18.4.2 江苏某肿瘤防治研究所违章操作医用加速器致人员受照事故
（1）事故经过
1985年5月13～14日，江苏省某所放射科技师张某等人违章操作，切断加速器的剂量联锁装置，采用手动模式用电子束治疗病人，致使25名病人（其中肿瘤患者21人，非肿瘤患者4人）受到超剂量照射。病人在受到照射过程中，多人反映照射部位皮肤有灼热感和痛感，甚至大声喊“吃不消”，但工作人员却误以为强迫体位或照射筒压迫所致，以至本可以按操作常规从电视观察中能及时发现的问题得不到解决，终于酿成重大责任事故。
（2）事故处理
事故后，受害人联合给国务院总理联系，反映受害情况，要求关心他们的病情。南京市人民检察院提出公诉，经过法院审理，认定这是一起重大责任事故，主要责任人和直接责任人被判刑。
（3）事故后果
受到过量照射的病人，照射部位的皮肤、器官、内脏、神经、肌肉甚至骨骼等均遭受不同严重程度的放射损伤。如出现即感乏力、局部皮肤潮红灼痛、发麻，进食困难、恶心，少数还引起了骨坏死、上肢瘫痪、神经疼痛、肌肉萎缩等症状。事故导致了病人多器官组织损伤，加速了病人死亡进程或终身残疾，后果非常惨重。
为处理此事故，事故单位花费了巨大的经济代价，一度干扰了相关单位的正常工作，造成了较坏的社会影响。
（4）事故原因分析
事故的直接原因是操作设备的医生违章操作，切断加速器的剂量联锁装置，致使病人受到超剂量照射。
事故的根本原因是辐射工作人员核安全文化淡漠，缺乏安全意识，未落实操作规程等制度，未按作业程序进行照射治疗，麻痹大意，没有谨慎的工作态度。
（5）经验教训
①开展放射诊疗的辐射工作单位应加强辐射安全管理，建立健全辐射安全管理规章制度和放射诊疗的质量保证体系，杜绝违章操作行为的发生。
②应加强辐射工作单位及人员的核安全文化培育，保持严谨的工作作风和安全第一的工作态度，在辐射工作中，发现异常情况应持怀疑和谨慎的态度。
③辐射工作单位应定期检查维护相关设备，并不断提高其安全性能，任何时候都不能随意拆除设备自身的安全联锁装置。
④发生医疗照射事故后，应及时、尽最大努力救治受照人员，做好公众及家属的思想沟通工作，减少不良的社会影响，维护社会稳定。