河南省艾滋病综合防治效果评价

五、河南省艾滋病综合防治效果评价

1995年，河南发现了首例艾滋病病毒感染者。疫情发生后，省委、省政府即迅速组织协调有关部门开展了大量的疫情监测和综合防治工作。根据流行病学调查结果，针对河南的艾滋病疫情特点，按照“政府领导，属地管理，部门协调，社会参与”的原则，坚持“预防为主、防治结合、综合治理；突出重点、分类指导、注重实效；依法防治、科学防治”的方针，形成了“以一个领导工作机制为主线，以预防控制、医疗救治和帮扶救助三大体系为载体”的艾滋病防治模式。

世界各国卫生事业发展的历史和现实表明，无论是发达国家还是发展中国家，可以用于卫生方面的资源总是有限的。预防艾滋病的卫生资源同样也是有限的，如何使这些有限的卫生资源获得最大的效果，是艾滋病防治工作中的一个重要问题。本研究通过对河南省艾滋病防治工作多个方面的防治效果进行科学评价，以期对后续的防治措施的制定及政府的决策提供依据。

（一）艾滋病母婴传播阻断的成本—效果分析

艾滋病在人群中主要通过3种途径传播：性途径、血液途径和母婴垂直传播途径。艾滋病的母婴传播阻断（母婴阻断）工作是人工干预防控艾滋病传播的重要环节，可以使儿童感染HIV的几率大大下降，其政治意义、社会效益巨大，经济效果如何少见报道。母婴阻断的措施包括多个方面、环节，如孕检、终止妊娠、剖宫产、母婴的药物阻断、人工喂养等，本文通过对河南省包括对孕妇筛查在内的以上综合措施进行经济学评价，探讨其成本—效果，了解该措施的经济学效率，为国家公共卫生决策者资源配置提供相关数据。

1.资料和方法

（1）母婴阻断资料。河南省母婴阻断数据，2001年至2004年9月进行筛查、母婴阻断，统计时出生婴儿已满18个月，经过HIV抗体检测后资料纳入计算，详见表5-71。河南省艾滋病母婴阻断措施费用由国家负担，相关费用数据来自省艾滋病防控部门。

表5-71 2001年至2004年9月母婴阻断资料

（2）成本计算。根据阻断人数和各项阻断措施的费用计算成本。包括计算孕检中HIV初筛费用，确认费用，HIV阳性孕妇自愿终止妊娠者费用，药物阻断费用，分娩费用（均以剖宫产生产费用计算），婴儿HIV抗体检测费、药物阻断、18个月奶粉费用，分别为19元、170元、300元、300元、1500元、189元、500元、1560元。

（3）效果、效用计算。计算避免1例感染HIV的费用，避免1DALY损失的费用，阻断1例感染HIV的费用与1例感染HIV后的经济损失对比，当成本与效果均等时的孕妇HIV阳性率。计算中艾滋病损失的DALY、经济损失参见本章第四节，每避免1例感染HIV而减少的DALY损失平均为20.76，感染后平均每例经济负担根据作者的研究为214172元。HIV抗体阳性的妇女不施加任何干预措施所生婴儿感染率一般按30%计算，避免感染人数的计算为：采取某项措施的阳性孕妇数×30%-阳性婴儿数。

2.结果

（1）终止妊娠措施成本—效果。见表5-72。可见终止妊娠措施成本合计2207265元，避免了47人感染，每避免1人感染的费用平均为46963元（若不计初筛及确认费用则每避免1人感染的平均费用为46500元/47=989元）；每避免1DALY损失的费用平均为2264元（若不计初筛及确认费用则避免1DALY损失的平均费用为48元）；避免1例感染的费用平均46963元，感染后的例均经济损失为214172元，效果成本比值为4.6︰1。

表5-72　终止妊娠措施的成本—效果

（2）妊娠期、产程中和产后阻断的成本—效果。成本包括对孕妇HIV筛检、确认检测、对阳性者药物阻断、产程中剖宫产（每名产妇均以剖宫产计成本）等阻断和产后药物阻断以及婴儿18个月代乳品喂养、HIV检测的费用。成本—效果详见表5-73。可见成本合计2295889元，避免1例感染成本为85033元（若不计初筛和确认费用，则每避免1人感染的费用为14058元），避免1DALY损失的成本为4107元。避免1例感染成本为85033元，感染后的例均经济损失为214172元，效果成本比值为2.5︰1。

表5-73　妊娠期、产程中和产后阻断成本—效果

（3）各项措施综合成本—效果。河南省近4年母婴阻断各种措施的成本—效果见表5-74。成本合计4503154元，避免1例感染成本为60853元（不计初筛及确认费用为5758元），感染后的例均经济损失为214172元，减少经济损失合计15848728元，效果成本比值为3.5︰1。避免1DALY损失的成本为2937元（不计筛查及确诊费用为278元）。

表5-74　综合成本—效果

（4）计算成本—效果均等时孕妇HIV阳性率。若检测100例孕妇，其中HIV阳性者为x个，则：

10019+170x+（300+189+2000+1560）x=30x×214172，解得：x≈0.03%

即当孕妇HIV阳性率大约在0.03%时进行筛查和母婴阻断成本—效果持平。

3.讨论

（1）成本—效果评价有利于资源的有效配置。近年政府对艾滋病的预防控制高度重视，投入大量人力、财力，采取多种措施控制艾滋病的传播流行，取得显著效果。然而从卫生经济学角度评价，其成本—效果如何?哪一项措施更有效?或许有些干预措施效果好，有些干预措施成本高，用于预防HIV感染的资金是有限的，因此了解哪种干预措施最具有成本—效果就显得特别重要。本研究对母婴阻断措施进行卫生经济学评价研究，综合评价结果显示：2001年至2004年9月，成本合计4503 154元，减少经济损失合计15848728元，效果成本比率为3.5︰1。可见仅从卫生经济学角度评价，已是颇具成本效果的；若考虑避免第二代、第三代感染等问题，则效果更为显著。而且母婴阻断的意义远不止其经济学效果，其社会效益、政治意义更为重大。对高危地区进行孕妇筛查、阻断值得推广。

HIV通过母婴途径传播可发生在妇女妊娠期、生产过程以及产后哺乳过程中。母婴阻断措施即对高发区孕妇筛查，对感染HIV病毒的孕产妇在孕期、分娩期和产后采取终止妊娠法或药物阻断、剖宫产、人工喂养等（简称药物阻断措施）两种措施阻断HIV母婴传播。本研究分别测算了终止妊娠的成本—效果和药物阻断的成本—效果以及综合成本—效果。药物阻断措施计算成本时均以剖宫产手术方式计算费用，较实际情况高估了成本，结果仍表明均具成本—效果。其效果成本比值分别为4.6、2.5和3.5，可见仅从经济学角度看，终止妊娠措施较药物阻断措施更具成本效果，但亦应看到这种措施不可能得到健康的子女，因此以自愿选择母婴阻断措施为宜。

（2）孕妇阳性率与成本—效果判定。当孕妇中HIV阳性率达0.03%时，母婴阻断措施成本—效果大约持平，可见当孕妇HIV阳性率大于0.03%时进行筛查和母婴阻断在经济学角度均具成本—效果价值。

（3）研究结果中具体指标评价。以每挽救一个DALY的成本作为判定指标，有关报道是在医院内进行的研究，研究对象是已确诊HIV阳性的孕妇，成本中未计入诊断费用。剖宫产手术阻断每避免1DALY损失的成本为106美元，包括流产、剖宫产、AZT药物、母乳代用品喂养及节育在内的综合干预措施每避免1DALY的成本为93美元。《1993年世界发展报告》指出，在发展中国家，如果某项干预避免一个DALY的成本在50美元以下（以2000年的价格是62美元），那么干预就具有成本—效果。以本研究剖宫产措施和综合措施为例，若成本中除去筛查和确认的费用，则成本分别为46500元和426057元，避免1DALY的成本分别为48元和278元，不考虑物价上涨因素仍低于上述报告。据此可知河南省母婴阻断措施很具成本—效果，是对有限资源的有效利用。

以每避免一例感染的成本为判定指标，根据目前检索到的资料，各国没有明确指出某一干预措施每避免1例HIV感染的最低成本，因此只要某一项干预措施消耗的总成本小于不实施该项措施可能导致HIV感染所损耗的资源，就认为这项措施具有经济可行性。本研究终止妊娠和综合阻断的成本分别为46500元和426057元（不包括筛查和确认检测费用），避免1例感染的成本分别为989元和5758元，而感染后的例均经济损失为214172元。由此可见从这一角度判断同样颇具成本—效果。

每避免一例HIV感染的成本和每避免一个DALY的成本均可评价成本—效果，但其中简单和最易理解的指标是每避免一例HIV感染所消耗的成本。本研究1例HIV感染者的经济损失按214172元计，是各年龄段感染者损失DALY的平均值结合人力资本法计算的，儿童感染者DALY损失应高于本研究，成本—效果应更大。

因此，在资源有限的前提下，有关部门应该重视并支持艾滋病预防干预措施的经济学评价，从而使我国在艾滋病还没有构成更严重威胁的情况下，以最少的资金投入获得预防艾滋病病毒感染的最大效果。

（二）河南省艾滋病综合防治效果卫生经济学评价

卫生经济学评价是应用技术经济分析与评价方法，对各种不同卫生活动方案的成本与收益两个方面进行科学的分析，对卫生资源投入效果和效益进行评价，目的是探讨有限的资源如何发挥其最大的作用，进而选择单位成本收益最大的方案。卫生经济学评价包括成本—效益分析、成本—效果分析和成本—效用分析，本研究从成本和效果及效用等方面，探讨河南省艾滋病防治模式的运行效果。

1.资料与方法

（1）资料来源。河南省卫生厅、疾病预防控制中心（CDC）有关资料；河南省统计年鉴、河南省卫生统计年鉴等。

（2）评价方法。成本—效果与成本—效用分析评价方法。

1）成本内容及测量。主要包括艾滋病患者救治的成本和社区综合预防控制所需成本。前者包括患者、患者家庭及社会为诊断、治疗艾滋病的所有投入；后者包括在社区实施宣教、发放安全套、母婴阻断等综合预防措施时所需成本。具体量化为下列指标：①发现1例HIV的成本：发现1例成本=（检测人数例均检测费用）/发现HIV阳性人数。②每个艾滋病患者补助费用。③HIV感染者/AIDS患者一生的治疗费用：抗病毒及抗感染费用，包括政府的免费救助和患者个人支出。④工作人员工资（含补助）：乡及以上工作人员总数及平均工资；村医生人数及平均工资或劳务补贴。⑤宣教工作支出：包括场地费，器材费，培训教材印刷费，培训用录像片制作费，专家授课费、食宿费、交通费等。省级培训班每人次平均按500元、市级培训班每人次平均按100元、县级培训班每人次平均按20元计算。⑥物质消耗费用：固定资产购买及折旧，安全套费用等。⑦其他费用：督察、评比和调查等。

2）效果、效用指标与测量。①避免HIV感染人数。利用全国平均人群HIV感染水平估计河南未实施预防控制情况下HIV预期感染人数。

避免HIV感染人数=全国平均人群HIV感染率×河南人口数-实际HIV感染人数②AIDS患者死亡率。计算因防治措施降低的艾滋病死亡率。

AIDS患者死亡率=因艾滋病死亡人数/当年AIDS患者总人数

③DALY（伤残调整生命年）。计算每挽回1个DALY的费用。

DALY=YLL+YLD

YLL为死亡损失健康生命年，YLD为失能损失健康生命年。

成本效用比值（CUR）=（C-AT）/AD

C为防治措施总成本；A为因防治措施减少的HIV感染人数；T为一个AIDS患者一生需要的总治疗费用；D为一个HIV感染者缩短的DALY。

（3）统计分析。应用Epidata软件建立数据库，双人双机独立录入。对数据核查无误后，利用SAS和Excel软件对数据进行统计分析处理。

2.结果与分析

（1）2003—2005年河南省艾滋病发病情况。2005年河南省HIV感染者/AIDS患者总例数为31203例，2003—2005年累计新发HIV感染者/AIDS患者为29641例，见表5-75。

表5-75 2003—2005年河南省HIV感染者/AIDS患者发病情况

新报告例数为新发现HIV感染者与AIDS患者之和。

（2）成本内容与测量。

1）发现患者成本。2003—2005年河南省完成既往有偿献血检测、孕妇检测等101.6万人及征兵体检16.5万人，则3年用于本地区艾滋病检测的总投入约为60985900元。平均每年投入约为20328633元。

（1016000+16500）人×50元/人+31203人×300元/人=60985900元

发现1例HIV感染者的检测成本=（检测人数×例均检测费用）/发现HIV阳性人数=60985900/31203=1954.4884（元）

2）艾滋病感染者补助费用。每个AIDS患者补助费用390元/年，则2003—2005年对AIDS患者生活补助为12920760元；对于孤儿补助160元/（人·月），致孤人数为3408人，则补助费用为：

160×12×2×3408=13086720元

对于艾滋病家庭的补助为12元/（人·月），双方阳性者为3596对，母婴为864对（数据来源于河南省疾病预防控制中心）。则河南省艾滋病家庭数为：

31203-3596-864=26743个

艾滋病家庭平均家庭人口数为3.84人/户，因此对艾滋病家庭补助为：

26743×12×3. 84×2=2464634.9元

综上，2003—2005年河南省用于HIV感染者/AIDS患者个人或家庭生活补助费用为12920760+13086720+2464634.9=28472115元，平均每年补助为9490705元。

3）艾滋病患者治疗费用。在2003—2005年用于抗机会性感染的费用为：

（943+8354+19185）×390×12=1. 333×10⁸元

用于抗病毒费用为：

（8354+943）×530×12+19185×400×12=1. 46×10⁸元

则2003—2005年用于HIV感染者/AIDS患者治疗的总费用为2.793×10⁸元。平均每个患者每年需要的治疗费用为5305.105元。

表5-76 2003—2005年HIV感染者/AIDS患者治疗费用（元）

数据来源于河南省卫生厅规财处。

艾滋病防治工作人员工资（含补助）：已知河南省已建立约4000人的专职艾滋病预防控制、技术指导和高危干预队伍，根据河南省2005年统计年鉴，从事卫生事业人员年平均工资为12529元，则2003—2005年用于艾滋病预防工作投入为15030万元；另据河南省卫生厅规财处数据显示，2003—2005年用于乡村医生劳务补助平均每年为200万，则3年合计为600万；由此可知，2003—2005年河南省艾滋病防治工作人员工资总支出为1.563×10₈元。

工作人员培训费：包括场地费，器材费，培训教材印刷费，培训用录像片制作费，专家授课费、食宿费、交通费等。

省级培训班每人次平均按500元、市级培训班每人次平均按100元、县级培训班每人次平均按20元计算。经粗略统计省、县、乡三级培训2003—2005年用于工作人员培训总费用为332900元，平均每年投入为110967元。

表5-77 2003—2005年河南省艾滋病防治工作人员业务培训费

省级培训为国家对省CDC人员的培训；市级培训人数包括县级培训人数。

物质消耗费用：固定资产购买及折旧，安全套费用等；固定资产投入费用按匀速折旧的方法计算（即每年折旧费用相同，参照有关数据并结合艾滋病的实际情况，由专家估算本次每年按10%折旧）。

宣传品、安全套等物资消耗费用：2003年投入费用为300万元（数据来自河南省卫生厅规财处），2004年与2005年对艾滋病知识的宣传普及工作有很大程度的加强，资金投入分别为500万元和600万元。3年资金投入合计为1400万，平均每年投入467万。

HIV相关实验室建设、修路、建卫生所及折旧成本等费用，总计23200万。

艾滋病专项防治总成本（2003—2005年）：根据测定，河南省2003—2005年在艾滋病检测、艾滋病患者治疗（抗病毒和抗机会感染）、对艾滋病患者及家庭的补助、工作人员培训及艾滋病防治控制工作中物质等方面的总投资为7.714×10₈元。

（3）干预措施的成本—效果及成本—效用分析。

1）成本—效果分析。

治疗覆盖率=规范治疗人数/HIV感染例数100%

2003年治疗覆盖率=943/4064×100%=23.20%，2004年治疗覆盖率为8354/14132×100%=59.11%，2005年治疗覆盖率为=19158/19488×100%=98.3%。

因干预减少的HIV感染人数和每避免1例HIV感染的成本：

本次研究根据近年来较为公认的艾滋病在河南省及全国的平均感染水平分别测算2005年河南省预计HIV感染人数。以全国艾滋病感染平均率0.05%，预测河南省于2005年HIV累计感染人数为48000人，由此认为因艾滋病防治工作而避免的HIV感染人数为16797人（48000-31203）；以河南省人群平均感染率0.036%进行估计，预测HIV累计感染人数为34560人，则因艾滋病防治工作而避免的HIV感染人数为3357。

对2003—2005年艾滋病防治工作总投入7.714×10₈元，则避免1例HIV感染的成本为45924.9～229788.5元。

2）成本—效用分析。依据河南省艾滋病患者死亡资料和8个县区的抽样调查资料计算出例均HIV感染者/AIDS患者损失的DALY为20.76健康生命年。AT：即一个AIDS患者一生需要的治疗费用。按患者平均生存年限为8年进行计算，则一生所需费用为：5305.105×8=42440.84元。

方案1 CUR₁=（C-AT）/AD=（7.714×10⁸-5305.105×8×16797）/1679720.76=167.82元

方案2 CUR₂=（C-AT）/AD=（7.714×10₈-5305.105×8×3357）/335720.76=9024.45元

由上述估计可知挽回一个DALY所需费用为167.82～9024.45元。

3.讨论

如何使有限的卫生资源得到合理的配置和利用，最大限度地满足人们对卫生服务的需求，使有限的资源产生最高的经济效益和社会效益，是每个国家和卫生政策决策者面临的重要任务。本研究将成本—效果和成本—效益分析等经济学评价方法应用于河南省艾滋病预防控制工作，以期为卫生政策决策者提供理论和指导依据。

本研究中成本估算是严格按照WHO介绍的方法进行的，使项目成本既包括项目直接成本，同时也包括居民自行增加的艾滋病防治费用的支出，使成本的估算更为科学。

在2003—2005年艾滋病防治总费用中，对艾滋病抗病毒及机会性感染的治疗费用为2.793×10₈元，占总投入的36.21%，如不考虑防治措施对艾滋病防治所带来的收益，我省2003—2005年平均每年对每个艾滋病患者用于治疗的投入为5305.105元。

用于高危人群HIV检测的投入在防治经费中也有较大的比例，占7.90%。3年用于本地区艾滋病检测的总投入为60985900元，平均每年投入约为20328633元，尤其自2004年始河南省完成了对280476例既往有偿供血者的全部普查，HIV抗体检测覆盖率达95.96%，共发现HIV感染者20 376例，仅此一年查出的HIV感染数是过去15年累计查出HIV感染数的数倍。这种在短时间内集中筛查的方法，对于及时发现感染者，阻止其进一步传播，是投入—产出效率最高的一种投入方式。

在对防治成本进行估计中，将在一定时间和一定服务量范围内，不受业务量增减变化影响的成本，称为间接成本，诸如固定资产折旧、人员工资及各项补助（不含奖金）。间接成本对平均成本的影响是固定的，由于它不随工作量的增减而变化，因此，我们要想降低平均成本，只有从直接成本方面下工夫，想方设法多发现患者，提高患者的发现人数、发现率。由于配套经费属于直接成本的范畴，因此，要做到这一点，配套经费的落实起着重要的作用。

据2005年全国艾滋病疫情最新评估数据，截至2005年底全国有艾滋病病毒感染者约65万人，人群感染率平均为0.05%，艾滋病患者约7.5万人，因艾滋病死亡约2.5万人，2005年河南省艾滋病病死率为7.96%，低于全国平均水平，同时低于2001年河南省艾滋病病死率水平15.42%。表明河南省实行的艾滋病综合防治模式，在控制艾滋病的流行、降低艾滋病的死亡方面，有着较显著的效果。

从2001年起到现在，河南省艾滋病现症患者经过抗病毒和中医中药的治疗，症状明显改善，治疗覆盖率逐年增加，由2003年23.20%上升至2005年的98.3%。截至2004年底，全省累计接受免费抗病毒治疗13231人，因明显不适应副作用累计退出1679人，对于因副作用退出的艾滋病患者进行中医药治疗，有效提高了患者的生活质量。本次研究结果显示，在高感染水平情况下，因艾滋病防治工作而避免的HIV感染人数为3357人，这样就直接挽回了约1.4亿的治疗费用，这在经济水平相对不发达的河南有着重要的实际意义。另外，经测算，河南模式下的艾滋病综合防治措施，避免1例HIV感染的成本为45924.9～229788.5元，参照西方国家的标准，国外每避免1例HIV感染的成本需要10万美元，这也反映河南省所实施的防控措施具有很好的成本效果。

本研究将DALY作为效用指标用于艾滋病控制的经济学评价，并计算因艾滋病控制干预措施所减少的DALY损失。研究发现，例均HIV感染者/AIDS患者损失的DALY为20.76健康生命年，2003—2005年挽回的DALY总计为348705.72健康生命年。通过成本—效用比值可以评价项目投入成本量和经伤残调整的健康效益产出量，来衡量卫生项目或治疗措施效率。本次研究中CUR表示项目获得每个单位的DALY所消耗或增加的成本量，CUR值越高，表示项目效率越低；CUR值越低，表示项目效率超高。此次研究中根据对2003—2005年艾滋病防治成本的估计，计算获得平均每挽回一个DALY值所需投入为167.82～9024.45元。在成本—效用评价中，一个比较公认的标准是：如果一个健康促进项目每挽救1个DALY的成本不超过4万～6万美元，就认为该项目是具有成本—效用的。据此说明河南省的艾滋病防控体系具有很高的成本—效用。

成本—效果评价信息对艾滋病预防相关的各级公共卫生决策者都非常有帮助。但在我国关于艾滋病成本—效果评价的相关资料较少，而关于各种艾滋病防治干预措施的相对经济效果的研究更为缺乏。决策部门在对可能实施的预防干预措施进行排序时，必须考虑不同措施的成本、效果。河南省作为一个农业大省，经济发展相对落后，艾滋病防控任务十分艰巨，因此在将来的研究中应该更加注重各种防治措施间成本—效果的研究与对比，选择适合河南省人群特征及艾滋病流行特征的干预及防控措施，为进一步减少艾滋病的发病及提高艾滋病患者的生命质量提供更多的指导依据。