胃、十二指肠疾病
例题
胃溃疡大出血首选（B）
A.奥美拉唑静脉滴注 B.胃大部切除
C.三腔二囊管压迫 D.肝叶切除术
E.高选择性迷走神经切断
（一）急性胃十二指肠溃疡穿孔
1.概述 急性穿孔是胃十二指肠溃疡（消化性溃疡）的常见并发症。起病急，变化快，病情重，需紧急处理。急性十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃小弯。
2.临床表现
（1）患者多有溃疡病史，部分患者有服用阿司匹林等非甾体抗炎药或激素病史。患者在穿孔发生前常有溃疡症状加重或有过度疲劳、精神紧张等诱发因素。
（2）患者突发上腹部剧痛，呈“刀割样”，腹痛迅速波及全腹。面色苍白、出冷汗。常伴有恶心、呕吐。严重时可伴有血压下降。
（3）查体见患者表情痛苦，取屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，以穿孔处最重。腹肌紧张呈“板状腹”，反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻及移动性浊音。
（4）实验室检查见白细胞计数升高。
3.腹部X线检查 是诊断腹部空腔脏器穿孔的首选方法。立位腹部X线片可见膈下新月形的游离气体，气体的形态和位置可随体位变动而变化。
4.鉴别诊断
（1）急性胆囊炎：患者常有胆结石病史，腹部体征局限于右上腹，墨菲（Murphy）征阳性。超声检查可见胆囊壁增厚、模糊等表现。
（2）急性胰腺炎：患者常有暴饮暴食史，血、尿淀粉酶升高，CT平扫检查可见胰腺肿胀，周围渗出。
（3）急性阑尾炎：腹部体征局限于右下腹，腹痛不如溃疡穿孔剧烈，无“板状腹”体征和膈下游离气体。
（4）胃癌穿孔：胃癌患者腹痛多在饱腹情况下发生，由于肿瘤消耗，通常表现为消瘦，面色灰暗或苍白。
5.保守治疗 适合年轻患者，空腹穿孔，穿孔时间短，腹膜炎程度轻、范围局限，腹腔污染不严重。包括取半卧体位，禁食水、放置胃管，持续胃肠减压，输液保持体液和酸碱平衡，抗感染治疗等。
6.手术治疗 包括穿孔修补术（首选）、胃大部切除术和穿孔修补+迷走神经切断术。
（1）首选穿孔修补术。如合并其他并发症，可选择胃大部切除术。穿孔时间短，腹腔污染轻微者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，腹腔污染重者选择开腹方式。
（2）穿孔修补术的注意事项：①对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。②缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁。③穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织。必要时可先覆盖大网膜，再结扎缝线可防止组织切割。
7.随访 未获得病理学诊断的患者在6周后行上消化道内镜检查。如证实为消化性溃疡的患者行溃疡药物治疗。
（二）胃十二指肠溃疡大出血
1.概述
（1）胃十二指肠溃疡大出血是因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，患者心率加快、血压下降，甚至出现休克症状。
（2）出血原因为溃疡基底因炎症腐蚀到血管，导致其破裂出血，多为动脉性出血。十二指肠溃疡出血多位于球部后壁，胃溃疡出血多位于小弯。
2.临床表现
（1）出血量少者可仅有黑粪。出血量大且速度快者可伴呕血，色泽红。粪便血色泽可由黑色转呈紫色，便血前有头晕，眼前发黑，心慌、乏力。
（2）出血量更多者可出现晕厥和休克症状。短期内出血超过800mL，可表现为烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促、四肢湿冷。
（3）出血时患者通常无明显腹部体征。由于肠腔内积血，刺激肠蠕动增加，肠鸣音增强。
3.胃镜检查 可明确出血部位和原因，是急性上消化道出血的首选辅助检查。还可根据出血情况进行止血，方法包括电凝止血、喷洒药物止血、血管夹或圈套止血。
4.治疗
（1）补充血容量：快速输入平衡盐溶液，同时进行输血配型试验。观察生命体征，包括心率、血压、尿量、周围循环等。
（2）放置胃管：吸出残血，冲洗胃腔，直至胃液变清，以便观察后续出血情况。
（3）药物治疗：静脉或肌内注射凝血酶。静脉输注H2受体拮抗剂或质子泵抑制药以抑制胃酸。静脉应用生长抑素类制剂。
（4）胃镜下止血。
（5）手术治疗
1）适应证：①经积极保守治疗无效者。②出血速度快，短期内出现休克症状者。③高龄患者伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小。④经保守治疗出血已停止，但短期内再次出血者。
2）手术方式：①出血部位的贯穿缝扎术。十二指肠球部后壁溃疡出血，可以切开球部前壁，胃溃疡可以切开胃前壁，贯穿缝扎溃疡止血。②胃大部切除术。
（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
1.概述 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。通常伴有幽门痉挛和水肿。
2.临床表现 主要表现为腹痛和反复呕吐。
（1）症状初期表现为上腹部胀和不适，阵发性上腹部痛，同时伴有嗳气、恶心。
（2）随着症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁。
（3）出现脱水时，可见皮肤干燥、皱缩、弹性降低，眼眶凹陷；尿量减少，尿液浓缩，色泽变深。
（4）上腹部可见胃型，振水音阳性。
3.治疗
（1）先行保守治疗，放置胃管，进行胃肠减压和引流。由于胃壁水肿，需高渗温盐水洗胃，同时补充液体、电解质，维持酸碱平衡和营养。
（2）保守治疗后症状未缓解，提示多为瘢痕性梗阻，需行手术治疗以解除梗阻、消除病因，首选胃大部切除术。
（四）胃大部切除术
1.解剖标志 小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线为胃切断线，按此连线可切除60%的远端胃组织。
2.适应证 胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。
3.胃切除的范围 应切除远端2/3～3/4胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部；此手术切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除了胃窦就减少了G细胞分泌的胃泌素，从而降低了胃酸分泌；好发溃疡的部位也一并切除。
4.重建胃肠连续性
（1）毕（Billroth）Ⅰ式：是胃与十二指肠吻合，应注意吻合口不得有张力。
（2）毕（Billroth）Ⅱ式：为十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，分为结肠后和结肠前方式。
1）结肠前方式：将空肠袢直接于结肠前方提到胃断端做吻合。
2）结肠后方式：在横结肠系膜打孔，将空肠袢经此孔从结肠后提到胃断端做吻合。
（3）胃空肠Roux-en-Y术式：是胃大部切除后，十二指肠断端关闭，取Treitz韧带以远10～15cm空肠横断，远断端与残胃吻合，近断端与距前胃肠吻合口45～60cm的远断端空肠侧行端侧吻合。此术式可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎。
5.术后早期并发症及处理
（1）术后出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。胃肠道腔内出血可通过内镜明确出血部位并止血；腹腔内出血可通过腹腔穿刺抽得不凝血或腹腔引流管引流液性状明确诊断。若出血无明显缓解应再次手术止血。
（2）术后胃瘫：是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。(https://www.daowen.com)
1）通常发生在术后2～3天。患者出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。
2）需放置胃管进行引流、胃减压。胃管引流量减少，引流液由绿色转黄色、转清是胃瘫缓解的标志。辅助用药宜选用甲氧氯普胺（胃复安）和红霉素等。
（3）术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：多见于高选择性迷走神经切断术。一旦发现，应立即禁食，放置胃管进行胃肠减压，并严密观察；若发生坏死穿孔，出现腹膜炎体征应立即手术探查并进行相应处理。
（4）十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入袢梗阻。腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁，一旦确诊立即手术，术中应尽量关闭十二指肠残端，并行十二指肠造瘘和腹腔引流。如因输入袢梗阻所致需同时解除输入袢梗阻。
（5）术后梗阻
1）输入袢梗阻：多见于毕Ⅱ式吻合。表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐。呕吐物不含胆汁。上腹部常可扪及肿块。
2）输出袢梗阻：多见于毕Ⅱ式吻合。表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。
3）吻合口梗阻：多见于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致。处理方法是胃肠减压，消除水肿。经保守治疗后症状常可缓解，如保守方法失败，需要再次手术。
6.术后远期并发症
（1）倾倒综合征：胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，称为倾倒综合征，多见于毕Ⅱ式吻合。
1）早期倾倒综合征：进食后半小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的表现，并伴有恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻。保守治疗为调整饮食，少食多餐，避免过甜的高渗食品；症状重者可采用生长抑素治疗；手术宜慎重。
2）晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，发生在进食后2～4小时。主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力，脉搏细数。治疗应采用饮食调整，减缓碳水化合物的吸收，严重病例可采用皮下注射生长抑素。
（2）碱性反流性胃炎：碱性肠液反流至残胃，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂，破坏了胃黏膜屏障。表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降。多采用保护胃黏膜、抑酸、调节胃动力等综合措施。
（3）溃疡复发：由于胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全所致。
（4）营养性并发症：术后由于残胃容量减少，消化吸收功能受影响，常出现上腹部饱胀、贫血、消瘦等症状。治疗应采取调节饮食，少食多餐，选用高蛋白质、低脂肪饮食，补充维生素、铁剂和微量元素。
（5）残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。多数患者残胃癌发生在前次因良性病变行胃大部切除术后10年以上。临床症状为进食后饱胀伴贫血、体重下降。胃镜检查可以确定诊断。
（五）胃癌
1.概述 胃癌是常见的恶性肿瘤。
（1）好发部位：依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃；胃小弯多于胃大弯。
（2）病因：①地域环境。②饮食生活因素。③幽门螺杆菌感染。④慢性疾病和癌前病变，包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除后的残胃等。⑤遗传因素。
2.大体类型
（1）早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌。
1）Ⅰ型（隆起型）：癌灶突向胃腔。
2）Ⅱ型（表浅型）：癌灶比较平坦，没有明显的隆起与凹陷，分为三个亚型，即Ⅱa（浅表隆起型）、Ⅱb（浅表平坦型）、Ⅱc（浅表凹陷型）。
3）Ⅲ型（凹陷型）：表现为较深的溃疡。
（2）进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌。
1）Ⅰ型（息肉型或肿块型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶。
2）Ⅱ型（溃疡局限型）：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶。
3）Ⅲ型（溃疡浸润型）：为边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润。
4）Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。
3.组织类型 包括腺癌（肠型和弥漫型）、乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌等。胃癌绝大部分为腺癌。
4.转移
（1）直接浸润：浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。贲门胃底癌易侵及食管下端；胃窦癌可向十二指肠浸润。
（2）淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，通常是循序渐进，即先由原发部位经淋巴网向胃周淋巴结转移（1～6组），继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，并可向更远重要血管周围转移（7～16组）。也可发生跳跃式淋巴转移，终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。
（3）血行转移：常见转移的器官有肝、肺、胰腺、骨骼等，以肝转移为多。
（4）腹膜种植转移：当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹腔积液。
5.临床表现
（1）早期胃癌多无明显症状，有时出现上腹部不适，进食后饱胀、恶心等非特异性的上消化道症状。
（2）随病情进展，上腹疼痛加重、食欲缺乏、乏力、消瘦、体重减轻。
（3）部分患者可出现类似十二指肠溃疡的症状。胃十二指肠良性溃疡的疼痛通常具有规律性，胃癌的疼痛无规律性。
6.特殊表现
（1）贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进食梗阻感。
（2）幽门附近的胃癌生长到一定程度，可导致幽门部分或完全性梗阻而发生呕吐，呕吐物多为隔夜宿食和胃液。
（3）肿瘤破溃或侵犯胃周血管可有呕血、黑便等消化道出血症状；也有可能发生急性穿孔。
7.辅助检查
（1）电子胃镜：能够直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶钳取小块组织做病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。
（2）上消化道造影：是诊断胃癌的常用方法，缺点是不如胃镜直观且不能取活检进行组织学检查。X线征象主要有龛影、充盈缺损、胃壁僵硬胃腔狭窄、黏膜皱襞的改变等。
（3）腹部增强CT：可作为胃癌术前分期的首选方法。
（4）其他检查：如MRI、肿瘤标志物等。
8.胃癌普查人群 ①40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者。②有胃癌家族病史者。③有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡等。④有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。
9.TNM分期
10.临床病理分期
续表
11.治疗
（1）早期胃癌的内镜下治疗：治疗直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜下剥离术（ESD）。对于肿瘤浸润深度达到黏膜下层、无法完整切除和可能存在淋巴结转移的早期胃癌，原则上应采用标准的外科根治性手术。
（2）根治性手术：原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围淋巴结，重建消化道。目前公认的胃癌根治手术的标准术式是D2淋巴结清扫的胃切除术。
1）切除范围：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3～4cm，近侧部癌应切除食管下端3～4cm。
2）淋巴结清扫：淋巴结清扫范围以D表示，依据不同的胃切除术式系统地规定了淋巴结清扫的范围。D级标准可分为D1和D2手术。D1手术仅适用于临床分期为T1N0，并且肿瘤不适合内镜下切除的早期胃癌。进展期胃癌，即临床分期为T2～T4期或临床发现淋巴结转移的肿瘤，均应行D2淋巴结清扫。
3）手术方式：①根治性远端胃切除术，切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；消化道重建可选毕Ⅰ式胃十二指肠吻合或毕Ⅱ式胃空肠吻合。②根治性全胃切除术：多适用于胃体与胃近端癌，切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合。③腹腔镜胃癌根治术：可作为临床Ⅰ期胃癌的标准治疗方式。
（3）姑息性手术：指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而做的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口等。
12.化学治疗 对于不可切除性、复发性或姑息性手术后等胃癌晚期患者，化疗可能有减缓肿瘤的发展速度，改善症状等效果。常用化疗方案有顺铂或奥沙利铂或紫杉烷类联合氟尿嘧啶类药物。