周围静脉疾病
例题
男，44岁。下肢静脉曲张10年，劳累后肢体肿胀，皮炎及溃疡经久不愈，首选的治疗是（A）
A.手术治疗 B.局部药物治疗
C.抗感染治疗 D.弹性绷带包扎治疗
E.物理治疗
（一）下肢静脉解剖和生理
1.解剖 下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和小腿肌静脉组成。
（1）浅静脉：有大、小隐静脉两条主干。
1）小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿屈侧中线并穿入深筋膜，注入腘静脉，可有一上行支注入大隐静脉。
2）大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。大隐静脉在膝平面下，分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通；于注入股总静脉前，主要有阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉五个分支。
（2）深静脉：小腿深静脉由胫前、胫后和腓静脉组成。胫后静脉与腓静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与腓前静脉组成腘静脉，经腘窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉，至小粗隆平面，与股深静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉。
（3）交通静脉：穿过深筋膜连接深、浅静脉。小腿外侧的交通静脉多位于小腿中段。大腿内侧的交通静脉多位于中、下1/3。
（4）小腿肌静脉：有腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深静脉。
2.血流动力学
（1）静脉系统占全身血量的64%，又称为容量血管，起着血液向心回流的通路、贮存血量、调节心脏的流出道及皮肤温度等重要生理功能。
（2）下肢静脉血流能对抗重力向心回流的原因：①静脉瓣膜向心单向开放功能，起向心导引血流并阻止逆向血流的作用。②肌关节泵的动力功能，驱使下肢静脉血流向心回流并降低静脉压。③胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用，对周围静脉有向心吸引作用；腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递，具有促使静脉回流和瓣膜关闭的作用。
（3）长时间的静息态坐、立位，下肢远侧的静脉处于高压与淤血状态。
（二）单纯性下肢静脉曲张
1.概述 下肢静脉曲张是指仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，持久站立工作、体力活动强度高、久坐者多见。
2.病因 静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天性因素，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭。
3.临床表现 ①下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感。②可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。
4.下肢静脉瓣膜功能检查方法
（1）Trendelenburg试验：患者仰卧，抬高下肢使静脉排空，在大腿上部扎止血带，阻断大隐静脉；让患者站立30秒，释放止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况。
1）松解止血带前，大隐静脉空虚，松解止血带时，大隐静脉自上而下逆向充盈。提示大隐静脉瓣膜功能不全，但大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。
2）松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显。提示大隐静脉瓣膜及其与深静脉之间交通支瓣膜均功能不全。
3）松解止血带前，大隐静脉即充盈曲张，松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重。提示大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，但大隐静脉瓣膜功能正常。
（2）小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能试验与Trendelenburg试验的区别在于止血带置于腘窝处阻断小隐静脉血流。
（3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：患者平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带。如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。
（4）深静脉通畅试验（Perthes试验）：患者站立，在大腿根部扎止血带，阻断大隐静脉回流，嘱患者用力踢腿或做下蹲活动10～20次，使小腿肌泵收缩以促进静脉血液向深静脉系统回流。若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，张力增高甚至出现胀痛，表示深静脉不通畅。
（5）直腿伸踝试验（Homans征）：嘱患者下肢伸直，被动或主动做踝关节过度背屈动作，如小腿剧烈疼痛提示深静脉血栓形成。
5.鉴别诊断 ①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。②下肢深静脉血栓形成后综合征。③先天性静脉畸形骨肥大综合征。④动静脉瘘。
6.非手术治疗 患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带使曲张静脉处于萎瘪状态；避免久站、久坐，间歇抬高患肢。适应证：①症状轻微又不愿手术者。②妊娠期发病，分娩后症状有可能消失者，可暂行非手术治疗。③手术耐受力极差者。
7.手术治疗
（1）目的：去除曲张静脉和防止并发症的发生。
（2）手术方式：①大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱术。②微创手术：硬化治疗、射频治疗、激光治疗、刨吸治疗、内镜下交通静脉结扎术等。(https://www.daowen.com)
8.并发症及其处理
（1）血栓性浅静脉炎：可用抗凝及局部热敷治疗，伴感染时应用抗生素。炎症消退后，行手术治疗。
（2）溃疡形成：创面湿敷，抬高患肢以利于回流，较浅的溃疡一般都可愈合，然后采取手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应行手术治疗，同时清创植皮，可以缩短创面愈合期。
（3）曲张静脉破裂出血：抬高患肢和局部加压包扎，必要时缝扎止血，择期行手术治疗。
（三）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
1.概述 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因。
2.临床表现 除浅静脉曲张外，根据临床表现的轻重程度可分为三度。
（1）轻度：久站后下肢沉重不适，踝部轻度水肿。
（2）中度：轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，单个小溃疡；下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。
（3）重度：短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，水肿明显并累及小腿，伴有广泛色素沉着、湿疹或多个、复发性溃疡。
3.检查 ①静脉造影。②下肢活动静脉压测定。③超声。
4.治疗 凡诊断明确，瓣膜功能不全Ⅱ级以上者，结合临床表现的严重程度，考虑行深静脉瓣膜重建术。
（四）下肢深静脉血栓形成
1.概述 下肢深静脉血栓形成指血液在下肢深静脉血管腔内不正常凝结，阻塞静脉腔导致静脉回流障碍，静脉壁呈炎性改变，远心端静脉高压致肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等。
2.易感因素 凡导致静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液凝固功能异常的状态，均可导致下肢深静脉血栓形成。
（1）造成血流缓慢的外因有久病卧床，术中、术后，以及肢体制动状态及久坐不动等。
（2）血液高凝状态见于妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等。
3.临床表现
（1）患肢肿胀，组织张力高，呈非凹陷性水肿，皮肤泛红，皮温较对侧高，肿胀严重时，皮肤可出现水疱。
（2）血栓在静脉内引发炎症反应，使患肢局部持续性疼痛、压痛，下肢静脉回流受阻导致胀痛。急性期可导致低热。
（3）主干静脉阻塞后，浅静脉发生代偿性扩张；血栓可导致静脉瓣膜破坏，后期可形成浅静脉曲张。
（4）股青肿，表现为患肢剧烈疼痛，皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，皮温低，足背动脉、胫后动脉不能触及搏动；常有全身强烈反应，伴有高热，精神萎靡，甚至有休克表现。
4.辅助检查
（1）血液D-二聚体：浓度升高，提示血液纤溶系统被激活，血栓形成可能。
（2）超声多普勒：可显示是否存在血栓和血栓部位，鉴别静脉回流障碍是外来压迫或静脉内血栓形成所导致。
（3）下肢静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准，但不主张急性期造影。
5.治疗
（1）一般治疗：卧床休息，抬高患肢。急性期过后可穿弹力袜或弹力绷带加压包扎下肢后，进行轻度活动。
（2）药物治疗：以抗凝为主，诊断明确立即开始抗凝治疗。
1）皮下注射低分子肝素，不需检测活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标。
2）静脉注射普通肝素，需要检测APTT。
3）皮下注射普通肝素，检测APTT并调整剂量。
（3）手术治疗：髂股静脉血栓病程不超过48小时者，可尝试行导管取栓或溶栓术。股青肿则常需要手术取栓。
（4）其他：下腔静脉滤网置入术可预防肺栓塞，适用于复发高危患者、存在抗凝禁忌或有并发症时，以及充分抗凝治疗血栓仍然再发者。
（5）出院后治疗：①口服维生素K拮抗剂长期抗凝治疗。检测INR维持在2.0～3.0。②维生素K拮抗剂有禁忌（妊娠）或合并癌症者长期应使用低分子肝素治疗或抗Ⅹa因子的新型抗凝药物。③长期物理治疗，如穿弹力袜或间歇性足部充气压迫法等。