18.5.2 重庆市后装治疗放射源引起的放射性污染事件
（1）事件经过
2005年9月28日，重庆市辐射环境监督管理站对巴南区某医院进行现场检查、监测时，发现该院放射治疗中心场地存在放射性污染。监测数据表明，后装机室内最大γ辐射剂量率为177 μGy/h，其中机房内的一块铅玻璃表面γ辐射剂量率为450 μGy/h；放射治疗中心走廊环境γ辐射剂量率为2.4 μGy/h，其中地毯表面最大γ辐射剂量率为155 μGy/h；该院维修室环境γ辐射剂量率为0.5 μGy/h，其中地面最大γ辐射剂量率为428 μGy/h；维修人员陈某家中洗衣机内桶和棉被最大γ辐射剂量率分别为49 μGy/h、7.3 μGy/h。
经检测分析，放射性污染源项来自该医院后装治疗用的铱-192放射源，泄露的放射性物质活度约为1.11×107Bq（0.3 mCi）。重庆市环保局立即组织开展事件调查、污染控制工作。
（2）事件处理
为控制污染的扩散与蔓延，保障群众与环境安全，应急处理小组立即跟医院沟通、研究，决定对污染场所进行污染治理、封闭停用，待至医院相关场地的辐射水平降到本底水平，其相关物料及场地达到清洁解控要求后，医院才能恢复后装治疗工作。
现场首先封锁了后装机房及其走廊，将所有被污染的物品（包括陈某家的洗衣机、棉被及被污染的衣物等）放入后装机房内，并将该机房大门进行封闭；对污染较轻的放疗中心走廊、维修室等场所进行清洁去污。应急处理小组及时将此次放射性污染通报了市卫生局，并建议该院委托有资质的卫生部门对受污染人员和可能受污染人员进行剂量监测和体检。
在执法人员的现场督促和市辐射站的技术指导下，该院对除后装机房外的其他污染较轻的场所和物品进行了清洁去污，将所有污染较重的物品及去污物放入后装机房，并用砖墙封闭了后装机房大门。市辐射站于2005年9月28日至10月13日期间对污染场所及其去污染处理进行了跟踪监测。同时，市疾病预防控制中心对12名受污染人员和可能受污染的人员进行了监测，未发现异常。
（3）事件后果(https://www.daowen.com)
对12名受污染人员和可能受污染人员的相关检测，未发现异常；事故成了一定程度的放射性污染，该次事故造成了一定程度的社会影响，同时给肿瘤病人的治疗带来了不便；后装机报废处理、购置新的后装机，以及污染场所的清污处理等工作，造成医院较大的经济损失；监管部门事故调查、污染治理指导及其监督跟踪与相关监测，耗费人员较多、时间较长，造成较大的行政资源与工作日损失。
（4）事件原因分析
经调查，该院放射治疗中心于2005年7月初购回的一枚铱-192源安装使用不久，源辫出现故障不能正常使用，即请原天津某公司维修人员白某对后装机进行维修，该院维修人员陈某配合其维修工作。白某违反安全操作规程，在后装机房对后装源源辫进行更换，操作时用铅玻璃遮挡在胸前，使用锉刀等工具强行打开装有铱-192放射源的源辫后，再取出放射源装入其带来的“新源辫”中。
经现场核实分析，维修人员违反安全操作规程更换后装源源辫，是造成此次放射性污染事件的最有可能的原因。因在换后装源源辫后医院未对后装机工作场所及周边环境进行相应的辐射监测工作，所以也不排除铱-192放射源是在后续使用过程中破损而导致放射性污染的可能性。
（5）经验教训
①辐射工作单位应加强辐射安全相关法规标准的学习，提高安全文化素养，强化防护意识和责任意识，建立健全辐射安全管理制度，落实辐射安全与防护措施。
②辐射工作单位应在设备安装或更换放射源后，对辐射工作场所及周边环境进行辐射监测，确保含源设备及其工作场所符合使用要求及辐射安全相关要求。