胰腺疾病
例题
（1～2题共用题干）
男，45岁。酗酒后2小时发生上腹部持续性剧痛，并向左肩、腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后疼痛不缓解，起病8小时后就诊。
1.下列最有助于诊断的检查是（C）
A.血常规 B.尿淀粉酶测定
C.血清淀粉酶测定 D.胸腹部X线检查
E.同位素扫描
2.如病情进展，出现上腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（+），此时最有价值的检查是（B）
A.白细胞计数和分类 B.腹腔穿刺液性状及淀粉酶测定
C.血清淀粉酶测定 D.尿淀粉酶测定
E.血红蛋白和红细胞比值测定
急性胰腺炎
1.概述 急性胰腺炎（AP）是指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺本身及其周围脏器和组织产生消化作用而引起的炎症性疾病，根据严重程度可分为轻症、中度重症和重症急性胰腺炎。
2.病因
（1）基本原因与Vater壶腹部阻塞引起胆汁反流入胰管和各种因素造成胰管内压力过高、胰管破裂、胰液外溢等有关。
（2）胆道疾病是最常见的病因，即胆源性胰腺炎，由胆管结石梗阻或胆管炎、胆囊炎诱发，约占50%。
（3）可因酗酒引起酒精性胰腺炎。
（4）高血脂，甘油三酯高于11mmol/L，易诱发胰腺炎。
（5）其他包括暴饮暴食、医源性创伤、外伤、高钙血症等。
3.病理分型
（1）急性水肿性胰腺炎：胰腺呈局限性或弥漫性水肿，体积增大，质地变硬，被膜明显充血，部分可见被膜下脂肪散在坏死或有皂化斑。
（2）急性出血坏死性胰腺炎：胰腺除肿胀外，包膜下有淤血，腺体可见大片出血，坏死灶呈深红色或灰黑色。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后可出现广泛组织坏死。腹腔内或腹膜后有咖啡色或暗红色血性液体或血性混浊渗液。
4.临床表现
（1）腹痛：是主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
（2）腹胀：与腹痛同时存在，腹腔积液可加重腹胀，腹腔内压增高可导致腹腔间隔室综合征。
（3）恶心、呕吐：剧烈而频繁，呕吐后腹痛不缓解。
（4）腹膜炎体征：重症急性胰腺炎腹部压痛明显，可伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹。(https://www.daowen.com)
（5）其他：①轻症急性胰腺炎可有轻度发热。②胰腺坏死伴感染，有持续性高热，可出现腰部皮肤水肿、发红和压痛。③合并胆道感染常伴寒战高热。④胆道结石嵌顿或肿大胰头压迫胆总管可出现黄疸。⑤重症胰腺炎可有脉搏细速、血压下降，乃至休克。⑥伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀。⑦少数严重患者胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征；若出现在脐周，称Cullen征。⑧胃肠出血时可有呕血和便血。⑨血钙降低时，可出现手足抽搐。⑩严重者可有DIC表现及中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊乃至昏迷。
5.辅助检查
（1）实验室检查
1）血尿淀粉酶：是诊断最常用和最重要的手段。血清淀粉酶在发病的2小时内升高，24小时后达到高峰，4～5天恢复正常；尿淀粉酶在发病24小时后开始上升，下降缓慢，持续1～2周。淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不呈正相关。
2）血清脂肪酶：明显升高，具有特异性，也是比较客观的诊断指标。
3）其他项目：包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析异常等；诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，且淀粉酶值升高对诊断很有帮助。
（2）CT扫描：是急性胰腺炎的首选影像学检查手段。
（3）超声：可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。胰腺水肿时显示为均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。
6.诊断标准 符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：①与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛。②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍。③符合急性胰腺炎的影像学改变。
7.鉴别诊断 ①消化性溃疡急性穿孔。②急性胆囊炎和胆石症。③心肌梗死。④急性肠梗阻。
8.局部并发症
（1）急性液体积聚：发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周。
（2）胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。
（3）假性囊肿：指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。
（4）胰腺脓肿：发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。
9.治疗方案
（1）急性胆源性胰腺炎：关键是明确是否有胆道梗阻。
1）若存在胆道梗阻，首选十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流术；内镜治疗失败者，可开腹手术行胆囊切除、胆总管切开引流、胆道镜探查及取石，胰腺受累明显者可加行小网膜囊胰腺区引流。
2）若胆道无梗阻，先行非手术治疗，待胰腺炎病情稳定后，行腹腔镜胆囊切除术。
（2）高血脂性急性胰腺炎：①采用小剂量低分子肝素和胰岛素，增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解。②快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。
（3）酒精性急性胰腺炎：减少胰液、胃酸分泌，改善十二指肠酸化状态。
（4）高钙血症性急性胰腺炎：大多与甲状旁腺腺瘤继发甲状旁腺功能亢进有关，需降钙治疗、避免使用钙剂、相应的甲状旁腺切除手术。
（5）对于其他病因，及时针对病因治疗。
10.非手术治疗 是急性胰腺炎治疗的基础，原则为减少胰腺分泌，防止感染，防止病情进展。措施：①液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护。②禁食、胃肠减压。③抑酸治疗和抑制胰液分泌。④诊断明确后可酌情使用镇痛药物。⑤营养支持，早期以全肠外营养治疗为主；肠道功能恢复后，尽早予以肠内营养。⑥预防和治疗感染。
11.手术治疗
（1）适应证：①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时。②伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。③合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。④胰腺和胰周坏死组织继发感染。
（2）胰腺坏死感染病灶清除引流术：是重症急性胰腺炎最常用的术式。