第六节　骨关节病

第六节　骨关节病

例题

1.临床诊断脊柱结核，最有价值的检查或表现是（B）

A.穿刺液做细菌培养　B.X线摄片

C.局部疼痛肿胀　D.消瘦、贫血、盗汗及食欲不振

E.结核菌素试验

2.女，60岁。全身不适伴多关节对称性肿痛10年，晨起关节僵硬达2小时，活动后逐渐缓解。近2年患者病情加重，行走困难。查体：双手尺偏、“纽扣指”畸形，双膝关节轻度肿胀、屈曲挛缩畸形，活动度范围20°～80°。X线检查可见双膝关节间隙明显变窄，骨质疏松，关节周围有骨赘增生。血常规检查示白细胞计数轻度升高，红细胞沉降率60mm/h，类风湿因子阳性。最可能的诊断是（C）

A.创伤性关节炎　B.色素绒毛结节性滑膜炎

C.类风湿关节炎　D.痛风性关节炎

E.骨关节炎

（3～7题共用题干）

患儿男，10岁。因左下肢外伤后疼痛10天，加重伴活动受限、发热3天入院。入院前10天跑步时撞伤左大腿，明显疼痛，活动受限，卧床休息后稍缓解。3天前疼痛加重，伴发热，体温高达40℃，在当地医院静脉滴注青霉素后无好转，行X线片检查未发现异常。查体：T38.8℃，P110次/分，左大腿周径35cm，右侧32cm，双小腿周径25cm，动脉搏动良好，感觉正常。

3.入院后即应进行的处理包括（BCF）

A.立即行血培养　B.查血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白

C.查肝、肾功能，血生化检查　D.保护左下肢，渐行功能锻炼

E.左下肢热敷、按摩　F.物理降温

4.拟诊断为股骨下段化脓性骨髓炎，早期确诊主要依靠（E）

A.全身中毒症状、干骺端疼痛及深压痛

B.X线片示有虫蛀样骨质破坏及骨膜增生

C.局部CT检查

D.高热、肢体肿胀疼痛

E.局部分层穿刺在骨膜下或骨髓腔内抽到脓液

F.红细胞沉降率、C反应蛋白、白细胞计数等感染指标升高

5.经局部分层穿刺未抽得脓液，抽出少量不凝血，革兰染色未见细菌，送细菌培养。患者明显寒战，抽血行血培养，约5分钟后体温达40℃。下列不恰当的是（A）

A.等待细菌培养结果决定下一步治疗措施B.局部石膏托固定

C.全身支持疗法　D.联合应用大剂量广谱抗生素

E.降温、补液及其他对症治疗　F.行MRI检查了解局部情况

6.目前最关键的治疗措施应采取（D）

A.多次抽脓并注入抗生素

B.脓液细菌培养及药敏试验，依结果调整用药

C.局部固定防止病理骨折

D.局部骨皮质开窗引流，并可行持续灌洗

E.穿刺抽得脓液方能行手术治疗

F.MRI显示有明显的病灶方能行手术治疗

7.细菌培养结果最可能是（E）

A.肺炎链球菌　B.大肠埃希菌

C.乙型链球菌　D.白色葡萄球菌

E.金黄色葡萄球菌　F.无细菌生长

（一）化脓性骨髓炎

急性血源性骨髓炎

1.概述　急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年，以骨质吸收、破坏为主。最常发生于胫骨近端和股骨远端，其次为肱骨与髂骨，脊柱或其他四肢骨骼都可以发病。溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。

2.临床表现　最典型的全身症状是恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。

（1）起病急，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷和感染性休克。

（2）早期患区剧痛，患肢半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动运动。

（3）局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。

（4）数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反而减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。

（5）如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在骨破坏，有发生病理性骨折的可能。

（6）自然病程可以维持3～4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。

3.临床检查

（1）白细胞计数增高，一般在10×109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。

（2）红细胞沉降率加快。血中C反应蛋白（CRP）水平在骨髓炎的诊断中比红细胞沉降率更有价值、更敏感。

（3）血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养1次，共3次，可以提高血培养阳性率。

（4）局部脓肿分层穿刺，抽出混浊液体或血性液，可做涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应做细菌培养与药物敏感试验。

（5）起病后14天内的X线检查无异常，使用抗生素的病例出现X线表现的时间往往延迟至1个月左右。

（6）CT检查较X线平片可以提前发现骨膜下脓肿，但对小的骨脓肿仍难以显示。

（7）MRI检查可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。

4.诊断

（1）诊断宜早。因X线表现甚迟，不能以X线检查结果作为早期诊断依据。

（2）考虑急性骨髓炎可能的表现：①全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛。②白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性。③分层穿刺见脓液和炎性分泌物。④X线平片征象，2周左右方有变化。⑤MRI检查具有早期诊断价值。

5.抗生素治疗　对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症。要联合应用抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现的结果如下。

（1）X线平片改变出现前，全身及局部症状均消失，说明骨脓肿形成前炎症已经控制。

（2）X线平片改变出现后，全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。以上2种情况不需要手术，但仍宜连续应用抗生素3～6周。

（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。

（4）全身症状和局部症状均不消退，说明：①致病菌对所用抗生素具有耐药性。②有骨脓肿形成。③产生迁徙性脓肿，为保全生命切开引流很有必要。

6.手术治疗

（1）目的：①引流脓液，减少脓毒症症状。②防治转变为慢性骨髓炎。手术最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时。

（2）方法：①钻孔引流术。②开窗减压。

（3）伤口的处理：①闭式灌洗引流，引流管留置3周，或体温下降，引流液连续3次培养阴性即可拔除引流管。②单纯闭式引流，每天经引流管注入少量高浓度抗生素液。③伤口不做缝合处理，填充聚维酮碘（碘伏）纱条，5～10天后再做延迟缝合。

7.辅助治疗

（1）全身：①高热时降温，补液，补充热量。②针对贫血，可隔1～2天输给少量新鲜血，增加患者的抵抗力。

（2）局部：患肢行石膏托固定，如果包壳不够坚固，可用管型石膏2～3个月，并在窦道所在的石膏上开洞换药。

慢性血源性骨髓炎

1.概述　慢性血源性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变造成的结局。以死骨形成和新生骨形成为主。

2.临床表现

（1）病变不活动阶段可无症状，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，肢体增粗及变形。

（2）如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。

（3）有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，表现为疼痛，表面皮肤红、肿、热及压痛。

（4）体温可升高1～2℃，可有全身中毒症状，如发冷、发热。

（5）由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩，如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形，多有关节挛缩或僵硬。

3.影像学检查

（1）X线检查：显示有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。表现为浓白致密，边缘不规则，完全孤立的死骨及大量较致密的新骨形成，骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如骨肿瘤。

（2）CT检查：显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔。

4.治疗　以手术治疗为主。原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。

（1）手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。

（2）禁忌证：①慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。②大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。

（3）方法：①碟形手术，目的在于清除病灶，消除死腔，充分引流，有利愈合。用于死腔不大，削去骨量不多的病例。②肌瓣填塞，死腔较大者做碟形手术因丢失骨骼太多，可发生病理骨折，可做带蒂肌瓣填塞以消灭死腔。③闭式灌洗，在彻底清除病灶、死腔碟形化后，冲洗伤口，定点缝合皮肤，不分层缝合。术后24小时内为防血块堵塞，应加快滴入灌洗液。灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清亮时即可停止灌洗并拔管。④非重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除。⑤缺损骨修复。⑥伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。外固定管形石膏，开窗换药。

（二）化脓性关节炎

1.概述　化脓性关节炎是关节内化脓性感染。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌和肠道杆菌等。细菌进入关节内的途径有血源性传播、邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内、开放性关节损伤发生感染、医源性感染。

2.临床表现

（1）起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿多见。

（2）病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表关节如膝、肘关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位，使关节腔内的容量最大，关节囊较松弛以减少疼痛；深部关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。

（3）患者因剧痛往往拒做任何检查，关节腔内积液在膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可为阳性，张力高时髌上囊甚为坚实，因疼痛与张力过高有时难以做浮髌试验。

3.辅助检查

（1）血液学检查：血常规示白细胞总数升高，中性粒细胞增多，红细胞沉降率及C反应蛋白明显升高，往往超过正常值上限3倍以上。

（2）X线检查：早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。

（3）关节液检查：一旦怀疑化脓性关节炎，应尽早进行关节穿刺和关节液检查，是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。关节液外观可为浆液性（清的），纤维蛋白性（混的）或脓性（黄白色），镜检可见多量脓细胞，或涂片做革兰染色，可见成堆阳性球菌。

4.治疗　早期、足量、全身性使用抗生素。

（1）关节腔内注射抗生素：每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。

1）若抽出液逐渐变清，局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节积液消失，体温正常。

2）若抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。

（2）经关节镜治疗：对膝关节化脓性炎症或股骨下端慢性骨髓炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗，完成后在关节腔内放置敏感的抗生素。

（三）骨关节炎

1.概述　骨关节炎（OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位。

2.临床表现

（1）疼痛：是主要症状。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。有的患者在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称为静息痛。

（2）压痛：关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

（3）关节僵硬：早晨起床时关节僵硬及发紧感，即晨僵，活动后可缓解。气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。

（4）关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。

（5）骨擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨擦音（感），多见于膝关节。

（6）关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节交锁，不能完全伸直或活动障碍。

3.辅助检查

（1）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎可出现C反应蛋白和红细胞沉降率（ESR）轻度升高。

（2）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形，如膝内翻。

4.治疗

（1）非药物治疗

1）健康教育：适量活动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。控制饮食和合理的功能锻炼。减轻体重，可选择游泳、自行车等有氧锻炼，膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度的关节功能和肌力训练等。

2）物理治疗：增加局部血液循环，减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩等。

3）行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

（2）药物治疗

1）局部药物治疗：可选择非甾体抗炎药（NSAID）的乳胶剂、膏剂、贴剂等局部外用药。可以有效缓解关节轻中度疼痛。

2）全身镇痛药物：非甾体抗炎药及软骨保护剂，包括塞来昔布、氨基葡萄糖等可以缓解疼痛。部分药物如硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变。

3）关节腔药物注射：①注射透明质酸钠可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用。②若长期使用糖皮质激素，可加剧关节软骨损害，加重症状。

（3）手术治疗

1）关节镜手术：建议仅对早中期骨关节炎、关节腔内有游离体且有关节卡锁症状患者选择关节镜清理。

2）关节周围截骨术：目前多用于髋、膝关节骨关节炎患者。早期年纪轻、疼痛重并有对线不良的骨关节炎患者可选用关节周围截骨术。

3）关节融合术：适用于单侧关节严重骨关节炎，手术后需继续从事重体力劳动的年轻患者，或活动要求不高的老年患者。

4）人工关节置换术：已成为治疗严重关节病变的主要手段，主要适用于骨关节炎晚期，疼痛和功能障碍严重的老年患者。禁忌证：①全身或局部的任何活动性感染。②关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱等组织破坏。

（四）股骨头坏死

1.病因　创伤性因素是股骨头坏死的常见原因。股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位及股骨头骨折均可引起股骨头坏死。非创伤性因素包括应用糖皮质激素、乙醇中毒、镰状细胞贫血等。

2.临床表现　非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，多为双侧受累。

（1）早期多为腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶伴有膝关节疼痛。疼痛间断发作并逐渐加重，双侧病变可呈交替性疼痛。股骨头坏死早期可无临床症状，常通过拍摄X线平片而发现。

（2）典型体征为腹股沟区深部压痛，可放射至臀或膝部，“4”字试验阳性。可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋、屈曲、外旋活动受限最为明显。

3.辅助检查

（1）X线平片：是首选的检查手段。但在X线平片上看到股骨头密度改变至少需要2个月或更长时间。X线平片体位主要包括正位及蛙式侧位，蛙式侧位可补充显示正位片的重叠部分。

（2）CT：可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷及显示病变延伸范围，从而为治疗方案的选择提供帮助。CT较X线平片显示股骨头坏死更为敏感。

（3）MRI：是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。多表现为股骨头前上部异常信号，T1WI为条带状低信号；T2WI为低信号或内高外低两条并行信号影，即双线征。双线征中外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复所致。邻近的头颈部可见骨髓水肿，关节囊内可有积液。

（4）放射性核素扫描及γ闪烁照相：对股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值，特别是当X线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死时。

4.分期

（1）国际骨循环研究协会（ARCO）分期

（2）X线片诊断分期

1）Ⅰ期（软骨下溶解期）：股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨质中可见1～2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”，为坏死松质骨塌陷并与关节软骨分离的表现，有诊断价值。

2）Ⅱ期（股骨头修复期）：股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨质密度增高，周围可见点状及斑片状密度减低区及囊性改变，病变周围常见一密度增高的硬化带包绕着上述病变区。

3）Ⅲ期（股骨头塌陷期）：股骨头负重区的软骨下骨呈不同程度的变平和塌陷，股骨头失去圆而光滑的外形，软骨下骨的骨密度增高。关节间隙保持正常宽度。Shenton线基本保持连续。

4）Ⅳ期（股骨头脱位期）：股骨头负重区严重塌陷，股骨头变扁平，股骨头内下方骨质一般均无塌陷。股骨头外上方，即未被髋臼所遮盖处，因未承受压力，而成为一较高的残存突起。股骨头向外上方移位，Shenton线不连续。关节间隙可以变窄，髋臼外上缘常有骨赘形成，呈现继发性髋关节骨关节炎表现。

5.治疗

（1）非手术疗法：包括保护性负重、药物治疗、物理治疗及康复锻炼等。适用于非负重面坏死且病灶范围小，股骨头外形基本正常且广泛硬化的病例。病变侧应严格避免负重，可扶拐、用助行器行走，不提倡使用轮椅。

（2）手术疗法

1）髓芯减压术：可降低骨内压，减轻疼痛，改善静脉回流，有助于血管长入。

2）带血管蒂骨移植：常用带血管蒂髂骨、腓骨移植。适用于股骨头无塌陷或轻度塌陷者。

3）截骨术：常见术式为经转子间旋转截骨术及其改良术式。

4）关节置换术：适用于髋臼和股骨头均受累、出现骨关节炎的表现、明显影响患者生活质量者。

（五）类风湿关节炎

1.概述　类风湿关节炎（RA）是以关节病变为主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要表现，属于自身免疫性疾病。特点是关节痛和肿胀反复发作伴进行性发展，最终导致关节破坏、强直和畸形。

2.临床表现　多发生在20～45岁，女性多见。早期出现乏力，全身肌肉痛，低热和手足麻木、刺痛等全身症状，以及反复发作的、对称性多发性小关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见。

（1）关节肿胀：多数患者发病初期为关节肿胀，表现为关节周围均匀性肿大，典型症状是手指近端指间关节的梭形肿胀。

（2）关节疼痛与压痛：关节疼痛的轻重常与其肿胀的程度相关联，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。

（3）晨僵：指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。

（4）关节摩擦音：类风湿关节炎炎症期，检查关节运动时常可感到细小的捻发音或有握雪感，以肘、膝关节为典型。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，膝关节、髋关节最明显。

（5）多关节受累：受累关节多为双侧性、对称性，掌指关节或近侧指间关节常见，其次是手、腕、膝等关节。

（6）关节活动受限或畸形：病变持续发展，关节活动受限；晚期关节出现不同程度畸形，如手指的“鹅颈”样畸形，掌指关节尺偏畸形，膝关节内、外翻畸形等。

3.实验室检查(https://www.daowen.com)

（1）部分类风湿关节炎患者合并贫血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板计数升高。少数情况下有白细胞计数降低，如Felty综合征。活动期红细胞沉降率增快及C反应蛋白升高，往往超过正常值3倍以上，病情缓解时可恢复正常或升高2倍以内。

（2）类风湿因子（RF）和抗核抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）等可辅助诊断。如果阳性支持早期RA的诊断倾向。但RF并不是RA独有的特异性抗体。

4.X线检查　早期关节周围软组织肿大，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松，随病变发展，关节周围骨质疏松更明显，关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐变窄。晚期关节间隙消失，最终出现骨性强直。

5.诊断　确诊需具备4条或4条以上标准。

（1）晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）。

（2）3个或3个以上关节肿胀（≥6周）。

（3）腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀（≥6周）。

（4）对称性关节肿胀（≥6周）。

（5）皮下结节。

（6）手、腕关节X线平片有明确的骨质疏松或骨侵蚀。

（7）类风湿因子（RF）阳性（滴度＞1∶32）。

6.鉴别诊断

（1）风湿性关节炎：常有咽峡炎、丹毒等感染病史。起病较急，多见于青少年。关节红、肿、热、痛明显，不能活动，常是膝、髋、踝等下肢大关节发病；多关节游走性疼痛，但疼痛持续时间不长，几天可消退。红细胞沉降率加快，抗“O”滴度升高，类风湿因子（RF）阴性。

（2）强直性脊柱炎：①青年男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以膝、踝、髋关节为主，常有肌腱末端炎；③多数患者HLA-B27阳性；④类风湿因子（RF）阴性；⑤骶髂关节及脊柱特有X线改变。

（3）痛风性关节炎：多见于中老年男性，常反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

7.治疗

（1）非药物治疗：急性发热及关节疼痛时卧床休息，鼓励每天起床适当活动。一般情况好转时，进行关节肌肉活动锻炼，夜间可用支具将关节固定在生理位置，鼓励康复锻炼，预防关节僵硬以免发生畸形。

（2）药物治疗：①非甾体抗炎药。②抗风湿药（DMARD）。③云克。④糖皮质激素，不作为治疗类风湿关节炎的首选药物，但出现伴随类风湿血管炎、过渡治疗时可以选用。⑤生物制剂。⑥中药、植物药。

（3）手术治疗

1）滑膜切除术：经过内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚者，通过微创的关节镜手术滑膜清理，可改善患者的症状，减轻关节的炎症。

2）关节置换手术：软组织条件良好，关节变形且症状明显的患者，可以考虑行人工关节置换。

3）关节融合术：对晚期关节炎患者、关节破坏严重、软组织条件不好的患者，可行关节融合术。

（六）骨与关节结核

脊柱结核

1.临床表现　起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。局部主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱或活动受限、神经功能障碍等。疼痛最先出现。初期疼痛多较轻，痛点也不局限，随病情进展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。

（1）颈椎结核：除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。咽后壁脓肿者影响呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期可在颈侧摸到寒性脓肿所致的颈部肿块。

（2）胸椎结核：有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见。

（3）腰椎结核：患者站立与行走时，往往双手扶住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。

（4）后期：患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿（寒性脓肿），为少数患者就诊原因。腰椎结核者脊柱后凸常不严重。

（5）拾物试验：从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物试验阳性。

2.实验室检查　红细胞沉降率、C反应蛋白升高，血清抗结核抗体检测、结核分枝杆菌DNA检测、结核菌素试验多为阳性。病理检查可见干酪样坏死、死骨、肉芽组织。

3.影像学检查

（1）X线检查：①中心型结核的骨质破坏集中在椎体中央，侧位片比较清楚。②边缘型结核的骨质破坏集中在椎体的上下缘，表现为进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。③可见脊柱侧弯或后凸畸形。椎旁软组织阴影（腰大肌）增宽。

（2）CT检查：可清晰显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。

（3）MRI检查：能清楚显示脊柱结核椎体骨炎，椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。对脊柱结核具有早期诊断价值。

4.非手术治疗

（1）支持治疗：注意休息，避免劳累，加强营养，高糖、高蛋白质饮食。

（2）局部制动：严格卧床休息，可佩戴躯干支具限制脊柱活动，减轻疼痛，预防畸形加重以利病灶修复。

（3）抗结核药物治疗：目前常用的一线抗结核药物为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），推荐的药物组合是INH+RFP+PZA或INH+

RFP+EMB。

5.手术治疗

（1）指征：①经保守治疗效果不佳，病变仍有进展。②病灶内有较大的死骨及寒性脓肿。③窦道经久不愈。④骨质破坏严重，脊柱不稳定。⑤出现脊髓和马尾神经损害症状或截瘫。⑥严重后凸畸形。

（2）原则：①术前4～6周规范抗结核化疗，控制混合感染。②术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性。③术后继续完成规范化疗。

（3）目的：彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。

（4）方法：①经前路结核病灶清除植骨融合内固定术，由于病灶大多位于椎体及椎间隙，所以前路手术更容易达到彻底的病灶清除。②经后路结核病灶清除植骨融合内固定术，附件结核则从后路清除病灶更容易。

髋关节结核

1.概述　髋关节结核多见于儿童，多为单侧发病。早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。

2.临床表现　起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲缺乏、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。

（1）初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛加剧出现跛行。后期会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后形成慢性窦道。

（2）股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。早期髋关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显，继而股四头肌和臀肌显著萎缩。患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展髋关节表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。

3.试验检查

（1）“4”字试验：包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核者的试验结果为阳性。

（2）髋关节过伸试验：用来检查儿童早期髋关节结核。

（3）托马斯（Thomas）征：用来检查髋关节有无屈曲畸形。

4.实验室检查　①血常规示淋巴细胞比例升高，血红蛋白减低。②红细胞沉降率及C反应蛋白成倍升高。③结核菌素试验。④结核抗体筛查。⑤酶联免疫斑点试验法。

5.影像学检查

（1）X线检查：对诊断髋关节结核十分重要，早期病变可不明显，必须两侧髋关节同时摄片比较。特征性表现：①局部及周围的骨质破坏。②关节及周围的骨质疏松。③渐进性关节间隙变窄。

（2）CT检查：有助于评价髋关节结核骨破坏的程度、死骨形成，以及病灶周围寒性脓肿的位置和范围。

（3）MRI检查：可在炎性浸润阶段就显示出关节局部的异常信号，提示关节腔积液，滑膜病变，软骨及软骨下骨破坏，骨髓水肿和骨髓炎等，具有早期诊断价值。

6.非手术治疗　充分休息，关节制动。合理膳食，加强营养。早期、联合、适量、规律、全程应用抗结核药物。

7.手术治疗　非手术治疗疗效不佳，可行手术治疗，常用方法有滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术、截骨矫形术、关节成形术。

（1）单纯滑膜结核可关节内注射抗结核药物。若疗效不佳，可做滑膜切除术，术后用皮肤牵引和“丁字鞋”功能位制动3周。单纯骨结核，应及早施行病灶清除术，以免病灶穿入关节形成关节结核。

（2）早期髋关节结核，如无手术禁忌证，应及时行病灶清除手术。

（3）部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜做髋关节融合术。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可做转子下截骨矫形术。若结核病灶已完全控制，为恢复关节功能，也可选择关节成形术（如人工髋关节置换术）。

膝关节结核

1.临床表现

（1）起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲缺乏、消瘦、贫血等全身症状。红细胞沉降率增高。儿童有夜啼表现。

（2）膝关节位置表浅，肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可显著肿胀和增厚。

（3）早期膝关节穿刺可获得比较清亮的液体，随着病程进展，抽出液逐渐变浑，纤维素混杂在内，最终变为脓性。

（4）关节持续积液和失用性肌萎缩，使膝部呈梭形肿胀。由于疼痛，膝关节呈半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。

（5）病变静止或愈合后膝关节呈纤维性强直。骨生长受到抑制，造成双下肢不等长。

2.影像学检查

（1）X线检查：早期处于滑膜结核阶段，X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。

（2）CT检查：可清晰显示关节面下骨病变范围、边界和内部有无死骨及钙化。

（3）MRI检查：可更好地确定骨软组织病变的范围。

3.全身治疗　单纯滑膜结核应用全身抗结核药治疗，多数病例可以治愈，并保留正常或近乎正常的关节功能。在结核病灶活动期和手术前、后规范应用抗结核药物治疗。

4.非手术治疗

（1）关节腔穿刺注药：先抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。因抗结核药物足以控制病情，不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。

（2）关节制动：限制患者活动量，注意休息，做下肢牵引或石膏固定。

（3）窦道换药：通畅引流治疗混合感染。

5.手术治疗

（1）局部药物治疗后，若不见好转，滑膜肿胀肥厚，考虑施行滑膜切除术。关节镜下滑膜切除术具有微创、并发症少、恢复快、疗效佳、费用低等优点。

（2）全关节结核，如果病变进展明显，不能控制或有积脓，需行病灶清除术。15岁以下患者一般只做病灶清除术。

（3）15岁以上关节破坏严重并有畸形者，在病灶清除后，同时行膝关节加压融合术。有窦道或有屈曲挛缩者，宜行关节融合术。

（4）结核病灶已完全控制，且保持10年以上的静止期，可考虑行全膝关节置换术。但关节置换术后有可能会诱发结核病灶活动，需慎重考虑。

（七）强直性脊柱炎

1.概述　强直性脊柱炎（AS）是脊椎的慢性进行性炎症，以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病。特点是病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形。好发于16～30岁青壮年，男性多于女性。有明显家族史。

2.临床表现

（1）早期主要表现为下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射。少数以颈、胸痛首发。症状在静止、休息时加重，活动后缓解。

（2）半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性，反复发作与缓解。

（3）晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，严重者可强直大于90°屈曲位，不能平视，视野仅限于足下。胸椎呈后凸，骨性强直而头部前伸畸形。由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。若髋关节受累则呈摇摆步态。

（4）个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病，容易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难，预后较差。

3.实验室检查

（1）血小板计数升高、贫血、红细胞沉降率增快和C反应蛋白升高。部分患者腰背痛等症状较明显，但上述指标正常。

（2）类风湿因子（RF）一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27阳性率高。

4.X线检查　早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变；以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合。椎间小关节出现类似变化，形成广泛而严重的骨化性骨桥表现，称为“竹节样脊柱”。病变晚期累及髋关节呈骨性强直。

5.非手术治疗

（1）功能练习：日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挺胸收腹，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬板床。工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。

（2）药物治疗：①非甾体抗炎药，能迅速改善患者腰部疼痛和僵硬感，减轻关节肿胀、疼痛及增加活动范围。②柳氮磺吡啶，可改善关节疼痛、肿胀和发僵。③甲氨蝶呤。④糖皮质激素。⑤生物制剂，肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂是目前治疗脊柱关节疾病的最佳选择。

（3）物理治疗：一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴、矿泉（温泉）浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。

6.手术治疗　有严重驼背而影响生活时，可行腰椎截骨矫形。骨性椎管狭窄，出现神经症状者，行椎骨减压术。进行性加重的髋关节疼痛，活动受限，经系统保守治疗无效者，行全髋关节置换术。严重的髋关节活动受限，甚至骨性强直、关节畸形者，行全髋关节置换术。

（八）外翻

1.临床表现

（1）多见于中老年女性，常呈对称性。

（2）趾的跖趾关节轻度半脱位，内侧关节囊附着处因受牵拉，可有骨赘形成。

（3）第1跖骨头的突出部分，因长期受鞋帮的摩擦，局部皮肤增厚，并可在该处皮下产生滑囊，如红肿发炎，则成为滑囊炎。

（4）严重者趾的跖趾关节可产生骨关节炎，引起疼痛。

（5）第2、3跖骨头跖面皮肤因负担加重，形成胼胝。第2趾近侧趾骨间关节处背侧皮肤因与鞋帮摩擦可形成胼胝或鸡眼。

2.影像学检查　为明确诊断及指导治疗，应摄负重足正位、侧位及籽骨轴位X线平片。

（1）外翻角：指第一跖骨与近节趾骨轴线的夹角，反映外翻的程度。正常男性平均10.1°，女性平均10.6°。该角＞15°为异常。

（2）第1、2跖骨间角：指第1、2跖骨轴线的夹角，反映第1跖骨内收的程度。正常男性平均8.3°，女性平均9.9°。该角＞10°为异常。

3.非手术治疗

（1）减轻局部压力：穿宽松的鞋。

（2）消肿止痛：形成囊炎的患者可理疗，局部使用消炎止痛药物，减轻症状。

（3）矫形支具：①轻度畸形的患者，用硅胶制作的顺趾垫放置于趾和两趾之间，减轻趾的外翻，缓解疼痛。②较重的畸形，支具不能永久地纠正畸形，只能延缓畸形的发展，缓解疼痛。

（4）功能锻炼：可用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。

4.手术治疗

（1）目的：解除疼痛，纠正畸形，尽可能地恢复足的正常功能。

（2）要求：①纠正趾外翻。②切除第1跖骨头内侧骨赘和囊。③复位第1跖骨籽骨系统。④调整跖骨头负重，处理所合并的外侧足趾病变。⑤稳定足的内侧序列。⑥功能重建已有骨关节结构破坏的第1跖趾关节。

（3）方式：①第1跖趾关节周围软组织手术，如外侧软组织松解。②跖骨远端截骨术。③跖骨干及基底截骨手术。④趾骨截骨手术。⑤内侧序列稳定性手术。⑥跖趾关节功能重建性手术。⑦外侧足趾手术。

（九）足踝部位常见慢性损伤或无菌性炎性病变

足踝骨关节炎

1.临床表现

（1）最突出的症状是疼痛。疼痛往往位于关节一侧，但也可蔓延至整个关节。

（2）受累关节周围弥散性压痛，邻近关节的肌肉发生萎缩。关节可有肿胀、积液、关节活动时伴有滑膜摩擦音。关节僵硬，活动受限，极少数有关节挛缩。

2.实验室检查　血常规、红细胞沉降率、血生化、纤维凝集试验等均为正常。滑膜液检查，可与类风湿关节炎、化脓性关节炎、结核性关节炎等相鉴别。

3.X线检查　病程早期，X线检查多为阴性。当关节间隙逐渐出现狭窄，表明覆盖关节面的软骨厚度开始变薄。病程后期关节间隙明显狭窄，甚至消失，软骨下骨质表现硬化征象。在承受压力最大的区域内，软骨下骨小梁间出现多发性、大小不一的囊腔变，关节边缘呈锐性骨赘形成。

4.非手术治疗

（1）一般治疗：①休息。②使用手杖、腋杖等助步器。③受累肢体牵引。④加强关节周围肌力练习。⑤支具。

（2）辅助治疗：理疗、湿热敷、按摩、主动和被动关节活动操练，应避免用暴力活动关节。

（3）药物治疗：对大部分患者应使用药物，以改善症状，促进炎症消退，常用药物有消炎止痛、保护和维持软骨及修复软骨的药物。

5.手术治疗　①改变关节负荷的手术，包括肌肉松解术和截骨术。②关节清扫术。③关节成形术。④软骨移植或半月板移植。⑤人工关节置换术。

足踝部腱鞘炎

1.诊断

（1）腱鞘炎多发生于腓骨肌、胫后肌与长屈肌腱，其次为足背部肌腱。

（2）早期感觉踝关节乏力，易疲劳，继之出现疼痛。

（3）受累局部肿胀，可有压痛，触痛可沿受累肌腱上下延伸。

（4）触诊时可触及肥厚的肌腱，有时皮下可扪及摩擦感。

（5）增加受累肌腱的张力时可诱发或加重疼痛。

2.治疗

（1）早期或症状较轻的患者，禁止跑跳和过多活动，每天行透热治疗，如超声波、活血化瘀中药浸泡等多可痊愈。

（2）中期以后或症状较重者，应卧床休息，禁止足踝部活动，固定足踝部于受累肌腱松弛的位置上；现多采用泼尼松龙加利多卡因局部封闭治疗。

（3）病程长，腱鞘增厚严重而发生交锁或软骨性变者，需手术治疗，将增厚的腱鞘切开或部分切除，使肌腱恢复自由不受压状态。

足踝部滑囊炎

1.诊断

（1）急性期患处肿胀、疼痛，呈持续性胀痛，可因患病肌腱的收缩运动而加重，严重者可影响行走；局部可感觉到柔软而富于弹性，并伴有轻度压痛；如无继发感染，一般无红、肿、热等化脓性滑囊炎症状。

（2）慢性期表现为局部疼痛不适，劳累或运动后、阴雨天或受凉后疼痛加重，局部有压痛，若滑囊壁增厚尤其有钙质沉着时可触及有压痛的硬性软组织包块。

2.治疗

（1）彻底去除小鞋的压迫与其他摩擦因素。

（2）积液较少者，可减少足部活动，配合应用透热理疗或中药熏洗，或用消炎止痛膏外敷等。

（3）积液多者，可抽去囊内积液挤压包扎，或抽液后注入泼尼松龙。

（4）经长期非手术治疗不愈和反复发作的慢性滑囊炎，可行手术切除。

（十）关节置换

1.基本理论　人工关节模拟生理性球窝关节的构造，通过人工关节代替病变损毁的全部或部分关节。

2.膝关节置换的术后并发症及防治

（1）术后疼痛：硬膜外置管给药、静脉止痛泵、非甾体抗炎药等。

（2）深静脉血栓栓塞：常规给予低分子肝素预防性抗凝。

（3）切口愈合不良：避免伤口缝合过紧，切口边缘对齐。

（4）对线不良：提高下肢力线重要性的认识，改进手术器械。

（5）假体松动：常与手术技术相关。

（6）假体周围骨折：骨折无移位或轻度移位，骨折断端＜5mm、成角畸形＜10°或骨折粉碎程度较轻者，可保守治疗；保守治疗无效或无保守治疗指征者行切开复位内固定。

（7）感染：保留假体长时间抗生素治疗，切开或关节镜下引流清创，更换假体的一期/二期再置换，挽救性的关节切除成形术、融合术、截肢术。