前列腺及排尿功能障碍
例题
（1～2题共用题干）
男，65岁。反复夜间尿频半年余，排尿困难2个月，B超检查：双肾未见占位性病变，膀胱充盈良好，前列腺4.5cm×4cm×3cm大小，残余尿量120mL。
1.患者最可能的诊断是（C）
A.神经源性膀胱 B.膀胱过度活动症
C.良性前列腺增生 D.膀胱肿瘤
E.尿道狭窄
2.如果最大尿流率＜10mL/s，膀胱顺应性尚好，下一步应采取的较佳治疗方法是（C）
A.药物治疗 B.开放手术
C.经尿道前列腺电切术 D.局部放疗
E.局部理疗
（一）良性前列腺增生
1.概述 良性前列腺增生（BPH）又称前列腺增生症，是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻，临床症状上以下尿路症状为主要表现。
2.临床表现
（1）尿频是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。随着病情发展，梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。
（2）排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。梗阻严重，残余尿量较多时，常需用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。
（3）患者可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍。梗阻加重达一定程度时，残余尿逐渐增加，发生慢性尿潴留及充溢性尿失禁。
（4）前列腺增生合并感染或结石，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面黏膜较大的血管破裂，可发生无痛性肉眼血尿。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害，可出现慢性肾功能不全。长期排尿困难导致腹压增高，可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。
3.国际前列腺症状评分（IPSS） 是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。总分0～35分，轻度症状0～7分，中度症状8～19分，重度症状20～35分。
4.辅助检查
（1）直肠指检：前列腺增生症患者均需做此项检查。多数患者可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失。
（2）超声：经腹壁超声检查时膀胱需要充盈，可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，了解有无膀胱结石及上尿路继发积水等病变。经直肠超声检查对前列腺内部结构显示更为清晰。
（3）尿流率检查：排尿量在150～400mL时，如最大尿流率＜15mL/s表明排尿不畅；如＜10mL/s则表明梗阻较为严重。如需进一步了解逼尿肌功能，明确排尿困难是否由于膀胱神经源性病变所致，应行尿流动力学检查。
（4）血清前列腺特异性抗原（PSA）测定：对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节时十分必要。但年龄、前列腺增生、炎症、前列腺按摩及经尿道的操作等因素均可使PSA增高。
5.鉴别诊断
（1）前列腺癌：若前列腺有结节，质地硬，或血清PSA升高，应行MRI和前列腺穿刺活检等检查。
（2）膀胱颈挛缩：又称膀胱颈纤维化。它多为慢性炎症、结核或手术后瘢痕形成所致，多在40～50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。
（3）尿道狭窄：多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊。
（4）神经源性膀胱功能障碍：可有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，但前列腺不增大，为动力性梗阻。它常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可明确诊断。
6.治疗(https://www.daowen.com)
（1）等待观察：包括患者教育、生活方式指导、定期监测等；适用于轻度下尿路症状或中度以上症状但生活质量尚未受到明显影响的患者。
（2）药物治疗
1）指征：患者有中、重度下尿路症状并对其生活质量造成影响时。
2）种类：①5α还原酶抑制剂，如非那雄胺、度他雄胺，与α受体阻滞剂联合治疗效果更佳。②α受体阻滞剂。③植物制剂及中药治疗。
（3）急性尿潴留的处理：及时引流尿液，首选置入导尿管，置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘。
（4）手术治疗
1）指征：①伴中、重度下尿路症状，药物治疗效果不佳或不愿长期用药者。②反复尿潴留。③反复肉眼血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效。④反复泌尿系感染。⑤膀胱结石。⑥继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。⑦合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。
2）术式：手术治疗的金标准是经尿道前列腺电切术，主要适用于治疗前列腺体积在80mL以下的患者。
3）相关并发症：①近期并发症包括术中失血、穿孔、经尿道电切综合征（水中毒）。②远期并发症包括术后尿失禁、膀胱颈挛缩、尿道狭窄、逆行射精、勃起功能障碍等。
（二）女性压力性尿失禁
1.病因
（1）明确危险因素：年龄、产次及分娩方式、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族遗传因素。
（2）可能相关的危险因素：雌激素低下、子宫切除等盆底手术、吸烟、糖尿病、慢性咳嗽、长期便秘和抑郁症等。
2.临床表现 主要症状是咳嗽、打喷嚏、大笑、跳跃、行走等各种腹压增加时尿液不自主漏出，停止加压动作后漏尿停止。一般不伴膀胱刺激症状、血尿和排尿困难等。
3.诊断
（1）病史：典型症状是增加腹压出现尿液自尿道外口不自主漏出。同时应注意：①有无服用引起尿失禁药物，如可乐定、酚苄明、特拉唑嗪等；②有无引起膀胱和括约肌功能障碍疾病，如多发性硬化、脊髓损伤、糖尿病、脊髓发育不良、脑卒中及帕金森病；③有无妇科手术史、放疗史等。
（2）查体
1）观察阴道有无萎缩、盆底肌自主收缩力、是否存在盆底器官脱垂、有无膀胱阴道瘘和尿道阴道瘘等。
2）压力诱发试验：仰卧或站立位，咳嗽时可见尿道口尿液漏出，停止咳嗽时消失则为阳性。
3）直肠指诊了解括约肌张力、盆底肌收缩力。
4）膀胱抬举试验、棉签试验目前临床上应用较少。
（3）排尿日记：连续记录72小时排尿情况。
（4）其他检查：①尿常规，可排除尿路感染引起的急迫性尿失禁。②超声残余尿量测定，可排除充盈性尿失禁。③尿动力学检查或影像尿动力学检查，可了解膀胱和括约肌功能。
4.鉴别诊断
（1）真性尿失禁：主要是尿道括约肌损伤引起尿液持续从尿道流出，膀胱常呈空虚状态，常见于外伤、手术或先天性疾病引起的尿道括约肌功能障碍。
（2）急迫性尿失禁：由突发的、不可抑制的逼尿肌收缩导致强烈的排尿欲望并发生漏尿，常见于急性膀胱炎。
（3）充溢性尿失禁：指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿液溢出，常见于各种原因所致的慢性尿潴留。
5.治疗
（1）非手术治疗：①减少刺激性食物，控制体重。②盆底肌训练、盆底肌生物反馈电刺激治疗。③药物治疗，包括胆碱受体拮抗剂、肾上腺素受体激动剂和雌激素等。
（2）手术治疗：目前最常见且有效的方法有无张力尿道中段悬吊术（首选）和腹腔镜下Burch术。其中无张力尿道中段悬吊术包括经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊术和经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术。