18.4.3 黑龙江某医院工作人员受超剂量照射事故
（1）事故经过
黑龙江某医院PET/CT中心1名药剂师2010年一季度个人累计剂量当量为234.19 mSv，二季度为48.20 mSv，四季度为191.08 mSv；1名物理师2010年一季度个人累计剂量当量为68.62 mSv。
经调查，该药剂师在2010年一季度合成碳-11药物时，合成器排风系统发生故障，排风扇反转，导致放射性气体富集，该药剂师在故障没有排除的情况下仍继续工作3～4天；二季度该药剂师个人剂量超标的原因是患者多，工作时间长；四季度合成氟-18药物时，药物输出管线两次出现断裂，该药剂师在没有采取任何防护措施的情况下，违反操作规程进行人工收集、过滤和分装药物，累计操作时间近3个小时。该单位物理师个人剂量超标是由于滤膜先后几次出现堵塞、破裂，物理师违反操作规程徒手换滤膜，累计操作时间近1个小时。
（2）事故处理
事故发生后，省环保厅组织对个人累计剂量超标的工作人员进行了详细调查，对该单位进行5万元处罚并责令限期整改。
（3）事故后果
该事故导致2名工作人员受到超过年剂量限值的照射。
（4）事故原因分析
事故的直接原因：
①该单位辐射安全设施未定期检查维护，合成器排风故障，药物输出管线断裂，滤膜堵塞，设备带病运行。
②工作人员违反操作规程，在设备故障时，未采取任何防护措施情况下人工收集、过滤和分装药物，徒手换滤膜。
事故的根本原因：
①该单位辐射安全管理制度不健全，安全文化和安全管理缺失，未对放药生产设备和辐射安全设施进行定期的检修维护，设备发生故障后仍然带病运行。
②辐射工作人员安全意识淡薄，自我保护意识不强，违规操作。
（5）经验教训
①医院应建立健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程并严格落实，确保设备运行正常。
②在发现安全防护设备故障时，应及时报告和检修，重大维修后应进行相关辐射防护核实。
③核技术利用单位应加强安全防护培训教育，增强工作人员辐射安全意识，培育良好的核安全文化。