研究现场艾滋病综合干预效果评价研究
第三节 研究现场艾滋病综合干预效果评价研究
在项目实施期间通过建立以阻断艾滋病传播途径为主的综合干预方法，来提高目标人群对艾滋病防治知识的认知水平，消除公众对艾滋病病毒感染者和患者的歧视，为感染者和患者提供宽松的社会环境，切实达到降低艾滋病新发感染率的目标。本研究方案包括两个方面：首先通过制定一套完整的健康教育方案，对社区人群进行健康教育，来提高公众及艾滋病感染者对艾滋病的认知水平，达到切断传播途径和保护易感人群的目的；另外通过对高危人群和感染者进行行为干预，提高知晓率的同时，达到控制和延缓HIV感染速度上升的目的。
一、研究现场艾滋病综合干预实施方案
（一）健康教育实施方案
基于基线调查所发现的各类问题，以项目为依托，将健康教育与心理支持干预工作相结合，实施农村居民参与式艾滋病健康促进综合干预。采用健康促进的社会动员策略，完善政府领导、多部门参与、乡村一体化管理的农村预防艾滋病健康促进组织网络和工作机制，借助开展基于农村社区的HIV感染者/AIDS患者心理支持干预，建立起“农村HIV感染者/AIDS患者的健康促进及社会心理支持模式”。
组建基于农村社区的健康促进和社会心理支持工作队伍：对村卫生室工作人员、三级督导员、患者家属进行为期2周共18个学时的培训，内容包括健康教育及心理学相关知识培训，使其具有一定的健康宣传及心理疏导能力。初步形成由艾滋病防治专家或心理专家、村卫生室工作人员、三级督导员、患者家属构成的健康促进和社会心理支持工作队伍。
一方面对当地居民进行反歧视教育和健康教育宣传，另一方面对HIV感染者/AIDS患者进行心理支持工作。具体包括：①健康教育：三级督导员作为社区宣传员对其负责的督导对象进行“一对一”的健康教育；村政府对治疗效果和行为改变效果较好的艾滋病家庭进行鼓励，带领身边的患者成立示范小组，定期组织活动宣传切身体验；更新宣传教育手册内容，根据不同人群需求设计内容；上门进行健康教育，对每户家庭发放健康教育资料；通过电视、电台、报纸、网络、手机等媒体宣传；健康体检后开具健康处方；同时在各种宣传日活动中开展形式多样的寓教于乐的健康教育活动。②心理咨询：通过倾听和交谈，取得患者信任，提供心理关爱和情感支持；并且开展各类人群都可参加的社会活动，鼓励大众接纳艾滋病患者。③同伴教育：选择积极参与艾滋病防治工作并具有相对较高知识水平的艾滋病患者为所在地区的健康督导员，参与健康教育工作，现身说法对周围艾滋病患者进行健康知识的传递。
（二）艾滋病高危人群的综合干预措施
对艾滋病高危人群的综合干预措施主要包括以下方面：①通过100%安全套使用推广、VCT、清洁针具交换等策略对吸毒人群、不安全性行为人群（暗娼及男男性接触人群）进行有效的干预活动。②对HIV感染者的阴性配偶人群进行队列研究。建立HIV阴性高危人群研究队列（主要为HIV感染者的阴性配偶），同时完成各类高危人群研究队列的建立和维护，队列失访率控制在15%以下。③建立艾滋病健康教育电子网络，发放艾滋病防治扑克牌，利用宣传版画、橱窗、新闻媒体进行宣传教育，同时进行安全套的推广及队列研究、社区医生的教育培训和开展大型公益活动。
（三）艾滋病感染人群的治疗与行为干预措施
对艾滋病感染人群的治疗及行为干预主要目的在于：①探索影响艾滋病患者治疗效果的因素；②对一线抗病毒治疗药物进行耐药监测并分析我国耐药HIV毒株发生的社会学和生物学影响因素及预防措施；③调查预防性用药治疗后机会性感染的发生率，探讨机会性感染的预防措施；④探讨HIV感染合并丙型肝炎/结核（HCV/TB）感染、肿瘤的治疗方案；⑤探索中药高效抗逆转录病毒治疗（HAART）患者消化道不良反应、耐药的有效性及安全性。
具体治疗与行为干预研究方案如下：
1.建立HIV感染者队列和开展分子流行病学研究
（1）建立研究现场内HIV感染者队列，并建立HIV阳性样本库/HIV病毒种库，开展分子流行病学研究，对部分样本进行耐药分析。
（2）对HIV感染者每年进行2次CD4+T细胞检测，每年进行1次病毒载量检测，了解艾滋病病毒感染者疾病进展与机体免疫学及病毒载量的关系。
2.影响艾滋病抗病毒治疗效果因素的病例对照研究
采用病例对照研究方法，对目标地区接受抗病毒治疗人群中不同治疗效果人群进行调查分析，探索影响艾滋病治疗效果的因素。
3.一线抗病毒治疗药物耐药监测研究
在不同HIV流行地区的治疗人群中开展耐药株监测，分析耐药HIV毒株发生的社会学和生物学影响因素；通过在已开展多年抗病毒治疗的地区对未接受抗病毒治疗的HIV感染者进行HIV耐药性检测，判断HIV耐药毒株的传播水平，并分析发生耐药株传播的影响因素。
4.机会性感染预防措施研究
通过对机会性感染预防措施的研究，对比不同药物剂量治疗后有效预防机会性感染的有效率、药物的不良反应、患者耐受性与药物剂量的关系，探讨预防机会性感染的最佳药物剂量。有效救治艾滋病患者，降低机会性感染发病率和致死率，控制疾病发展和传播。
5.艾滋病患者合并HCV/TB感染、肿瘤的治疗研究
（1）探讨HIV感染合并HCV/TB感染的治疗方案、药物相互作用、治疗效果、临床和实验室疗效评价指标及其对艾滋病病程的影响；探讨HIV感染合并肿瘤的治疗方案、药物相互作用、治疗效果、临床和实验室疗效评价指标及其预后影响。中药HAART不良反应、耐药的研究。
（2）在研究现场选择部分艾滋病患者开展艾滋病中医药治疗研究。按自身前后对照研究设计，对病毒量＜350个/mm3的未接受抗病毒治疗的HIV感染者进行中医药治疗。了解中西医结合治疗艾滋病的效果。采用CD4+T淋巴细胞计数的变化作为临床疗效判断指标。探索中西医结合治疗艾滋病的最佳方案，提高患者生存时间和生存质量。
6.开展艾滋病母婴阻断研究，以降低新生儿感染率
探索艾滋病母婴传播的危险因素和保护因素，通过重点地区强化的HIV检测咨询、阳性育龄妇女随访、阳性孕产妇和分娩婴儿规范化抗病毒药物的应用和人工喂养为主要内容的综合预防干预措施在孕产妇和阳性育龄妇女中的实施，研究总结出预防HIV母婴传播的综合措施或技术，通过该技术措施的推广应用，使HIV母婴传播率在防治工作的基础上进一步降低。
7.开展HIV感染者/AIDS患者死亡原因调查研究
根据基线调查资料，结合对既往死亡患者的回顾性调查分析，通过流行病学分析，探索导致HIV感染者/AIDS患者死亡原因，针对主要因素采取措施，切实降低患者病死率。
二、研究现场艾滋病干预措施效果评估
（一）对象与方法
1.调查对象
在项目基线调查地区，即河南省4个样本县中的36个行政村内，随机抽取600名HIV感染者/AIDS患者，并选择600名一般人群作为对照组。一般人群是指与HIV感染者/AIDS患者居住在同一个村庄的非艾滋病居民，年龄与HIV感染者/AIDS患者相差不超过5岁。
2.调查方法与内容
抽取基线调查问卷中艾滋病健康相关知识、态度及行为的关键题目，设计形成健康促进干预措施效果评估调查问卷。经专家讨论通过，信度和效度均较好。由统一培训的调查员对调查对象提问并根据回答进行填写。调查表内容包括：一般人口学特征、艾滋病防治知识及艾滋病相关态度和行为等。
3.资料分析
采用Epidata3.1双录入建立数据库，应用SPSS15.0对基线调查相关数据及干预后数据进行对比分析。
（二）结果
1.社会人口学特征
2009年共计调查HIV感染者/AIDS患者1129人。男性占42.96%，女性占57.04%，男女比例较为接近。年龄最大72岁，最小9岁，平均年龄46.7岁，31～60岁者居多，占92.83%，30岁及以下占1.18%，60岁以上占5.9%。一般人群1155人。男性占42.81%，女性占57.19%，男女比例较为接近。平均年龄47.6岁，31～60岁者居多，占70.71%。受教育程度以小学以下为主，占57.89%。
2010年共计调查HIV感染者/AIDS患者550人，其中男性252人，占45.82%，女性298人，占54.18%。平均年龄46.3岁，主要人群集中于31～60岁年龄段，占90.25%。调查健康人群565人，男女比例为47:53，平均年龄47.9岁，受教育程度同样以小学以下为主，占60.3%。
2.干预前后不同人群艾滋病知识知晓率
关于5项艾滋病相关知识的知晓情况显示，健康促进及社会心理支持干预工作实施后，艾滋病人群和非艾滋病人群的艾滋病相关知识知晓率都有明显提高。在艾滋病人群组，增长幅度最大的为“蚊子叮咬会传染艾滋病吗”，知晓率从2009年的78.30%提高到2010年的100%，总知晓率提高至97%以上；非艾滋病人群组的知晓率增幅也近15%。可见，健康促进项目干预成果显著。
表3-66 干预前后不同人群艾滋病相关知识知晓率（%）
注：*表示与2009年相比，P＜0.05。
3.干预前后不同人群态度变化情况
2010年艾滋病人群和非艾滋病人群愿意与感染HIV熟人继续交往的情况较2009年相比有明显改善，艾滋病人群组对艾滋病患者的积极态度比例从40%提高至90.6%，非艾滋病人群组也从25.4%提升至75.6%，经统计学检验，前后差异均有统计学意义（艾滋病人群=289.7，P＜0.001；非艾滋病人群=221.8，P＜0.001）。
表3-67 干预前后不同人群对感染HIV熟人的态度比较（%）
注：*表示与2009年相比，P＜0.05。
4.干预前后不同人群高危行为的改变情况
分析干预前后高危行为的改变率，发现艾滋病人群和非艾滋病人群安全套使用率有较大改善，每次坚持使用安全套的比例明显上升，艾滋病人群组实施干预后每次坚持使用安全套的比例增长近20%，非艾滋病人群组增长幅度为30%；此外每次性行为从不使用安全套的比例明显下降，2%和6.6%的艾滋病患者和非艾滋病患者仍不使用安全套。通过统计学分析，干预前后差异有统计学意义。
表3-68 干预前后不同人群安全套使用情况（%）
注：*表示与2009年相比，P＜0.05。
5.艾滋病患者例数与死亡例数呈逐年下降趋势
通过收集研究现场艾滋病患者例数与死亡例数的数据资料可以看出，2006—2010年间研究现场的艾滋病患病与死亡例数呈现逐年下降趋势，且在2009—2010年间下降最快，说明项目实施方案对减少艾滋病患病率与死亡率起到一定作用。
三、研究现场艾滋病干预工作的相关问题及建议
（一）农村HIV感染者/AIDS患者健康信息传播理论模型
调查发现，研究现场经济发展水平较低、信息传播渠道单一、信息较为闭塞，人群文化程度普遍较低，当地艾滋病患者的健康知识大多通过医生、家人、亲属和邻居之间的口头传播，相对于大众媒体来说，人际传播是农村慢性病患者获得健康知识的主要方式。这与农村经济发展水平、农民生活方式、集体的知识层次有着密切的关系。农村居民在长期的共同生产生活过程中，形成了统一的信任、规范网络，在这一网络中，每一个个体的言语和行为都会对周围人群的认知、行为产生较大的影响，特别是其中较为核心的人物，如村长、村医等，他们所提供的健康信息传播范围更广、强度更大，有着强有力的说服和示范作用。
在经过为期一年的干预方案实施后，在分析农村地区健康信息传播途径的基础上，以健康知识的有效传递为目标，提出构建农村艾滋病患者健康传递理论模型（图3-16），为今后干预措施的持续实施和改进提供理论支撑。
由模型可知，影响艾滋病患者的健康知识知晓情况以及行为改变情况的关键因素有：外部健康知识获取的有效程度、自身健康状况的了解和认知程度、对待患病状态的重视程度以及改变现有危险行为的主观意愿。这就需要人际健康知识有效性传播、大众传媒正确性引导以及医务工作者的强有力干预，从农村地区信息传播的各个渠道进行规范、强化，以不断提高健康信息传播的有效性。
通过开展健康促进及社会心理支持的干预工作，人群艾滋病健康知识、态度以及行为都有了较大程度的改善。其中，艾滋病相关知识知晓程度增长15%，表示愿意与艾滋病人群交往的比例提高近40%；关于安全套每次坚持使用率上，艾滋病人群和健康人群分别提高15%和30%左右。可见，健康促进干预工作效果明显，对艾滋病高危地区人群的艾滋病知、信、行改善有着较好的推动作用。
在艾滋病相关知识的知晓程度上，艾滋病人群及健康人群关于艾滋病传播途径知识的掌握程度明显提升，而对于“看起来健康的人可能携带艾滋病病毒吗”、“保持1个未感染HIV的性伴能减少艾滋病的传播吗”等艾滋病一般常识上，健康人群的认知程度不及艾滋病人群，这一定程度上与其知识水平和重视程度有关，另一方面也反映出健康人群对于此类知识存在需求。
在对于艾滋病人群的态度前后对比中发现，虽然艾滋病人群和健康人群愿意与感染HIV熟人进行交往的比例有较大改善，但是非艾滋病人群中表示仍不愿意同HIV感染者交往的比例远高于艾滋病组。现场调查中发现，干预工作实施后，农村地区仍存在歧视艾滋病患者、不愿与艾滋病人群交往的现象，这提示健康促进与社会心理支持工作虽然在短时间内能提高群众的认知程度，但对于观念的改变仍需要进一步持续开展工作，任重而道远。
通过为期一年的健康促进及社会心理支持干预措施的实施，分别对艾滋病人群及健康人群开展对应的健康教育、心理咨询、反歧视教育等，使得样本地区艾滋病人群及健康人群有效地获得相应的健康知识、心理辅导、生活指导以及高危行为的纠正指导，推进艾滋病人群及健康人群的“知、信、行合一”，艾滋病知识知晓情况得到提高、对待艾滋病人群的歧视态度得到改善、高危行为的发生率也有所下降，健康促进及社会心理支持干预措施的实施效果得到认可。同时，我们应该认识到，“知、信、行合一”的健康促进措施应是一个持续递进的过程，观念指导行为，调查中也存在调查对象迫于周围人群的压力而口头认可愿意与艾滋病人群进行交往的现象。因此，干预措施的关键在于行为指导和观念强化。
（二）研究现场艾滋病干预工作的有关建议
1.加强农村社区的健康促进和社会心理支持工作队伍建设
健康促进和社会心理支持工作队伍是实施健康教育和促进的关键，要强化对村卫生室工作人员、三级督导员、患者家属的健康知识及心理辅导培训工作。充分发挥艾滋病防治专家或心理专家、村委会干部、村内有威望的群众在健康教育中的“领袖”作用以及患者家属的带头作用，使其成为区域内的健康教育宣传队、健康行为督导队以及社会心理支持队，成为农村社区的健康促进主力军。
2.采取“参与式”宣传教育策略，加强患者与健康教育人员的互动
调查发现，农民群众的广泛参与是农村预防艾滋病健康教育的生命力所在，对他们改变艾滋病相关知、信、行具有内在的推动性力量。运用参与式宣传方法开展农村健康教育，通过一种开放的、群体参与的过程，加强医务工作人员和健康督导员与农民群众交流和分享他们的生活经验，实现社区赋权与社区发展。
3.促进社会支持性环境的形成
政策、社会经济状况、文化、性关系和精神信仰，这五个基本要素是影响艾滋病人群及高危地区健康人群健康观念的基础，人群观念的形成和地区文化、生活习惯密不可分，干预效果显示健康教育及促进工作在艾滋病人群及健康人群健康知识知晓程度上有着较为显著的作用，而对于观念的改变和高危行为的改变上其效果并不及健康知识的接受程度。因此，改变群众的观念和行为更需要建设社会支持性环境，从根本上改变群众的不积极观念和高危行为。在农村预防艾滋病健康教育工作中，运用社会动员策略正是谋求社区发展和社会变迁，动员社会各界的参与，推进健康教育的社会支持性环境的形成。