基本技能操作
例题
通常减张缝线的拆除时间为（E）
A.术后7天 B.术后8天
C.术后10天 D.术后12天
E.术后14天
（一）无菌术
1.手术人员的术前准备
（1）一般准备：手术人员进入手术室后，先更换手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子、口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。
（2）外科手消毒
1）手臂的消毒包括清洁和消毒，先用皂液或洗手液，彻底清洗手臂，去除表面各种污渍，然后用消毒剂进行皮肤消毒。
2）常用手消毒剂有乙醇、异丙醇、氯己定、聚维酮碘（碘伏）等；消毒方法有刷洗法（最常用）、冲洗法和免冲洗法。
（3）手臂消毒完成后，按无菌术要求穿无菌手术衣和戴无菌手套。
2.患者手术区的准备
（1）术前沐浴、术区皮肤备皮，用汽油或松节油拭去皮肤上较多油脂或胶布粘贴的残迹。
（2）术区皮肤消毒规范：①由术区中心向四周涂擦消毒剂；如为感染部位手术，或肛门区手术，消毒剂从术区外周涂向感染处或会阴肛门处；接触污染部位的药液纱布，不可返擦清洁处。②消毒范围包括手术切口周围15cm的区域。
（3）术区消毒后，铺设无菌布单。原则是先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动。
3.换药
（1）一般在术后第2天或第3天第一次更换敷料。用手移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在盛污物的治疗碗或弯盘内。
（2）一把镊子直接用于接触伤口，另一把镊子专用于传递换药碗中清洁物品。
（3）观察伤口处有无渗出物或皮肤红肿。若有问题，考虑伤口出现并发症，做相应处理。70%酒精棉球由内向外消毒伤口及周围皮肤，沿切口方向，范围一般距切口3～5cm，擦拭2～3遍。
（4）用无菌纱布遮盖伤口，距离切口边缘3cm以上，下层纱布光滑面向下，上层纱布光滑面向上，一般8～12层纱布。贴胶布固定敷料，贴胶布方向应与该处躯体运动方向垂直。
（二）外科查体
1.甲状腺检查
（1）视诊：观察甲状腺的大小和对称性；嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动。
（2）触诊
1）甲状腺峡部：站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，判断有无增厚；请受检者吞咽，判断有无肿大或肿块。
2）甲状腺侧叶：①前面触诊，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧；另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。②后面触诊，一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧；另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。
（3）听诊：当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上。如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症有帮助。
2.乳房检查
（1）视诊：包括对称性、皮肤改变、乳头、腋窝和锁骨上窝。
（2）触诊
1）方式：①先健侧，后患侧。②检查者的手指和手掌应平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊。③左侧乳房从外上象限开始按顺时针方向，由浅入深触诊，右侧以同样方式沿逆时针方向进行。
2）内容：包括硬度和弹性、压痛、包块。
3.淋巴结检查
（1）检查方法
1）视诊：注意局部征象（如皮肤是否隆起、有无皮疹等）和全身状态。
2）触诊（主要方法）：将示指、中指、环指三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
（2）检查顺序：①头颈部依次检查耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。②上肢依次检查腋窝、滑车上淋巴结。③腋窝依次检查腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群。④下肢依次检查腹股沟（先上群后下群）、腘窝淋巴结。(https://www.daowen.com)
4.乳头溢液的检查 观察乳头溢液的颜色、性质、溢液量多少、间隔时间、单侧还是双侧等。
5.腹股沟斜疝和直疝的鉴别 详见第四篇第八章第五节相应内容。
6.直肠指诊
（1）检查者右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物，有无外痔等。
（2）测试肛管括约肌的松紧度，正常时直肠仅能伸入一指并感到肛门环缩。在肛管后方可触到肛管直肠环。
（3）检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。
（4）直肠前壁距肛缘4～5cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。
（5）根据检查的具体要求，必要时行双合诊检查。
（6）抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。
（三）外科基本技能操作
1.切开
（1）切口选择的原则：①切口应在病变附近，便于显露和通过最短途径达到病变部位，但不盲目追求过小切口。②切口不应损伤重要的解剖结构，不影响生理功能，考虑到术中必要时延伸切口。
（2）要点：①组织切开应逐层进行，切开皮肤时尽量与皮肤血管、神经径路平行，切开组织时顺着其本身纤维方向。②术者右手执刀，左手拇指和示指分开固定，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，避免多次切割。③避免用力过猛、刺入过深。④电刀切开皮下组织及筋膜，电凝止血出血点，对较大的血管出血以结扎止血为主。
2.缝合
（1）单纯缝合法：①单纯间断缝合法，是最常用、最基本的缝合法。②单纯连续缝合法。③“8”字缝合。④连续锁边缝合。⑤减张缝合。
（2）内翻缝合法：常用于胃肠道吻合。
1）全层缝合：①单纯间断全层内翻缝合。②单纯连续全层内翻缝合。③连续全层水平褥式内翻缝合。
2）浆肌层缝合：①间断垂直褥式内翻缝合。②间断水平褥式内翻缝合。③连续水平褥式浆肌层内翻缝合。④荷包缝合。
（3）外翻缝合：①连续水平褥式外翻缝合。②间断垂直褥式外翻缝合。③间断水平褥式外翻缝合。
3.打结
（1）种类：①方结，是术中主要的打结方式，不易滑脱，牢固可靠。②三重结，在方结的基础上重复第一个结，用于较大血管的结扎。③外科结，适用于大血管或有张力缝合后的结扎。
（2）方法：①单手打结法，是最常用的方法。②双手打结法，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎。③器械打结法，常用于体表小手术或线头短用手打结有困难时。
4.止血 阻止或减缓血液从创口血管流出，减少手术失血，还可保持手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合和填塞等。
5.拆线 一般的拆线日期：头颈部切口为术后4～5天；腋下、下腹部、会阴部切口为术后6～7天；上腹部、胸部和臀部切口为术后7～9天；位于四肢近关节处的切口，一般于术后10～12天拆线，其中跨过关节的，一般在术后14天拆线。减张缝线一般应于术后14天拆线。生长能力差的情况，包括老年人，有糖尿病、贫血、低蛋白血症、肝功能不全、腹水，以及应用糖皮质激素、免疫抑制药物等，切口一般愈合较慢，不宜过早拆线。
6.诊断性腹腔穿刺术
（1）体位：依据病情和需要可取平卧位、半卧位，尽量使患者舒适，以便能够耐受较长时间的操作。
（2）穿刺点：①左下腹一般选左下腹脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点。②中下腹选脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。③侧卧位选脐水平线与腋前线或腋中线交点处，常用于诊断性穿刺。④对少量或包裹性腹水，常须B超定位。
（3）操作：①选择合适体位，确定穿刺点。②常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。③术者左手固定穿刺处皮肤，右手持腹腔穿刺针经麻醉点垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，提示针尖已穿过壁腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。术后嘱患者平卧休息1～2小时，避免朝穿刺侧卧位。
（4）注意事项：①术中如发现患者头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应立即停止操作，并适当处理，卧床休息，给予补充血容量等。②腹腔放液不宜过快过多，治疗性放液，一般初次不宜超过1000mL，以后一般每次放液在3000～6000mL或以下。肝硬化患者一次放腹腔积液一般不超过3000mL。
（四）体表肿物切除
1.体表肿物切除 详见第三篇第七章第二节相应内容。
2.体表肿物活检
（1）适应证：①体表皮下、肌肉等浅表软组织内肿块，如血肿、积液、乳腺积乳囊肿，诊断不明者。②各种肿瘤需穿刺抽吸组织进行细胞学检查者。③对于颈部、腋窝、腹股沟等处肿大、质地较硬的淋巴结进行细胞学检查也通过穿刺来实现。
（2）禁忌证：①凝血功能障碍者。②非炎性肿块局部有感染者。③穿刺有可能损伤重要结构者。
（3）操作方法：①粗针穿刺。②细针穿刺。
3.脓肿切开引流
（1）适应证：①浅表感染局部有波动感、穿刺抽出脓液，考虑脓肿形成者。②深部感染药物治疗效果不佳，伴有脓肿形成者。③化脓性脓肿已自行破溃但引流不畅者。④口底蜂窝织炎，尤其是腐败坏死性口底蜂窝织炎者。⑤结核性脓肿，穿刺后存在液化物，注射抗结核药物无效者。⑥外伤或手术后继发感染、放射性骨坏死继发感染后形成脓肿者。
（2）禁忌证：①急性化脓性蜂窝织炎，没有形成脓肿者。②伴有全身脓毒血症处于休克期，需先抗休克治疗，待患者循环改善后尽早行脓肿切开。③严重血液病、凝血功能障碍未纠正及服用抗凝剂的患者。④唇面部疖痈有脓栓形成不适合广泛切开引流者。