组的住院次数明显高于对照组，三者之间的差异均有统计学意义。住院患者在各级医疗机构的分布（表5-42）类似于门诊患者的分布，HIV感染者/AIDS患者组住院的医疗机构倾向于基层，在乡镇卫生院住院患者的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.729，P=0.0063）。
表5-39 3个月内HIV感染者/AIDS患者（非艾滋病者因其他疾病）门诊就诊次数
续表
采用多分组秩和检验，省市级医院χ2=3.105，P=0.2117；县区级医院χ2=15.642，P=0.0004；乡镇卫生院χ2=191.477，P=0.0001；村卫生室χ2=191.477，P=0.0001。合计：χ2=894.518，P=0.0001。
表5-40 HIV感染者/AIDS患者和对照组门诊患者在不同级别医院的分布
χ2=786.425，P＜0.001；HIV感染者与AIDS患者χ2=6.155，P＞0.05；HIV感染者与健康对照χ2=411.975，P＜0.001；AIDS患者与健康对照χ2=703.881，P＜0.001。
表5-41 3个月内HIV感染者/AIDS患者（非艾滋病者因其他疾病）住院次数比较
续表
省市级医院Z=-1.932，P=0.0534；县区级医院Z=-2.145，P=0.0320；乡镇卫生院Z=-2.729，P=0.0063。
表5-42 住院患者在各级医疗机构的分布
χ2=38.720，P＜0.001；HIV感染者与AIDS患者χ2=6.875，P=0.032；HIV感染者与健康对照χ2=25.5000，P＜0.001；AIDS患者与健康对照χ2=27.575，P＜0.001。
自2004年前后艾滋病进入发病高峰，艾滋病防治被高度重视后，政府加强了对各艾滋病高发区村卫生室的建设，每个村卫生室投资7万元，重点建设237个村卫生室。村卫生室在艾滋病防治中发挥着越来越重要的作用，主要表现在以下几个方面。①稳定患者作用：艾滋病高发区实行免费发放抗病毒药物、抗机会性感染药物，免费定期随访等相应的措施，这些措施都促使了HIV感染者/AIDS患者进行就地治疗，起到了防止疫情扩散的效果。②方便艾滋病患者功能：村卫生室是建在家门口的卫生服务机构，本次调查显示居民距村卫生室的平均距离为0.97千米，使患者可以小病不出村，方便了患者，满足了患者的基本卫生服务需求。对艾滋病患者来说，发生机会性感染的机会较多，并且要持续服用抗病毒药物，就近得到有效的、免费的抗机会性感染治疗、抗病毒治疗，节省了艾滋病高发区艾滋病患者的时间，节省了就医费用，方便了艾滋病患者的就医。卫生院设点村卫生室的卫生服务量远高于文献报道。③宣传教育作用：宣传教育对艾滋病的预防控制起着举足轻重的作用，让广大农民增强防范意识和防治知识是防控艾滋病工作的关键，上级艾滋病防治相关机构各项政策的落实，各种宣传教育知识在患者及广大农村居民中普及宣传，都需要通过村卫生室。④协调组织作用：村卫生室对村民家庭及成员健康情况了如指掌，艾滋病防治各项措施的落实，有时需要村行政的干预和支持，需要完善的组织与管理来保证措施的行而有效，村卫生室起着穿针引线、上下贯通、协调组织的作用，以保证各项工作顺利开展和相关措施落实到位，村卫生室的协调组织作用不容低估。
（三）结论与建议
在艾滋病流行区，艾滋病防治是卫生行政、疾病控制部门的重点工作，尤其是2004年卫生医疗部门投入大量的人财物对既往有偿供血人员全面进行了HIV筛查工作。艾滋病的流行给当地卫生医疗部门带来了前所未有的压力，为了有效控制其流行，卫生部门在房屋、设备、人员等方面投入了大量的卫生资源，使县、乡、村尤其是乡、村医疗卫生机构的艾滋病预防救治能力明显改善；县、乡级医疗卫生机构不但接受了较多的上级医疗机构艾滋病知识培训，而且还对辖区内下级医疗机构进行了较多的艾滋病培训和指导。乡、村医疗卫生机构在艾滋病预防、治疗方面起着重要作用，在艾滋病高发区，艾滋病防治相关工作（健康教育、预防、咨询、治疗和护理工作等）村卫生室基本上都有所开展。HIV感染者/AIDS患者对医疗机构门诊、住院服务利用较一般人群显著增加。
动员全社会力量，建立艾滋病防治可持续发展的有效机制；加强乡、村医疗机构人力资源建设，提高其预防、治疗、控制能力；对各项培训、宣传等工作及时进行效果评价，指导相关工作。