18.4.1 湖北某医院钴-60治疗机放射源脱落导致过量治疗事故
（1）事故经过
1972年12月8日，湖北武汉市某医院的钴-60治疗机发生故障，翌日请人检修，修理结束后转动机头时，听到一个响声（可能是钴-60源掉落在机头射线出口处的过滤板上），但机器运转正常，误认为已经修好，未经输出剂量的测试，即按原来操作程序继续对病人进行治疗。而后受照病人诉说治疗反应特别严重，但并未引起操作人员的重视。直至12月25日，该室工作人员为了检查钴-60治疗机的机头，在卸下机头螺丝钉取下过滤板时，发现一金属圆柱体落地，认清是该机的钴-60源。
（2）事故处理
事故后，医院组织对受照病人进行了紧急救治，由相关单位开展了事故处理事宜。
（3）事故后果
事故造成21名恶性肿瘤病人受到多次超出治疗剂量的意外照射。照射面积超出了肿瘤部位，使病人受到了以局部为主的多次全身不均匀的大剂量照射，导致2人发生了重度骨髓型急性放射病，7人中度急性放射病，6人轻度急性放射病，5人急性放射反应。另外，造成Ⅳ度放射性皮肤烧伤2例，Ⅲ度4例，Ⅱ度6例。另有10名医务人员也受到程度不同的放射损伤。事故照射还促使了病人肿瘤的发展、转移和病情恶化，其中两名病人于受照后10天左右先后死亡。这次事故造成了不良的社会影响，医院也付出了相当大的经济代价。
（4）事故原因分析
事故的直接因是钴-60治疗机发生故障后，未找专业人员检修；修理结束后转动机头时，听到异常响声但未引起重视，只是试机运转正常，误认为已经修好，也没有经过输出剂量的测试即按原来操作程序继续对病人进行治疗。事故的根本原因是该单位辐射安全管理不严格，规章制度建立不完善，未按设备检修维护制度、操作规程等规章进行检修、测试和日常检查；人员缺乏安全文化，发现异常没有表示怀疑和谨慎的态度对待，麻痹大意。
（5）经验教训
①开展放射医疗诊治的辐射工作单位应加强辐射安全管理，建立完善的规章制度，并按设备检修维护制度、操作规程等进行检修、测试和日常检查。
②应加强辐射工作单位及人员的核安全文化培育，保持严谨的工作作风和安全第一的工作态度，在辐射工作中，发现异常情况应表示怀疑，以谨慎态度对待，并加以安全检查。
③发生医疗照射事故后，应及时、尽最大努力救治受照人员，做好公众及家属的思想引导工作，维护社会稳定，减少不良的社会影响。