病例27

患者，男，20岁，因外伤伴腹痛1天，加重半天入院。患者1天前骑自行车摔伤，伤后感“腹部不舒服”，2小时出现腹痛，因腹痛不剧烈未到医院就医。入院前半天，患者腹痛加剧，伴呕吐和发热入院。入院查体：神志清，T 38.8℃，呼吸20次/min，心率100次/min，BP 90/60 mmHg，瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常。腹软，剑突下及下腹部压痛（+），肝脾未及，双下肢无水肿。入院后2小时患者开始出现意识模糊，查体：T 38.5℃，R 20次/min，心率120次/min，BP 65/40 mmHg，腹部膨隆，腹肌紧张，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，肠鸣音消失。X光透视发现“膈下有游离气体”。血常规：Hb 100 g/L，WBC 13×109/L，中性粒细胞82%、淋巴细胞18%。考虑“肠穿孔，急性腹膜炎”，请外科会诊，转外科剖腹探查，术中发现回肠一直径0.5 cm的破孔，术后给予积极补液、抗感染治疗，现病情稳定。

病案问题：

1）该患者可能的疾病是什么？

答案：回肠穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

2）简述该患者感染性休克的发生机制。(https://www.daowen.com)

答案：（1）有效循环血量减少：回肠穿孔→肠内容物漏出，细菌、食物残渣、消化液等有害物质进入腹腔→刺激腹膜→腹膜浆液外渗，机体严重脱水，蛋白质丢失和电解质紊乱→酸中毒→血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低→血管扩张→外周有效循环血量↓。

（2）回肠穿孔→腹腔感染，炎细胞激活，释放各种炎症介质并进一步活化炎细胞→炎症瀑布反应→全身性炎症反应，最终可导致全身性炎症反应综合征（SIRS）。进入循环的炎症介质和细胞因子可直接损伤血管内皮细胞，导致血管通透性升高和血栓形成，使得组织细胞释放Ⅲ因子，启动外源性凝血途径，从而可能导致弥散性血管内凝血（DIC）的发生。最后组织器官受到严重损害，导致多器官功能障碍综合征的发生。

（3）缺血缺氧、酸中毒引起微循环失代偿反应，血管床容积增大、血流减慢、有效循环血量减少、外周阻力降低、抑制心肌收缩物质增加、心肌收缩力下降等，引起血压进一步降低，加重组织器官的缺血缺氧状况，进一步加重了多器官功能障碍。

3）若该患者病情未得到及时控制，可能出现什么情况？

答案：可发生DIC和多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）。