病例31

患者，女，59岁，反复心前区闷痛3年余，加重伴大汗2小时。5年前患者因劳累、情绪激动出现心前区闷痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，2小时前因大便后出现压榨样疼痛，持续不缓解，疼痛向颈部放散，伴有周身大汗，乏力，并有恶心、呕吐2次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊。心电图示：窦性心律，V1-5 ST段抬高0.1～0.3mV。

病案问题：

1）患者患有何种疾病？与心绞痛如何区别？

答案：急性心肌梗死。鉴别：①心肌梗死疼痛更为剧烈，发作时间长，常无明显诱因。②休息后疼痛不能缓解，舌下含化硝酸甘油不能缓解。③有特征性心电图变化及血清酶学改变。

2）根据梗死部位、分布特点心梗的分型有哪些？

答案：分为心内膜下心肌梗死（梗死仅限心室壁内侧1/3的心肌)和透壁性心肌梗死（梗死部位与闭塞的冠状动脉分支一致，常累及心室壁全层）。(https://www.daowen.com)

3）心梗的病理变化如何？

答案：6小时后所见坏死灶呈苍白色；8～9小时后呈淡黄色，光镜下呈凝固性坏死，4天后梗死灶边缘出现充血出血带，光镜下有较多中性粒细胞浸润，7天后边缘开始出现肉芽组织。2～8周可机化形成瘢痕。

4）心梗的合并症有哪些？

答案：心力衰竭（最常见死因），心源性休克，心律失常，室壁瘤形成，附壁血栓形成，心脏破裂。

5）简述冠状动脉粥样硬化斑块病理变化及分期？

答案：①脂纹及脂斑期。肉眼观：淡黄色条纹（脂纹）或斑点（脂斑），平坦或微隆起。镜下观：大量泡沫细胞聚集及脂类物质和细胞外基质的沉积。泡沫细胞呈圆形、体积大，HE染色可见胞质中有大量脂质空泡。②纤维斑块期。肉眼观：不规则的隆起斑块，直径为0.3～2.5cm，初为淡黄或黄色，后呈瓷白色、蜡滴状。大量胶原纤维、平滑肌细胞、少量弹性纤维及蛋白多糖形成的纤维帽，其下为泡沫细胞、脂质和炎细胞。③粥样斑块期。隆起、灰白或灰黄色，切面见纤维帽下有大量黄色粥糜样物质。大量粉红染的不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶、钙盐沉积，斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞，中膜斑块压迫，中膜平滑肌萎缩、弹力纤维破坏而变薄；外膜可见新生的毛细血管，结缔组织增生及淋巴细胞浸润。