病例19

患者，男，61岁，因咳嗽、咳痰20余天入院。入院前20余天，患者无诱因出现咳嗽，咳痰，白色黏液痰，伴胸闷、气促、四肢乏力。外院予抗感染等对症治疗，症状无明显缓解，转入我院。入院查体：T 37.1℃，BP 116/74 mmHg，R 20次/min，P 80次/min。心、肺无异常。既往史：2016年3月，因“双声带麻痹”在外院行“气管切开术”，留置气管全套。入院时查血常规：WBC 8.5×109/L，N 73.7%。血气分析和电解质正常。入院后予抗感染、止咳、祛痰等对症治疗及呼吸机辅助呼吸，症状好转。入院第5天尝试撤呼吸机3小时后，血气分析提示：pH 7.367（7.35～7.45），PO26.39 kPa（4.65～5.98），PCO212.64 kPa（10.64～13.3），AB 29.9 mmol/L（21.4～27.3），SB 28.3 mmol/L（22～27.8），BE 0.9 mmol/L（-3～+3），TCO228.4 mmol/L（24～32）。入院第7天，患者病情加重。急查血气分析，结果提示：pH 7.57（7.35～7.45），PCO23.15 kPa（4.65～5.98），PO213.21 kPa（10.64～13.3），AB 20.2 mmol/L（21.4～27.3），SB 25.6 mmol/L（22～27.8），BE 3.2 mmol/L（-3～+3），TCO222 mmol/L（24～32）。立即给予对症处理。

病案问题：

1）本患者是否存在酸碱平衡紊乱？是什么类型的酸碱平衡紊乱？为什么？

答案：患者存在酸碱平衡紊乱。入院第5天，血气分析结果显示该患者PCO2增高，AB＞SB，pH在正常范围内，提示该患者可能存在代偿性呼吸性酸中毒。入院第7天，患者血气分析结果显示pH升高，PCO2和AB下降，提示患者存在呼吸性碱中毒。

2）引起呼吸性碱中毒常见的原因是什么？本例患者出现呼吸性碱中毒可能的原因是什么？

答案：呼吸性碱中毒最常见的原因是各种原因引起的肺通气过度。如低氧血症和肺部疾病、呼吸中枢受到直接刺激或精神障碍、某些医源性因素（呼吸机和麻醉机使用不当）等导致的肺通气过度。

本例患者出现呼吸性碱中毒的原因可能与呼吸机使用过程中导致CO2排出过多和患者因精神因素紧张而通气过度有关。(https://www.daowen.com)

3）呼吸性碱中毒对机体的影响是什么？

答案：①神经系统功能障碍；②神经肌肉兴奋性增高：四肢肌肉震颤、抽搐等；③血红蛋白氧离曲线左移，组织缺氧；④血浆磷酸盐浓度下降；⑤低钾血症。

4）呼吸性酸中毒的诊断依据是什么？

答案：①病因（能引起呼吸性酸中毒的原因）；②血气分析结果：pH＜7.35，PCO2＞45 mmHg（6.0 kPa）；③PCO2升高（除代谢性碱中毒外），AB和SB升高且AB＞SB。

5）呼吸性碱中毒的诊断依据是什么？

答案：①病因（能引起呼吸性碱中毒的原因）；②血气分析结果：pH＞7.45，PCO2＜35 mmHg（4.7 kPa），BE正值增大（＞+3 mmol/L）；③PCO2下降（除外呼吸性因素），AB＜SB；④常伴血清K+和Cl-降低。