病例30

患者，男，78岁，“胸痛6小时”入院。患者6小时前突发胸痛，疼痛位于胸骨中下段，向双上肢及背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物一次，胸闷，气促，就诊当地医院，心电图及心肌酶检查提示急性广泛前壁心肌梗死，立即给予尿激酶溶栓治疗，溶栓2小时后，拟立即转入上级医院行准备急诊冠脉介入支架治疗。转院途中出现意识丧失，抽搐，心电监护示：心律失常（室性心动过速），立即给予电复律及药物急救，神智恢复。转入上级医院行冠脉造影提示：左主干（LM）正常，前降支（LAD）近中段长病变伴血栓影，最重90%狭窄，余血管正常。置入2.75 mm×32 mm药物涂层支架，支架置入后，患者术后反复出现胸闷，气短，少尿症状。经给予利尿、扩血管后，上述症状缓解。患者病情稳定，未再发胸痛、胸闷，5天后康复出院。

病案问题：

1）该病例中，患者因急性心肌梗死接受了溶栓治疗后，患者出现意识障碍及抽搐，可能发生了什么？

答案：心肌缺血-再灌注，因为应用溶栓药物后冠状动脉血管血栓部分溶解后，引起冠脉血管血流恢复所致再灌注。

2）为什么出现室性心动过速？(https://www.daowen.com)

答：再灌注性心律失常，以室性心律失常为主，如室性心动过速、心室纤颤。心肌动作电位时程不均一性。

3）为什么患者术后反复出现胸闷，气短，少尿症状，其病理生理机制如何？

答：考虑为心梗后缺血-再灌注损伤所致机体的功能、代谢变化。

①心功能变化：心肌舒缩功能降低，心室顺应性和收缩力下降，心输出量及血压降低；②心肌顿抑：缺血心肌在恢复血液灌注后一段时间内出现可逆性舒缩功能降低的现象；③心肌能量代谢变化：心肌内ATP、CP（磷酸肌酶）降低，ADP、AMP及其产物核苷类和碱基升高；④心肌超微结构变化：心肌细胞内肌膜缺损，肌原纤维断裂、挛缩，线粒体肿胀、嵴断裂、溶解，心肌细胞死亡。