第二节 乳房疾病
例题
（1～2题共用题干）
女，45岁。发现左乳腺肿物2周，无痛，既往无乳头溢液史。查体：左乳中央区可触及直径1.5cm、边界尚清、质地较硬的肿块，乳头略有内陷，无水肿，腋窝淋巴结未触及。
1.患者最可能的诊断是（C）
A.乳腺纤维腺瘤 B.乳腺导管内乳头状瘤
C.乳腺癌 D.乳腺增生症
E.乳腺炎
2.下列可确定诊断的检查是（D）
A.乳腺钼靶检查 B.红外线扫描
C.B超 D.穿刺或切除活检
E.MRI
（一）急性乳腺炎
1.概述 急性乳腺炎是急性化脓性感染，患者多是产后哺乳的妇女，以初产妇多见，往往发生在产后3～4周。最常引起感染的微生物是金黄色葡萄球菌。
2.病因
（1）乳汁淤积：乳汁是富含乳糖的一类培养基，有利于入侵细菌的生长繁殖。乳汁淤积的原因：①乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳。②乳汁过多或婴儿吸乳少。③乳管不通，影响排乳。
（2）细菌入侵：乳头破损或皲裂，细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠，也可使细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。
3.临床表现
（1）主要症状为患侧乳房肿胀疼痛、局部红肿、发热。若炎症进展，疼痛呈搏动性，可有寒战、高热、脉搏加快。
（2）常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。
（3）一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，表浅的脓肿可触及波动，深部的脓肿需穿刺才能确定。脓肿可以是单房性或多房性。
（4）脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织，形成乳房后脓肿。严重感染者可导致乳房组织大块坏死，甚至并发脓毒症。
4.治疗
（1）早期呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿时，应用抗生素治疗。
1）首选青霉素，或用耐青霉素酶的苯唑西林钠（新青霉素Ⅱ），或第一头孢菌素如头孢拉定。
2）对青霉素过敏者，应用红霉素。
3）抗生素通过乳汁影响婴儿健康，避免使用四环素、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类和甲硝唑等药物。
（2）脓肿形成后及时行脓肿切开引流。①为避免损伤乳管而形成乳瘘，放射状切开。②乳晕下脓肿沿乳晕边缘做弧形切口。③深部脓肿或乳房后脓肿沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流。④切开后以手指分离脓肿的多房间隔，利于引流。⑤脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口做对口引流。
（3）一般不停止哺乳。但患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。可口服溴隐亭或己烯雌酚。
（二）乳腺纤维腺瘤
1.概述 乳腺纤维腺瘤是青年女性常见的乳房肿瘤，高发年龄是20～25岁，其次为15～20岁和25～30岁，多数为单发，少数属多发。
2.临床表现
（1）纤维腺瘤多发生在乳腺边缘及厚实区域，乳晕区较少见。
（2）常呈圆球形或椭圆形；若有多发纤维腺瘤，增大后互相融合成一个瘤体，则常呈结节形。
（3）边界清楚，活动度大，有包膜，触诊活动度佳，质韧，与皮肤及胸大肌无粘连，不会引起腋窝淋巴结肿大。周围可存在乳腺增生。
3.辅助检查
（1）超声：对实质性和囊性肿块的鉴别诊断尤为准确，是年轻患者的首选检查方法。
（2）钼靶摄片：对于35岁以上女性，当肿块不能除外癌诊断时，可在超声基础上，同时行钼靶检查。
（3）针吸细胞学检查：有助于纤维腺瘤和乳腺癌的鉴别。
（4）空芯针穿刺：多用于乳腺微小病变的检查。
4.治疗 手术切除是目前治疗纤维腺瘤唯一有效的方法，应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规做病理检查。
（三）乳腺囊性增生病
1.概述 乳腺囊性增生病多见于中年妇女。病理形态呈多样性表现，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成，囊内含淡黄色或棕褐色液体；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。
2.病因 乳腺囊性增生病系雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。
3.临床表现 一侧或双侧乳房胀痛和肿块是本病的主要表现，部分患者具有周期性。
（1）部分患者乳房疼痛与月经周期有关，有时整个月经周期都有疼痛感，常无固定部位，月经来潮后疼痛缓解。
（2）部分患者乳房疼痛常有固定的位置，以单侧乳房的外上象限或乳晕下居多，两侧乳房同时疼痛较少，大多患者描述为“针刺感”“牵拉感”或“烧灼感”，月经来潮后疼痛不缓解。
（3）少数患者可同时伴有水样或淡黄色乳头溢液，以及显性乳房肿块。
4.治疗
（1）药物治疗
1）丹那唑：对显著性乳房疼痛有较好的效果，尤其是周期性乳房疼痛的患者。
2）他莫昔芬：可用于症状较重者，于月经干净后5天开始口服，每天2次，每次10mg，连用15天后停药。(https://www.daowen.com)
3）溴隐亭：对乳房疼痛、结节有明显改善作用，主要不良反应为眩晕、呕吐，国内较少使用。
（2）手术治疗：乳腺囊性增生病本身无手术治疗的指征，手术治疗的目的主要是经过影像学检查、针吸细胞学检查或空芯针穿刺病理活检仍不能排除乳腺癌可能时，应对病灶进行活检。
（四）乳腺癌
1.概述 乳腺癌是女性恶性肿瘤中发病率第一位的疾病，病理分型为非浸润性乳腺癌、浸润性乳腺癌、浸润性非特殊癌和其他罕见癌。
2.转移途径
（1）局部扩展：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。
（2）淋巴转移
1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。
2）癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内淋巴管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径侵入血流。
（3）血运转移：早期乳腺癌已有血运转移，癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为骨、肺、肝。
3.临床表现
（1）乳房肿块是最常见的临床表现，患者多以无痛性并进行性增大的乳房肿块首诊，肿块大小形态不一，不规则，表面欠光滑，边界欠清楚。
（2）乳头溢液可呈乳汁样、清水样、血性、浆液性或脓性，溢液量可多可少，间隔时间不一致，可以是单管或多管性。
（3）乳头乳晕改变：①在乳腺癌病程早期和晚期均可出现乳头牵拉、回缩。②乳头佩吉特（Paget）病表现为乳头皮肤糜烂、破溃、结痂、脱屑、灼痛，常伴有瘙痒感。
（4）皮肤改变：①最常见肿瘤侵犯Cooper韧带，或与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，出现“酒窝征”。②癌细胞阻塞皮下淋巴管产生橘皮样改变。③“皮肤卫星结节”。④肿瘤进展可出现破溃，呈菜花样改变。⑤乳房皮下的淋巴管充满癌栓，使皮肤呈炎性改变，同时伴有皮肤水肿，即炎性乳腺癌。
（5）区域淋巴结：最常见的淋巴转移部位为同侧腋窝淋巴结。腋窝淋巴结转移晚期，可压迫腋静脉，影响上肢的淋巴回流致上肢水肿。
4.辅助检查
（1）乳腺钼靶摄片：用于乳腺癌的筛查和早期诊断，是乳腺疾病最基本和首选的检查方法。
（2）乳腺超声检查：适用于任何人群的乳腺检查。乳腺癌在超声上主要表现为边界不规则的肿块，可呈锯齿状或蟹足状。
（3）乳腺MRI检查：在乳腺的检查中具有明显的优势，对乳腺癌的敏感性高达94%～100%。
5.TNM分期
6.临床分期 0期：TisN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0。Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0。Ⅳ期：包括M1的任何T任何N。
7.诊断 病史、查体及乳腺超声、钼靶检查或MRI是临床诊断的重要依据。确诊需要通过组织活检进行病理检查。
8.鉴别诊断 ①纤维腺瘤。②乳腺囊性增生病。③浆细胞性乳腺炎，是乳腺的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40%患者开始即为慢性炎症，表现为乳腺肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予以抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，可考虑手术切除。
9.治疗
（1）手术治疗
1）保留乳房的乳腺癌切除术：原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2cm组织，确保标本边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗。适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期的患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。
2）乳腺癌改良根治术：包括保留胸大肌、切除胸小肌和保留胸大肌、胸小肌两种术式，术后外观效果好，是目前常用的手术方式。适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期的患者。
3）乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术：现已较少使用。
4）全乳房切除术：适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜行根治术者。
5）前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术：对腋窝淋巴结阳性者常规行腋窝淋巴结清扫术，范围包括Ⅰ、Ⅱ组腋窝淋巴结。对腋窝淋巴结阴性者可先行前哨淋巴结活检术。
（2）化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。
1）肿瘤分化差、分期晚的病例：常用蒽环类与紫杉类联合化疗方案，如EC（表柔比星、环磷酰胺）-T（多西他赛或紫杉醇）方案等。
2）肿瘤分化较好、分期较早的病例：可考虑基于紫衫类的方案，如TC（多西他赛或紫杉醇、环磷酰胺）方案等。
3）术前化疗：又称新辅助化疗，多用于局部晚期的病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功率及探测肿瘤对药物的敏感性。
（3）内分泌治疗：乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）含量高者，对内分泌治疗有效。
1）他莫昔芬：可降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳腺癌的发生率。
2）芳香化酶抑制剂：如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦，对绝经后患者效果优于他莫昔芬。
（4）辅助放疗
1）乳腺癌保乳术后的放射治疗：原则上所有浸润性乳腺癌保乳术后的患者均应接受术后放疗。
2）乳腺癌根治术或改良根治术后需放射治疗的高危因素：①腋窝淋巴结转移≥4个者。②腋窝淋巴结转移1～3个的T1/T2患者如有下述情况：年龄≤40岁，激素受体阴性，组织学分级Ⅲ级，腋窝淋巴结转移比例＞20%，癌基因表皮生长因子受体2（HER2）阳性等。③腋窝淋巴结阴性，但原发肿瘤最大直径≥5cm，或腋窝淋巴结阴性但肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁的患者。④病理提示具有脉管癌栓。⑤化疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能者。⑥原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移者。
（5）靶向治疗：曲妥珠单抗是目前最常用的抗HER2靶向治疗药物。
10.随访
（1）每4～6个月进行一次病情随访及体格检查，持续5年，此后每12个月一次。
（2）每12～24个月进行一次乳腺钼靶X线摄片（保乳手术者在放疗结束后6个月行患侧乳腺钼靶摄片一次）。
（3）每12个月进行一次乳腺B超检查。
（4）接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行一次妇科检查。
（5）绝经后患者应定期监测骨密度。
（6）评估辅助内分泌治疗的依从性，并鼓励患者坚持治疗。
（7）选择健康积极的生活方式，控制并保持理想体重（BMI20～25kg/m2）。
（8）根据病情酌情行胸部CT、腹部B超等检查。