病例32

患者，女，38岁，主诉：头晕10年，加重1周。现病史：3年前无诱因头晕，无头痛及肢体瘫痪，测血压160/90 mmHg，间断服用降压药，血压控制不详（不常测血压）。近月改为口服降压药依那普利10 mg/d，寿比山2.5 mg/d。服药后仍有头晕，同时自觉乏力，活动后呼吸困难及明显加重伴下肢浮肿。无胸痛，无发热，无呕吐及腹泻。既往史：阴性。家族史：阴性。查体：T 36 ℃，P 96次/min，R 18次/min，BP 180/105 mmHg，神清，自主体位，双肺呼吸音清，心界向左下扩大，心率76次/min，律不齐，偶可闻及早搏，无杂音。腹部查体肝颈静脉反流征（+）。辅助检查：心电图显示窦性节律，偶发室早。血常规，尿常规，肝功，血糖，血脂正常。双肾彩超显示左肾缩小。肾上腺彩超未见异常。心彩超室间隔15 mm，左室后壁12 mm，左室舒张内径58 mm。头CT示有腔隙性脑梗塞。

病案问题：

1）患者最可能被诊断为患有什么病？

答案：高血压心脏病。

2）其属于哪种类型的高血压病，病变处于哪一期？

答案：根据十余年高血压病史可得知其为缓进型高血压病，而渐进性呼吸困难、心律不齐、心律快，加上肝颈静脉反流征（+），双下肢明显可凹性水肿等右心功能不全的临床体征，可推测为高血压的内脏病变期-心脏病变。

3）患者为什么出现活动后呼吸困难及明显加重伴下肢浮肿？出现此症状的病理生理学基础是什么？(https://www.daowen.com)

答案：患者出现活动后呼吸困难是因为高血压引起心脏病变，左心室心肌代偿性肥厚，持续的外周阻力增加，使左心功能由之前的代偿转为失代偿，左心室扩张继而左心功能衰竭，肺淤血，因此患者出现呼吸困难症状；出现下肢水肿的原因是在左心功能衰竭基础上引发右心功能衰竭，血液依次淤积于右心室、右心房，引起上、下腔静脉回流受阻，体循环出现淤血症状。

4）长期高血压病可以引起哪些全身主要器官的临床表现？

答：长期的血压升高使多脏器相继受累。

①心脏：心悸、胸闷、气短，左心室肥厚、扩大；心功能不全。②肾脏：夜尿增多，持续性蛋白尿。常合并动脉硬化性视网膜病变。③脑：出现头痛、呕吐等颅内压升高的表现和中枢神经功能障碍为主要症候的高血压脑病。如症状进一步加重，可出现意识障碍、抽搐等。病情危重，称高血压危象；脑出血可引起昏迷、反射消失及肢体瘫痪等症状。

5）长期高血压可以引起哪些全身主要器官的病理生理变化？

答：①心脏。肉眼：重量增加，400g以上，左心室壁增厚，可达1.5～2cm，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩大，为向心性肥大，若心肌失代偿，心室腔扩大，为离心性肥大。镜下：心肌细胞增粗，变长，分支，细胞核大而深染、形状不整。②肾脏。肉眼：双肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈均匀弥漫的细颗粒状，切面肾皮质变薄，皮髓质分界不清，肾盂周围脂肪组织增多。镜下：肾入球动脉玻璃样变性和肌小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄或闭塞，所属肾单位缺血使肾小球体积缩小、纤维化或玻璃样变，肾小管萎缩、消失，间质纤维化及少量淋巴细胞浸润，残存肾小球代偿肥大，相应的肾小管也代偿扩张，向表面突起，管腔内见蛋白管型。③脑。脑出血：高血压最严重最常见的并发症，最常见部位是基底节、内囊，其次是大脑白质，再次为脑干等处脑水肿；脑软化；视网膜病变：视乳头水肿和视网膜出血。