第二节 手外伤
例题
下列关于手休息位的描述，不正确的是（D）
A.手处于自然静止状态的姿势
B.从示指到小指的指尖指向腕舟骨结节
C.腕关节轻度尺偏
D.腕关节背伸20°～25°
E.掌指关节和指间关节半屈曲位
（一）概述
1.手外伤的应用解剖
（1）手的休息位是手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止的状态。表现为腕关节背伸10°～15°，轻度尺偏；掌指关节、指间关节半屈曲位，从示指到小指各指腹到手掌的距离越来越小，各指轴线延长线交汇于腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹正对示指远侧指间关节桡侧。肌腱损伤后，手的休息位将发生改变。
（2）手的功能位是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状。表现为腕关节背伸20°～25°，轻度尺偏；拇指外展、外旋与其余手指处于对指位，其掌指及指间关节微屈；其余手指略微分开，掌指、近指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各手指关节的屈曲程度较一致。严重手外伤术后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使患肢保持最大的功能。
2.损伤原因及特点
（1）刺伤：由尖、锐利物造成，如钉、针、竹签等。特点是伤口小、深，可将污染物带入造成深部组织感染，可引起神经、血管损伤，易漏诊，应高度重视。
（2）切割伤：如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐，污染较轻，可造成血管、神经、肌腱断裂，重者致断指断掌。
（3）钝器伤：如锤打击、重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱，神经、肌腱、血管损伤，严重者可造成手部毁损。
（4）挤压伤：不同致伤物造成的损伤也不同，如门窗挤压可引起甲下血肿、甲床破裂、末节指骨骨折。车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱或脱套，同时合并深部组织损伤，多发性骨折，甚至发生毁损伤。
（5）火器伤：由雷管、鞭炮和枪炮所致。损伤性质为高速、爆炸、烧灼。伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多、易感染。
3.检查与诊断
（1）皮肤损伤检查
1）皮肤的颜色与温度：与周围一致，表示活力良好。呈苍白、青紫、冰凉者，表示活力不良。
2）毛细血管回流试验：手指按压皮肤时，呈白色，放开手指皮肤由白很快转红，表示活力良好。正常组织撤除压力后，由白色变为潮红色的时间≤2秒。皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复，则活力不良或无活力。
3）皮肤边缘出血状况：用无菌纱布擦拭或用无菌组织剪修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血，则活力差。
（2）肌腱损伤的检查
1）检查指深屈肌腱时，固定近侧指间关节于伸直位，嘱患者主动屈曲远侧指间关节，若不能则提示该肌腱断裂。
2）检查指浅屈肌腱时，固定伤指之外的三指于伸直位，嘱主动屈曲近侧指间关节，若不能则提示该肌腱断裂。若手指近、远侧指间关节均不能主动屈曲，提示浅深肌腱均断裂。
3）检查拇长屈肌腱，固定拇指掌指关节于伸直位，嘱屈曲拇指指间关节。
（3）神经损伤的检查：臂丛的终末支为正中神经、尺神经和桡神经，支配手部的运动和感觉。在腕平面及以远，正中神经、尺神经支配手部内在肌运动功能及感觉，桡神经仅支配感觉。
（4）血管损伤的检查
1）动脉损伤：表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷、毛细血管回流缓慢或消失、动脉搏动减弱或消失。
2）静脉损伤：表现为皮肤青紫、肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在。
3）Allen试验：是判断尺、桡动脉是否通畅的有效方法之一。嘱患者用力握拳，检查者两手拇指分别用力按压、阻断腕与前臂交界处的尺、桡动脉，嘱患者手掌放松、伸指，此时手掌部皮肤苍白，放开尺动脉，手掌迅速变红。重复上述试验，更替放开桡动脉继续压迫尺动脉，得到相同结果，表明尺、桡动脉循环通畅。否则可能为解剖变异或不通畅。
（5）骨关节损伤的检查：X线检查最为重要，除常规正侧位片外，还应拍摄特殊体位片，如斜位、舟骨位以防止骨重叠阴影的干扰。CT检查适用于复杂腕骨骨折，MRI检查适用于韧带及三角纤维软骨复合体损伤。
4.现场急救
（1）止血：局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法，可用于创面止血，以及腕平面的尺桡动脉断裂出血。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重。
（2）创口包扎：采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染。创口内不宜用药水或抗感染药物。
（3）局部固定：可因地制宜、就地取材，如木板、竹片、硬纸板，固定至腕平面以上，以减轻转运途中因局部反常活动引起的疼痛，防止组织进一步损伤。
（4）迅速转运：有助于赢得处理的最佳时机。
5.治疗原则
（1）早期彻底清创：应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行，从浅到深，按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊，利于修复和防止进一步损伤组织。
（2）组织修复：清创后尽可能一期修复手部的肌腱、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6～8小时内进行，若受伤超过12小时，创口污染严重，组织损伤广泛，或者缺乏必要的条件，则可延期（3周左右）或二期修复（12周左右）。
（3）一期闭合创口：①皮肤裂伤，可直接缝合。②碾压撕脱伤，要根据皮肤活力判断切除多少组织。③有皮肤缺损时，若基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体皮肤移植。④若神经、肌腱、骨关节外露，应采用皮瓣转移修复。⑤少数污染严重、受伤时间长、感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后，用生理盐水纱布湿敷、负压闭合引流或冲洗处理，观察3～5天，再次清创，延期修复。
（4）术后处理
1）根据组织损伤与修复情况进行相应的固定。肌腱缝合后固定3～4周，神经修复4周，关节脱位3周，骨折4～6周。术后10～14天依据创面愈合情况拆除伤口缝线。
2）组织愈合后应尽早拆除外固定，开始主动和被动功能锻炼，并辅以物理治疗，促进功能恢复。
3）合理应用药物治疗，如抗生素、破伤风抗毒血清、镇痛药、改善循环药等。
（二）断肢（指）再植
1.概念
（1）完全性断肢（指）：指外伤所致肢（指）断离，没有任何组织相连或虽有受伤失活组织相连，清创时必须切除。
（2）不完全性断肢（指）：凡伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折脱位，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的1/4，伤指断面相连皮肤不超过周径的1/8，不吻合血管，伤肢（指）远端将发生坏死。
2.急救 包括止血、包扎、固定、离断肢（指）保存，迅速转运。
（1）离断肢（指）断面应用清洁敷料包扎以减少污染。若受伤现场离医院较远，离断肢（指）应采用干燥冷藏法保存，即将断肢（指）用清洁的无药敷料包裹，置入塑料袋中密封，再放于加盖的容器内，外周放入冰块保护。切忌将离断肢（指）浸泡于任何溶液中。
（2）到达医院后，检查断肢（指），用无菌敷料包裹，放于无菌盘中，置入4℃冰箱内。
3.适应证
（1）全身情况：良好的全身情况是再植的必要条件，若为复合伤或多发伤，应以抢救生命为主，将断肢（指）置于4℃冰箱内，待生命体征稳定后再植。(https://www.daowen.com)
（2）肢体损伤程度：①锐器切割伤只发生离断平面的组织断裂，断面整齐、污染轻、重要组织挫伤轻，再植成活率高。②碾压伤的组织损伤严重，若损伤范围不大，切除碾压组织后将肢（指）体进行一定的短缩，仍有较高的再植成活率。③撕脱伤的组织损伤广泛，血管、神经、肌腱从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植，再植成功率较低。
（3）年龄：断肢（指）再植与年龄无明确因果关系，但老年患者体质差，经常合并有慢性器质性疾病，是否再植应慎重。
（4）再植时限：断肢（指）再植手术越早越好，应分秒必争，一般以外伤后6～8小时为限。早期冷藏或寒冷季节可适当延长。
4.禁忌证
（1）合并全身性慢性疾病，或合并严重脏器损伤，不能耐受长时间手术，有出血倾向者。
（2）断肢（指）多发骨折、严重软组织挫伤、血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱，预计术后功能恢复差。
（3）断肢（指）经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡者。
（4）高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。
（5）合并精神异常，不愿合作，无再植要求者。
5.手术原则 彻底清创，修整重建骨支架，缝合肌（肉）腱，重建血液循环，缝合神经，闭合创口，包扎。
6.术后处理
（1）一般护理：病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持在20～25℃，抬高患肢处于心脏水平。卧床10天左右，严禁寒冷刺激，切忌患者及他人在室内吸烟，防止血管痉挛。
（2）密切观察全身反应：一般低位断肢（指）再植术后全身反应较轻。高位断肢（指）再植，特别是缺血时间较长者，可因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷，心跳加快、脉弱、血压下降，血红蛋白尿、小便减少，甚至无尿，均应及时处理。
（3）定期观察再植肢（指）体血液循环：再植肢（指）体一般于术后48小时容易发生动脉供血不足或静脉回流障碍，应每1～2小时观察一次，与健侧对比。若皮肤苍白，皮温降低，毛细血管回流消失，指腹干瘪，指腹侧方切开不出血，反映动脉供血中断，即动脉危象，常由血管痉挛或血管吻合口血栓所致。若指腹由红润变成暗红色，且指腹张力高，毛细血管回流加快，皮温逐渐降低，指腹切开即流出暗红色血液，提示静脉回流障碍，即静脉危象。
（4）防止血管痉挛、抗血液凝固治疗：除保温、止痛、禁止吸烟外，在臂丛或硬膜外留置导管，定期注入麻醉药品，可止痛，防止血管痉挛。适当应用抗凝解痉药物。
（5）抗生素应用：肢体离断时，污染较重，加之手术时间长，应采用抗生素，以预防感染。
（6）康复治疗：骨折愈合拆除外固定后，积极进行主动和被动功能锻炼，并辅以物理治疗，促进功能康复。
（三）手部骨折
1.临床表现 常见症状是局部肿胀、压痛明显、手指活动受限、可有皮下瘀血，移位明显者可出现手部畸形、纵向叩击痛（+）、被动活动患手可发现骨擦感，有的开放性骨折可直接通过开放的创面看到骨折断端。
2.辅助检查 ①X线检查（首选）。②CT。③MRI。
3.治疗 最终目的是恢复手的运动功能，治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。
（1）对于开放性骨折，立即复位，恢复患肢（指）血供，保护重要的血管神经、尽早修复撕裂的关节囊、韧带。常用固定方式有克氏针、微型钢板螺钉、微型外固定支架等。
（2）闭合、无明显移位骨折或经复位后较稳定的骨折可采用非手术治疗，固定时间4～6周。
（3）末节指骨骨折，多无明显移位，一般无需内固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤进行处理，如有甲下血肿，可在指甲上刺孔引流，达到减压和止痛的目的。
（四）手部关节脱位
1.发病机制 ①复合暴力。②可能存在关节囊松弛基础。
2.近（远）侧指间关节脱位
（1）外伤性侧向脱位：①表现为近（远）侧指间关节肿胀、疼痛，检查可见近（远）侧指间关节伤侧压痛，侧向应力后不稳、疼痛。麻醉下检查有助于明确侧向不稳的程度。X线片可见应力后张力侧关节间隙增大，伴撕脱骨折时可见骨折片。②复位后，石膏固定近（远）侧指间关节伸直位4周。必要时手术侧方韧带修复或重建。伴撕脱骨折者可考虑手术。
（2）外伤性掌侧、背侧脱位：①表现为近（远）侧指间关节肿胀、疼痛，检查可见近（远）侧指间关节掌侧压痛，应力后背侧向不稳、疼痛。麻醉下检查有助于明确背侧向不稳的程度。X线片可见应力后张力侧关节间隙增大，伴撕脱骨折时可见骨折片。②复位后，石膏固定近（远）侧指间关节微屈曲位4周。必要时手术掌板重建术。伴撕脱骨折者可考虑手术。
3.掌指关节脱位
（1）外伤性掌侧、背侧脱位：①表现为掌指关节背伸畸形，屈曲受限。侧位X线片示近节指骨基底移位至掌骨头背侧，甚至可见近节指骨与掌骨几乎呈平行。②治疗可先试行手法复位，复位成功后，石膏固定掌指关节屈曲60°左右2～3周。掌指关节背侧脱位者手法复位常不成功，需切开复位。复位成功后，石膏固定掌指关节屈曲60°左右3周。
（2）外伤性侧向脱位：①检查可见掌指关节侧向应力后不稳、疼痛，X线片可见应力后张力侧关节间隙增大，伴撕脱骨折时可见骨折片。②第2～5指掌指关节外伤性侧向脱位可复位后，石膏固定掌指关节屈曲50°左右4周；拇指掌指关节外伤性侧向脱位可复位后，石膏固定掌指关节功能位4周、伸直位4周。必要时手术侧方韧带修复或重建术。伴撕脱骨折者可考虑手术。
4.腕掌关节脱位
（1）第1腕掌关节脱位：为第1掌骨基底向桡背侧移位。①表现为疼痛、第1掌骨基底压痛，第1掌骨基底向桡背侧隆起，腕掌关节不稳定，有异常活动。X线片可见相应征象。②新鲜的单纯第1腕掌关节脱位可先行闭合复位，若石膏固定不满意，可复位后选用合适的材料将关节固定在充分旋前位，制动6周；陈旧的第1腕掌关节脱位可行第1腕掌关节切开复位和韧带重建；并发创伤性或退行性关节炎的脱位，可做关节成形术或融合术。
（2）第2～5腕掌关节脱位：多为第2～5掌骨基底向背侧移位，X线片可见相应征象。新鲜的单纯第5腕掌关节脱位若石膏固定不满意，可复位后选用合适的材料固定关节6周。陈旧的第2～5腕掌关节脱位，无症状者可不处理；若突出的掌骨基底影响手指屈伸活动，可凿平突出部分。陈旧的第5腕掌关节脱位可行关节融合术。
5.腕关节脱位
（1）月骨周围背侧脱位：为腕背伸、尺偏暴力所致。①腕关节肿痛和压痛，范围较广泛。X线正位平片可见腕中关节间隙消失，头状骨与月骨投影重叠。侧位片可见月骨与桡骨远端解剖关系正常，其余腕骨向背侧脱位，以头状骨最突出。②关节明显肿胀前多可闭合复位，经皮穿针固定舟骨和头状骨、舟骨和月骨，长臂石膏托固定：腕关节屈曲30°，前臂和手旋前位，6～8周拆除石膏活动。闭合复位失败，需切开复位内固定。
（2）月骨掌侧脱位：是月骨周围背侧脱位暴力继续作用的结果。①关节肿痛和压痛，范围广泛；运动受限，握力下降，手指呈半屈曲状，腕关节掌侧饱满，触诊可感觉到皮下有物体隆起。X线正位平片可见月骨轮廓由梯形变为三角形，周围关节间隙宽窄不等。②治疗首选闭合复位外固定或经皮穿针内固定。闭合复位失败或有正中神经卡压者，需行切开复位及内固定。
（3）舟月关节不稳定：为腕背伸、尺偏及旋后暴力所致。①腕桡背侧疼痛，舟月关节背侧压痛，关节运动时可有弹响。X线正位平片可见舟月关节间隙＞4mm。②急性损伤者，闭合复位经皮穿针内固定。闭合复位失败、合并周围腕骨损伤及晚期损伤者，需切开复位韧带修复或重建术。
（五）手部肌腱断裂
1.肌腱修复注意要点 ①开放损伤时间、地点、致伤物、污染情况。②肌腱损伤平面，屈、伸肌腱断裂时手指处于何位置，以估计肌腱断端回缩部位。③肌腱断裂的数目，有无合并神经、血管及关节损伤。④术者是否有熟练的肌腱修复技术。
2.修复时机
（1）无论在何区域断裂，只要情况允许，应进行一期缝合屈、伸肌腱。
（2）二期缝合指征：①肌腱有缺损，直接缝合有困难。②肌腱缝合部位皮肤缺损，需行皮肤移植或皮瓣覆盖。③严重的挤压伤，合并骨与关节粉碎性骨折。④伤口污染严重。
（3）延迟缝合指征：①肌腱损伤时伤口污染严重，不能一期闭合伤口。②有其他损伤，危及生命时。③医师不熟悉肌腱外科手术操作。
3.治疗方法
（1）常用双“十”字缝合法、Kessler缝合法、改良Kessler缝合法；近年来多主张采用显微外科缝合法。
（2）肌腱缝合后一般应固定3～4周，其间可在医师指导下行主动伸指、被动屈指锻炼，待肌腱愈合后，拆除固定进行功能锻炼并辅以理疗；若发生粘连，尚需经过3～6个月系统康复治疗，若功能未改善，则行肌腱松解术。
（六）手部先天性畸形
1.概述 先天性畸形是指在出生时或出生前存在异常，或存在潜在异常因素。手部及上肢畸形可单独出现，或伴多种上肢畸形同时出现，也可能是多种综合征表现的一部分。
2.治疗原则 改善功能为主，兼顾外观。尽早纠正妨碍发育的畸形，择期整复不妨碍发育的畸形。缜密考虑手术的预期功能效果。进行必要的辅助治疗。
（七）手部肿瘤
1.概述 手部肿瘤是手外科的常见病和多发病，可发生于任何年龄。肿瘤有的仅发生于手，有的则是全身肿瘤的一部分。主要临床特点是手部出现肿块或肿胀，局部疼痛或不适感，同时由于手部结构精细、紧密，常伴有压迫症状。
2.治疗 手部肿瘤易于早期诊断。一旦确诊，应尽快手术切除，并对肿物做病理检查。