二、研究结果
二、研究结果
（一）研究现场艾滋病组织体系与运行机制相关文件完善情况
1.国家级艾滋病防治文件
为有效控制艾滋病对人类健康的危害，截至2010年底，国家制定了一系列与艾滋病预防控制及医疗救治相关的政策文件，具体包括艾滋病防治的社会关怀救助政策、艾滋病防治的预防控制政策、艾滋病防治的医疗救治管理政策、艾滋病防治的综合宣传教育政策、艾滋病防治相关政策法规，详见表4-21。
（1）艾滋病防治的社会关怀救助政策。《艾滋病及常见机会性感染免、减费药物治疗管理办法》、《关于加强对生活困难的艾滋病患者、患者家属和患者遗孤救助工作的通知》、《关于做好艾滋病病毒职业暴露防护工作的通知》和《“职工红丝带健康行动”的通知》规定为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的HIV感染者/AIDS患者免费提供抗病毒药物；各地应将公安、司法、卫生等有关工作人员艾滋病病毒职业暴露所需的抗病毒药物统一纳入药物储备计划；广泛开展宣传教育活动和送温暖活动等。2006年3月，民政部等15个部门出台了《关于加强孤儿救助工作的意见》，为孤儿包括艾滋病致孤儿童提供生活、教育、医疗、康复、住房、就业等9个方面的优惠政策，为孤儿提供了综合性的福利制度安排。
（2）艾滋病防治的预防控制政策。《艾滋病免费自愿咨询监测管理办法》、《艾滋病免费自愿咨询监测工作实施方案（试行）》主要内容包括：适用人群为自愿接受艾滋病咨询检测的人员；艾滋病咨询检测服务点的设置；咨询员的选择和培训等。《关于在既往有偿献血人群中开展艾滋病病毒抗体筛查技术指导方案（试行）》，要求县、乡、村各级政府管理人员和医务人员组成调查小组，以行政村为单位，对既往有偿采供血（浆）人员登记，展开HIV感染者/AIDS患者的筛查。《关于对监狱、劳教所羁押、收教人员全面开展艾滋病病毒抗体筛查的通知》，要求以健康检查的名义，配合卫生部门进行血样采集工作，负责抗体检测、建立数据库等工作。《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作的指导原则（试行）》规定医务人员和其他职工应当接受相应培训，正确掌握预防和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术等。《关于预防艾滋病推广使用安全套（避孕套）的实施意见》要求统一认识、加强领导与协调，切实做好安全套的推广使用工作；加大经费投入，加强管理与监督等。
（3）艾滋病防治的医疗救治管理政策。《关于艾滋病抗病毒治疗管理工作的意见》指出不同的行政区域关于艾滋病抗病毒治疗管理工作的侧重点。《预防艾滋病母婴传播工作实施方案（试行）》、《预防艾滋病母婴传播项目试点实施方案（修订版）》，要求加强项目的组织管理和社会动员，建立国家、省、市、县预防艾滋病母婴传播工作的监督引导评估体系等。
（4）艾滋病防治的综合宣传教育政策。《全国艾滋病防治宣传教育工作指导方案（2004—2008年）》要求大力提高大众媒体的宣传频度，扩大宣传教育工作覆盖面；加大学校、农村地区的宣传力度等。《预防艾滋病宣传发放方案》提出国艾办负责统一设计、制作并提供宣传海报或将电子模版下发各地，下级组织负责协调各部门进行海报的逐级发送和张贴工作。
（5）艾滋病防治相关政策法规。2004年8月，全国人大常委会修订通过了《传染病防治法》，以法律形式保障了艾滋病防治的落实，严格了采供血规范，同时规定不得歧视传染病患者和病毒感染者。2006年《艾滋病防治条例》颁布，通过法律的形式确定了国家有关艾滋病防治的方法、策略，领导防治工作的各个部门的责任，并将“四免一关怀”法制化，在此基础上增加一项内容：“对农村和城市经济困难的HIV感染者/AIDS患者适当减免抗机会性感染治疗药品的费用”。
表4-21 国家级艾滋病防治文件基本情况
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2.河南省艾滋病防治相关政策
为有效预防控制艾滋病对广大人民群众健康的影响，促进国家相关政策法规的执行，河南省在中央政府的领导和支持下，自2000年以后陆续出台了一系列的救助、救治、帮扶措施，通过动员卫生、民政、教育、妇联等部门采取了一系列的措施和行动应对艾滋病造成的影响，使政府的行政力量在抗击疫情上得到了最大程度的发挥。经过数年的努力，河南省的艾滋病防治工作建立和形成了一套完整的社会支持体系，取得了较好的效果，表现在：因艾滋病死亡的人数得到控制；艾滋病感染者得到救治和救助；受艾滋病影响的儿童得到持续、全方位的照顾；艾滋病感染者和患者的情绪稳定。本研究共收集82项政策，具体包括艾滋病防治的综合防治规划政策、艾滋病防治的社会关怀救助政策、艾滋病防治的预防控制管理政策、艾滋病防治的医疗救治政策、艾滋病防治经费管理政策等，详见表4-22。
（1）艾滋病防治的综合防治规划政策。《河南省实施中国遏制与防治艾滋病行动计划（2006—2010年）的意见》指出，进一步完善政府组织领导、部门各负其责、全社会共同参与的防治工作机制，全面落实各项预防控制、医疗救治和关怀救助措施，减少艾滋病对HIV感染者/AIDS患者及其家庭和广大人民群众的危害。
（2）艾滋病防治的社会关怀救助政策。《河南省民政厅关于印发艾滋病致孤人员救助办法（试行）的通知》、《河南省卫生厅关于印发河南省农村因艾滋病导致困难家庭生活救助暂行办法的通知》、《河南省财政厅关于对在高中阶段就学的艾滋病家庭子女进行救助的通知》等文件对国家的“四免一关怀”政策进行具体实施，对艾滋病相关影响人员给予关怀、治疗和管理。2007年8月，河南省政府出台了《关于进一步加强艾滋病致困人员救助安置工作的意见》，文件重点对受艾滋病影响儿童的救助安置和促进发展等项工作提出了明确要求。
（3）艾滋病防治的预防控制管理政策。《河南省艾滋病哨点监测和行为监测工作实施方案》、《河南省艾滋病自愿咨询检测工作管理与操作规范（试行）》等文件要求建立健全艾滋病预防监测网络，艾滋病哨点监测网络，高危人群的流行病学调查等，并且对艾滋病检测实验室的工作和管理进行规范。
（4）艾滋病防治的医疗救治政策。《河南省艾滋病医疗救治工作规范（试行）》、《艾滋病常见机会性感染诊疗规范（试行）》、《河南省艾滋病定点救治村卫生所（室）管理手册》对艾滋病医疗救治的具体操作规范进行制度化、模式化规定，并对定点医疗机构的职责、配置作了规定。
（5）艾滋病防治经费管理政策。《河南省艾滋病防治专项资金管理暂行办法》、《河南省农村地区艾滋病患者免费抗机会性感染治疗医疗费管理暂行办法》规范和加强了艾滋病防治资金的监督与管理，提高了艾滋病防治专项资金的使用效益。
表4-22 河南省制定的艾滋病防治相关政策法规
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3.项目县配套开发的相关政策
4个县艾滋病开发政策文件共计71项，上蔡县20项，确山县27项，沈丘县7项，尉氏县17项。通过现场调查和访谈发现4个项目县都成立了艾滋病防治工作委员会，对上级下发的文件都在贯彻实施，并且配套开发了适应各县情况的实施方案，且每年在工作计划中出台相应的《艾滋病防治工作要点》。
在艾滋病医疗救治管理方面，4个项目县都成立了医疗救治领导小组、抗病毒药物治疗领导小组和技术指导小组，制定了如《上蔡县艾滋病抗病毒药物治疗实施方案》、《确山县艾滋病二线药物抗病毒治疗工作实施方案》等文件；在预防控制方面，各县都制定健康教育、母婴阻断、随访管理等方面的文件，如《确山县农民工预防艾滋病宣传教育工程实施方案》、《开封市加强HIV感染者/AIDS患者防治知识培训实施方案》、《上蔡县预防艾滋病母婴传播工作实施方案》、《HIV孕产妇管理预防规定》等。在社会关怀救助方面，除认真落实国家的“四免一关怀”政策，各县还结合实际情况开发了相关方案，如《上蔡县关于对艾滋病家庭贫困中小学生实施救助的通知》、《关于县级领导干部结对帮扶考上高中及大中专院校艾滋病致孤学生的通知》，开发的政策与国家和省级政策相呼应，覆盖各方面。详见表4-23。
表4-23 各项目县制定的艾滋病防治政策法规基本情况
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（二）研究现场现行艾滋病防治政策的特点
1.研究现场政策的完备性
本次收集到的国家艾滋病防治政策法规71项，河南省出台的相关政策文件82个，4个项目县遵照上级文件转发执行和自行开发的配套政策文件共71个。根据河南省艾滋病防治模式三级指标构成，分析研究现场艾滋病组织体系与运行机制相关文件完善率。结果见表4-24，共224个文件，组织体系（包括经费管理）26个（占11.6%）、预防控制体系60个（占27.7%）、医疗救治体系116个（占51.8%）、帮扶救助体系20个（占8.9%），研究现场艾滋病防治政策文件基本涵盖领导组织、预防控制、医疗救治、帮扶救助等各方面。
表4-24 河南省艾滋病防治政策文件覆盖情况
2.与上级政策制定的同步性和前瞻性
为进一步加大艾滋病的防治力度，积极配合国家对艾滋病的防治工作，河南省根据国家预防与控制艾滋病的相关法律、法规出台了一系列政策文件，内容涵盖预防控制、医疗救治、帮扶救助等艾滋病防治各方面内容，并且政策与国家的政策具有同步性。省级文件主要是2004年、2005年出台，共68个（占82.9%），其中2004年出台44个（占53.7%）。国家政策2004年出台了29个（占42.0%），省级的文件大部分都是参照国家政策而出，具有同步性。如：卫生部2004年的《关于预防艾滋病推广使用安全套（避孕套）实施意见》，河南省2004年则发行了相应的政策——豫卫疾控【2004】86号；卫生部2004年出台了《预防艾滋病母婴传播试点工作实施方案（修订版）》和《关于在全国艾滋病综合防治示范区开展预防艾滋病母婴传播工作的通知》，河南省则出台了《河南省预防艾滋病母婴传播工作方案》——豫卫疾控【2004】120号等。另外，河南省部分政策具有前瞻性，其针对河南省特点而制定的政策，对国家政策的研究同样具有参考性。如2004年出台的《关于规范和加强艾滋病致孤人员救助工作的通知》，国家民政部于2006年出台了《关于加强孤儿救助工作的意见》；2005年出台的《关于加强外出务工人员艾滋病预防控制工作的通知》成为其他地区（如青岛市）艾滋病防治工作的重要参照。
3.对现有政策的创新
在实际工作中，各项目县成立领导组织，创新工作机制，加强政策的保障落实。在预防控制方面，上蔡县采取严格的“人盯人管理模式”。对于单阳家庭，从三个方面进行管理。一是实行严格的责任制，对每个监控对象，县、乡、村都明确专人进行管理和追踪随访；二是每半年对感染者配偶进行一次艾滋病病毒抗体检测，同时进行艾滋病防治知识宣教；三是定点医疗救治机构按月向其免费发放安全套。沈丘县则采取了“统一检测卡片管理”模式，在预防控制新发感染方面将重点放在母婴传播的阻断工作上，母婴阻断工作非常规范，有创新性。在医疗救治方面，整个河南省都在实施上蔡县设计的“三级督导模式”，具体内容包括：县疾控中心指导村卫生所、村卫生所指导服药督导员、服药督导员指导患者，对服药患者做到“送药到手、看服到口、不服不走、吐了再补”。救助帮扶体系方面，包括了艾滋病致孤人员的安置、艾滋病家庭生活救助、临时性救助和帮扶工作等。如沈丘县艾滋孤儿安置指导中心和以“阳光家园”为依托的白集镇艾滋孤儿救助安置指导中心；上蔡县下发文件对艾滋病帮扶村的所有孤儿实行全部免费教育，所有艾滋病家庭子女上学全部享受义务教育阶段“两免一补”政策，免交杂费、书费，补助寄宿生活费。这使得艾滋病致孤儿童及子女不存在因经济困难而造成辍学、失学的现象，同时各县都将艾滋病健康教育纳入到正常的教育教学计划中去。在现有政策方面，河南政策的创新性得到了国家乃至国际社会的高度评价。
（三）研究现场开发的艾滋病相关防治政策政府采纳情况
采用自行设计的艾滋病防治政策执行问卷，对各项目县卫生局、县CDC、县医院、县妇幼保健院、乡镇卫生院、村卫生室的艾滋病防治工作的主要负责人进行调查。对于每项政策的执行情况共有5个备选项：完全执行、大部分执行、小部分执行、未执行和不了解。
1.省级政策文件的执行情况
（1）省级文件的总体执行情况。在82个河南省艾滋病防治相关政策文件中，最低得分为71.0分，最高得分99.7分。各类政策的平均得分：领导工作机制89.6分、预防控制90.6分、医疗救治92.2分、帮扶救助84.3分，总平均得分为89.7分。另外，政策执行大于80分的比例分别为：领导工作机制80.0%、预防控制85.7%、医疗救治89.8%、帮扶救助100%，比例均大于80%，总体情况看各类政策落实都较好，相比之下帮扶救助得分稍低。
表4-25 四个县对省级政策的执行情况
（2）县、乡、村各级机构对政策的执行情况。县级机构对政策文件执行平均得分均上90分，总平均得分为93.2分；乡镇卫生院和村卫生所的领导工作机制和帮扶救助政策执行得分相对稍低，两类机构共有5项政策执行得分低于70分，其中乡镇卫生院平均得分为85.5分，村卫生所的平均得分为88.2分。三个机构得分均数均符合方差分析条件，经方差分析得F=6.25，P=0.02＜0.05，经Students-Newman-Keuls两两比较，得县级机构和乡镇卫生院F=7.66，P=0.007＜0.05，差异有统计学意义，而县级机构和村卫生所、乡镇卫生院与村卫生所的差异均无统计学意义，即县级机构执行政策文件力度比乡镇卫生院强。这与县级机构涉及工作的各方面，而很多乡镇卫生院都是以医疗救治为主，对领导工作机制和帮扶救助涉及相对较少有关。具体见表4-26、4-27、4-28。
表4-26 县级机构对省级政策的执行情况
表4-27 乡镇卫生院对省级政策的执行情况
表4-28 村级机构对省级政策的执行情况
2.项目县开发政策采纳执行情况
4个县艾滋病防治政策文件共计71项，上蔡县20项，确山县27项，沈丘县7项，尉氏县17项。4个县对各县开发的政策执行得分均大于80分。其中上蔡、沈丘和确山的平均得分均大于98分，几乎达到完全执行。4个县的平均得分也达到97.1分。总体来说，各县对自己开发的政策执行率高，4县开发的政策文件均被采纳，且在艾滋病防治机构的执行情况良好。具体情况见表4-29。
表4-29 各县开发政策执行情况
3.患者对“四免一关怀”政策的态度
（1）患者对“四免一关怀”政策的了解情况。本次调查的1129例（有效问卷1122例）HIV感染者/AIDS患者中，除了对“母婴阻断”政策知晓率低于85.0%，其他的知晓率均上90.0%（现在儿童义务教育均是免费），对政府给予的救治和关怀评价“满意”的为90.9%。从患者的评价来看，河南省艾滋病政策落实和宣传都做得很好，得到了患者好评。详见表4-30。
表4-30 患者对“四免一关怀”政策的了解情况
（2）患者对政策的建议。共有605（占53.9%）例患者对往后的工作提了建议（不提建议的患者是因为他们对政府现在的工作比较肯定），其中有169（15.1%）例患者提了两个建议，52（4.6%）例患者提了三个建议，共877个建议。根据建议的实际情况主要分为13类：[1]家庭经济困难，希望政府增加补助，扩大补助范围，改善生活质量；[2]希望增加药物的种类，提供疗效好、副作用低的药物，增加免费看病药物的比例；[3]解决子女上学问题，尤其是非义务的高级教育，希望政府能够多给予帮助，减轻家庭经济负担；[4]结合家庭经济实际情况，调节补助比例，对孤寡、残疾人或多患者家庭，给予更多的思想关怀和经济救助；[5]研制有效根治的药物或者艾滋病疫苗，彻底治愈艾滋病，减少家庭社会负担；[6]缺少劳动力，影响经济来源，希望提供艾滋病患者合适的岗位或者帮扶副业的生产，从根本上解决经济问题；[7]加强医疗机构的建设和补助发放方式，提高生活的便利性；[8]因为经济引起住房困难问题，希望政府给予帮助；[9]多做思想开导工作，取消艾滋病患者的内心恐惧，加强宣传教育，消除周围人群的歧视心理；[10]完善已制定的政策，将政策执行到位，加大落实力度；[11]各村之间的补助金额不一致、城乡差距大；[12]改善患者的生活条件，定期进行随访检查；[13]其他，如贷款的审批、用电问题、集中管理等。总体上[1]～[6]类建议占据了前六位，其次就是建议[9]——消除周围人的歧视，这几个建议总共占了83.6%；各县建议情况大体上一致，但个别建议突出，如确山县排第二位的是建议[3]——关照“子女非义务教育”，尉氏县排第二位的是建议[6]和[9]——“解决劳动生产”和“消除群众歧视”。各县的建议详情见表4-31。
表4-31 四县政策提议分布
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（四）微观政策图解法分析政策的支持情况
政策图解法主要分析对某一政策具体问题的支持程度，分析一些团体对特定政策做出的反应。微观政策图解法主要分析不同客体对政策的支持程度。本研究将政策主要分为预防控制政策、医疗救治政策、帮扶救助政策、经费及补助政策四个方面。其中预防控制政策涉及对象主要是HIV感染者/AIDS患者、普通人群和高危人群；医疗救治政策主要是针对HIV感染者/AIDS患者和医疗救治机构；帮扶救助政策主要涉及对象是艾滋病患者及其家属；经费补助政策的制定主要是解决艾滋病防治工作中各个环节的经费问题。具体见下图。
政府部门、卫生部门和卫生防疫部门，还有一些其他相关部门，他们在整个利益相关者中所处的地位非常强有力，他们在整个防治艾滋病的政策中的立场都是统一的，均是支持各项政策实施的；艾滋病患者及其家属对河南省的整个艾滋病防治政策还是很支持的，特别是救治政策还有帮扶救助政策对艾滋病患者及其家庭很有帮助，他们对政策的支持度很高；对于普通人群和高危人群来说，预防控制政策虽然对他们进行了一定的保护，但力度并不是很大，使得他们自身对政策的支持度并不是很高，对于高危人群应扩大监测面，对于普通人群有关艾滋病的宣传教育的力度应该加大；医疗机构和医护人员对艾滋病的救治政策和经费及补助政策还是比较支持的，对规范艾滋病患者的治疗起到了很大的作用，并保护了救治单位和救治人员的相关利益。
由此可见，从整个河南省艾滋病防治政策来看，虽然各个部门在不同政策方面的立场有所不同，但是并没有明显的反对者，河南省的艾滋病防治政策受到多方面的认可。
（五）政策建议
1.充分发挥各部门作用，共同预防控制艾滋病
农村三级艾滋病防控体系对于HIV感染者/AIDS患者的救治发挥了很大作用。随着艾滋病疫情的变化，在有效救治HIV感染者/AIDS患者的基础上，有效控制艾滋病的性传播、母婴传播、吸毒传播需要全社会的重视、广泛参与。发挥各职能部门的作用尤为重要，应引起高度重视。
2.河南省艾滋病防治工作人员配置有待完善
虽然河南省基层艾滋病防治队伍整体水平基本能够满足基层艾滋病防治工作需要，但是，有待进一步提高。目前防治工作人员学历以中专/高中为主，职称构成以初级人员为主，还有部分人员未经过任何医学教育及无任何职称；艾滋病预防控制工作对工作人员的综合素质要求较高、相关知识更新较快、艾滋病的流行趋势正在发生转变。因此，建议进一步完善艾滋病防治工作人员队伍的学历和职称配置，吸引鼓励更多高学历高职称的人员，提高队伍的总体知识和学历水平，缓解基层卫生人力资源不足、工作压力大的矛盾。同时，结合基层单位的特殊性和防治工作的特殊性，有计划地开设具有较强实践意义的、针对基层人员的、综合性的培训和继续教育工作。
3.积极开展HIV感染者的行为干预，加强感染者的管理工作
积极开展HIV感染者的行为干预，加强感染者的管理工作，建立数据库并实行随访报告制度，在控制艾滋病蔓延中占有重要作用。因此，应继续开展形式多样的艾滋病知识宣教和行为干预指导工作，提高广大群众对艾滋病的防范意识和警惕性，做好宣传教育和咨询服务，保证安全套的发放，提高安全套使用率，提高干预覆盖面和效果，遏制艾滋病由高危人群通过性接触途径向普通人群扩散的趋势。
4.建议进一步实现不同疾病数据库对接、数据库软件兼容，加强队伍建设
在国家和省政府的领导下，经过不断努力探索，4个项目县已经建立起以疾病预防控制中心艾滋病防治所、乡镇卫生院防保所、村卫生室预防专员共同组成的三级预防控制队伍，同时构建起比较完善的包括疫情报告、疫情监测、干预控制、健康教育及自愿咨询五大功能为一体的艾滋病预防控制网络。各项目县认真落实艾滋病疫情专报制度，在各医疗单位建立了快速检测点，加强疫情监测，严格疫情报告管理，建立HIV阳性者的基本信息数据库。同时形成了以县、乡卫生预防控制机构和乡镇卫生院、村卫生所为主体，社会有关部门参与，省、市、县、乡、村有机联系，集监测、信息报告管理、宣传教育和高危行为干预等综合功能为一体的艾滋病预防控制体系。建议在不同疾病数据库实现完全对接、不同疾病数据库软件兼容方面进一步进行完善。
要加强数据库的管理和信息网络的规划和建设，在加强经费投入、完善网络资源配置的同时，还应加强现有人员队伍建设，吸纳高素质的预防医学专业和计算机专业的、高职称的专业人员加入该队伍，并加强人员的培训，提高整体队伍的素质和水平，以适应当前及以后的数据库管理工作需求，确保数据库信息的准确性和完整可靠性。
5.继续健全艾滋病监测网络，加强对重点人群的检测力度
艾滋病自愿咨询检测门诊初筛在疫情防治中有重要作用，其发现病例数占全部发现病例的50%以上。原则上县疾病预防控制中心、艾滋病救治定点医疗机构和其他具备艾滋病初筛试验资格的医疗机构均应承担VCT咨询工作，4个项目县的疾病预防控制中心和县级医疗救治机构均开设了VCT自愿咨询门诊。检测咨询工作为艾滋病咨询检测的人员免费提供了咨询和初筛检测，可尽量多地发现HIV感染者，并通过提供咨询、治疗和关怀的建议，使他们正确认识艾滋病，促使他们改变传播HIV的高危行为，减少HIV在人群中的传播。应继续健全艾滋病监测网络，特别是扩大自愿咨询检测的范围，加强对重点人群的检测力度，尽早发现阳性病例。
6.开展系统性的、长期的科研攻关
国家重大科技专项的开展聚集了一批艾滋病相关专业的研究人员，围绕着攻关目标进行研究。然而，由于国家项目受时间所限，一个专项周期多为3年，那么所观察的指标大多难以出结果，需要持续多年的观察、研究。因此，如果承担项目的专家能够继续得到国家级或省级科研管理部门的支持，开展持续的研究，则有希望在某些研究方向上取得突破。
7.政策制定
随着艾滋病防治工作的进一步开展，目前的政策文件也需要更新、调整，特别是对于健康人群和政府行为的政策规定。在今后制定政策的过程当中，可以从以下几个方面加以考虑：①政府各部门职责及多部门协作政策；②信息公布及信息资源共享政策；③资金分配及使用政策；④执行监督政策；⑤效果评估政策；⑥信息反馈与修订政策。