第七节 运动医学
例题
1.男，20岁。右大腿包块2个月来院就诊，对其进行物理学检查，下列未遵照物理学检查原则的操作是（C）
A.先健侧后患侧 B.不遗漏全身检查
C.先被动后主动 D.充分显露两侧对比
E.动作轻柔，尽量不增加患者痛苦
（2～3题共用题干）
男，45岁。右膝关节疼痛半年，有外伤史，活动时有弹响，并伴有关节交锁现象。
2.最可能的诊断是（C）
A.创伤性关节炎 B.类风湿关节炎
C.半月板损伤 D.增生性关节炎
E.化脓性关节炎
3.下列最有诊断意义的无创检查是（D）
A.X线平片 B.膝关节造影
C.CT D.MRI
E.超声
（一）运动系统检查原则
1.全身情况 检查时，不能只注意检查局部而忽略整体及全身情况。尤其是多发创伤患者骨折、脱位、伤口出血常表现得比较明显。如果只注意局部骨折、脱位情况，而忽略内出血、胸、腹、颅内等情况，就会造成漏诊。
2.检查顺序
（1）一般先进行全身检查再重点进行局部检查，但不一定系统进行，也可先检查有关的重要部分。
（2）一般按视诊、触诊、动诊、量诊顺序进行。
（3）先健侧后患侧，有健侧做对照，可发现患侧的异常。
（4）先健处后患处，否则由于检查引起疼痛，易使患者产生保护性反应，难以准确判定病变的部位及范围。
（5）先主动后被动，先让患者自己活动患肢，以了解其活动范围、受限程度、痛点等，然后再由医师做被动检查。
3.检查要点
（1）充分暴露、两侧对比：检查室温度要适宜，光线充足。充分暴露检查部位是为了全面了解病变的情况，也便于两侧对比。两侧对比即要有确切的两侧同一的解剖标志，对患者进行比较性检查。
（2）全面：不可忽视全身检查，不能放过任何异常体征。
（3）反复：每一次主动、被动或对抗运动等检查都应重复几次，以明确症状有无加重或减轻，及时发现新症状和体征。
（4）轻柔：检查操作时动作要轻柔，尽量不给患者增加痛苦。
（5）到位：检查关节活动范围时，主动或被动活动都应达到最大限度。检查肌力时肌肉收缩应至少5秒，以明确有无肌力减弱。
（6）多体位检查：包括站立、行走、坐位、仰卧、俯卧、侧卧、截石位等姿势。特殊检查可采取特殊体位。
4.综合分析 物理学检查必须结合病史、辅助检查及实验室检查等获得的各种信息，综合分析，才能得出正确诊断。
（二）各关节专科检查方法
1.颈部骨关节检查
（1）颈椎间孔挤压试验：使椎间孔变窄，加重对颈神经根的刺激，从而出现疼痛或放射痛。
1）临床操作：患者坐位，检查者双手手指互相嵌夹相扣，以手掌面压于患者头顶部或者前额部，两前臂掌侧夹于患者头两侧保护，不使头颈歪斜，同时向患侧或健侧屈曲颈椎，也可前屈后伸，若出现颈部或上肢放射痛加重，即为阳性。
2）意义：阳性多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。
（2）侧屈椎间孔挤压试验
1）临床操作：患者取坐位，头稍后仰并向患侧屈曲，下颌转向健侧，检查者双手放在患者头顶向下挤压。如引起颈部疼痛，并向患侧手部放射即为阳性。
2）意义：阳性最常见于C5椎间盘突出症，此时疼痛向拇指、手及前臂放射。
（3）后仰椎间孔挤压试验
1）临床操作：患者取坐位，头稍后仰，检查者双手交叉放在患者头顶上，再向下方挤压。如引起颈部疼痛，并向患侧上肢放射，即为阳性。
2）意义：阳性多见于颈椎病。
（4）颈椎间孔分离试验：检查者一手托住患者颏下部，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部，如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。
（5）椎动脉扭曲试验：用于检查椎动脉型颈椎病。患者坐位、头颈放松，检查者站在患者身后，双手抱住患者头枕两侧，将患者头向后仰的同时转向一侧，若出现眩晕则为阳性。
（6）头顶部叩击试验：患者端坐，医师一手平按患者头顶，用另一手握拳叩击按在患者头顶的手掌背，如果患者感觉颈部疼痛不适或者上肢（一侧或两侧）痛、麻木，为阳性。
（7）屈颈试验：用于检查脊髓型颈椎病。患者平卧，上肢置于躯干两侧，下肢伸直，令患者抬头屈颈，若出现上下肢放射性麻木则为阳性。
2.上肢骨关节检查
（1）Dugas征：患者能用手摸到对侧肩部，且肘部能够贴到胸壁为阴性；若不能为阳性，表明肩关节有脱位。
（2）Speeds征和Yergason征：即肱二头肌长腱阻抗试验。前者为前臂旋后，前屈肩90°，伸肘位，阻抗位屈肘，出现肩痛为阳性；后者为屈肘90°，阻抗屈肘时肩痛为阳性，提示肱二头肌腱鞘炎。
（3）Impingement征：即前屈上举征。医师以手下压患侧肩胛骨并于中立位前举、上举，肩袖的大结节附着点撞击肩峰的前缘，肩痛为阳性，见于撞击综合征。
（4）前屈内旋试验：将患肩前屈90°，屈肘90°用力内旋肩，使肩袖病变撞击喙峰韧带，产生肩痛为阳性，见于撞击综合征。
（5）Apprehension试验：即惧痛试验。患者放在外展外旋（投掷）位，医师推肱骨头向前与前关节囊相压撞，后者有病变时剧痛，突感无力，不能活动，提示肩关节前方不稳。
（6）肩关节稳定试验：弯腰垂臂位或仰卧位，被动向前方推压肱骨头或向后推肱骨头或向下牵拉肱骨头，可试出肩前方不稳、后方不稳或下方不稳。
（7）肘三角：正常的肘关节在完全伸直时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴在一条直线上。肘关节屈曲90°时，三个骨突形成一个等腰三角形，称为肘三角。肘关节脱位时，此三角点关系学改变。用于肘关节脱位的检查，和肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别。
（8）腕伸肌紧张试验：患者肘关节伸直，前臂旋前位，做腕关节的被动屈曲，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性，见于肱骨外上髁炎。
（9）握拳尺偏试验（Finkelstein征）：患者拇指屈曲握拳，将拇指握于掌心内，然后使腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处明显疼痛为阳性，见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
（10）腕三角软骨挤压试验：腕关节位于中立位，然后使腕关节被动向尺侧偏斜并纵向挤压，若出现下尺桡关节疼痛为阳性，见于腕三角软骨损伤、尺骨茎突骨折。
（11）屈腕试验：医师手握患者腕部，拇指按压在腕横纹处，同时嘱患腕屈曲，若患手麻痛加重，并放射到中指、示指，即为阳性，表示患腕管综合征。
3.腰部关节检查
（1）直腿抬高试验
1）临床操作：患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，若小于60°即感该下肢有传导性疼痛或麻木者为阳性。
2）意义：阳性多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。
（2）直腿抬高加强试验
1）临床操作：将患者下肢直腿抬高到开始产生疼痛的高度，检查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝关节，放射痛加重者为直腿抬高踝背伸试验（加强试验）阳性。
2）意义：鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。
（3）股神经牵拉试验
1）临床操作：患者俯卧，患侧膝关节屈曲，上提小腿，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。
2）意义：对诊断高位腰椎间盘突出有意义。
（4）拾物试验
1）临床操作：小儿站立，嘱其拾起地上物品，若腰部有病变，可见屈髋屈膝，腰部挺直、一手扶膝下蹲，一手拾地上的物品，为该试验阳性。
2）意义：用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍。
（5）俯卧背伸试验：患儿俯卧，双下肢并拢，医师双手提起双足，使腰部过伸，如有病变则大腿和骨盆与腹壁同时离开床面，脊柱呈强直状态。
（6）Schober试验
1）临床操作：患者直立，背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下5cm作标记，向上10cm作另一标记，让患者弯腰（双膝保持直立）测量两个标记间距离，若增加少于4cm即为阳性。
2）意义：阳性见于强直性脊柱炎中晚期。
（7）骶髂关节扭转试验：患者仰卧，双手抱住健侧髋、膝，使之屈曲，患侧大腿垂于床沿外，检查者一手按住健膝，一手压患膝，使大腿后伸扭转骶髂关节，骶髂关节痛者为阳性。
（8）骨盆分离或挤压试验
1）临床操作：患者仰卧，检查者双手将两侧髂嵴用力向外下方挤压，称骨盆分离试验。检查者双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性。
2）意义：阳性提示骨盆环骨折。
4.髋部关节检查
（1）髋关节屈曲挛缩试验
1）临床操作：患者仰卧，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿贴近腹壁，使腰部接触床面，以消除腰前凸增加的代偿作用。再让其伸直患侧下肢，若患肢随之跷起而不能伸直平放于床面，即为阳性。
2）意义：阳性说明该髋关节有屈曲挛缩畸形，并记录其屈曲畸形角度。
（2）髋关节过伸试验：又称腰大肌挛缩试验。
1）临床操作：患者俯卧位，患侧膝关节屈曲90°，医师一手握其踝部将下肢提起，使髋关节过伸。若骨盆亦随之抬起，即为阳性。
2）意义：阳性说明髋关节不能过伸。腰大肌脓肿及早期髋关节结核有此体征。
（3）单腿独立试验
1）临床操作：先让患者健侧下肢单腿独立，患侧腿抬起，患侧臀皱襞（骨盆）上升为阴性。再让患侧下肢单腿独立，健侧腿抬高，则可见健侧臀皱襞（骨盆）下降，即为阳性。
2）意义：检查髋关节承重功能。
（4）下肢短缩试验
1）临床操作：患者仰卧，双侧髋、膝关节屈曲，足跟平放于床面上，正常两侧膝顶点等高，若一侧较另一侧低即为阳性。(https://www.daowen.com)
2）意义：阳性表明股骨或胫腓骨短缩或髋关节脱位。
（5）望远镜试验：又称套叠征。
1）临床操作：患者仰卧位，医师一手固定骨盆，另一手握患侧腘窝部，使髋关节稍屈曲，将大腿纵向上下推拉，若患肢有上下移动感即为阳性。
2）意义：阳性表明髋关节不稳或有脱位，常用于小儿髋关节先天性脱位的检查。
（6）蛙式试验
1）临床操作：患儿仰卧，将双侧髋膝关节屈曲90°位，再做双髋外展外旋动作，呈蛙式位。若一侧或双侧大腿不能平落于床面，即为阳性。
2）意义：阳性表明髋关节外展受限。用于小儿先天性髋脱位的检查。
5.膝部关节检查
（1）浮髌试验：患肢伸直，医师一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性，表明关节内有积液。
（2）抽屉试验：又称推拉试验。患者仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医师坐于患肢足前方，双手握住小腿做前后推拉动作。向前活动度增大表明前交叉韧带损伤，向后活动度增大表明后交叉韧带损伤，可做两侧对比检查。
（3）挺髌试验：患侧下肢伸直，医师用拇、示指将髌骨向远端推压，嘱患者用力收缩股四头肌，若引起髌骨部疼痛为阳性。常见于髌骨软骨软化症。
（4）回旋挤压试验（McMurray-Fouche试验）：患者仰卧，患腿屈曲，医师一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝关节极度屈曲，然后做小腿外展、内旋，同时伸直膝关节，若有弹响和疼痛为阳性，表明外侧半月板损伤。做小腿内收、外旋同时伸直膝关节出现弹响和疼痛，表明内侧半月板损伤。
（5）研磨提拉试验（Apley征）：患者仰卧，膝关节屈曲90°，医师用小腿压在患者大腿下端后侧做固定，在双手握住足跟沿小腿纵轴方向施加压力的同时做小腿的外展外旋或内收内旋活动，若有疼痛或有弹响，即为阳性，表明外侧或内侧的半月板损伤；提起小腿做外展外旋或内收内旋活动而引起疼痛，表示外侧副韧带或内侧副韧带损伤。
（6）侧卧屈伸试验：又称重力试验。患者侧卧，被检查肢体在上，医师托住患者的大腿，让其膝关节做伸屈活动，若出现弹响，表明内侧半月板损伤；若膝关节外侧疼痛表示外侧副韧带损伤。同样的方法，被检查的肢体在下做伸屈活动，出现弹响为外侧半月板损伤，出现膝关节内侧疼痛为内侧副韧带损伤。
（7）侧副韧带损伤试验：又称膝关节分离试验、侧位运动试验。患者伸膝，并固定大腿，检查者用一只手握踝部，另一手扶膝部，做侧位运动检查内侧或外侧副韧带，若有损伤，检查牵扯韧带时，可引起疼痛或异常活动。
（8）髌骨研磨试验：挤压髌骨，或者上下左右滑动髌骨时有粗糙感和摩擦音，并伴有疼痛不适，或者一手尽量地将髌骨推向一侧，另一手直接按压髌骨，若髌骨后出现疼痛，均为阳性。用于检查髌骨软化症。
（9）膝过伸试验：患者仰卧，膝关节伸直平放。医师一手握伤肢踝部，另一手按压膝部，使膝关节过伸，髌下脂肪垫处有疼痛，即为阳性。检查髌下脂肪垫损伤。
（10）髌腱松弛压痛试验：患者仰卧，膝伸直。医师一手拇指放在内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指指背上，放松股四头肌（髌腱松弛），逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。再令患者收缩股四头肌，重复以上动作，且压力相等，若出现疼痛减轻者为阳性。检查髌下脂肪垫损伤。
（三）常见部位关节运动损伤
膝软骨损伤
1.临床表现
（1）疼痛，呈钝痛，活动后加重，休息后缓解。
（2）肿胀、打软腿、交锁、弹响、捻发音、骨摩擦音等。
（3）注意有无髌骨轨迹不良、膝内外翻、关节不稳及半月板损伤等。
2.影像学检查
（1）X线检查：表现为关节间隙改变，髌骨对线不良或者关节面不平，高密度影等。
（2）CT检查：可提供软骨损伤的骨性细节，有助于确定缺损的定位及可能存在的游离骨软骨块的大小，加用造影剂能够增加判断软骨损伤病变分期的准确性和能力。
（3）MRI检查：是关节软骨损伤最具灵敏度的影像学检查方法，评价关节软骨损伤的大小及软骨下骨的状况，发现有无伴随的韧带、半月板等的损伤。
3.分级
（1）Outerbridge分期
（2）ICRS分期
4.治疗
（1）非手术治疗：包括休息、非甾体抗炎药、理疗、活动性调整、支具、关节软骨营养药物等，关节腔内注射透明质酸钠或甾体类消炎药物。适应证：①股骨髁或胫骨平台OuterbridgeⅠ期和Ⅱ期损伤。②小的无症状的Ⅲ期损伤。③孤立直径＜1cm的软骨损伤。
（2）手术治疗：目的是减轻症状，同时稳定关节软骨，防止进一步的损伤。方式包括清理术、骨髓刺激、骨软骨移植、软骨细胞移植和关节置换。
膝关节半月板损伤
1.临床表现
（1）只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。
（2）多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。
（3）受伤后膝关节剧痛，不能伸直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。
（4）急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。
（5）慢性阶段有关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸，可检查出压痛点，根据压痛点部位，可大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平撕裂在屈伸膝关节时可以看到“膝眼”处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下，长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，提示膝关节内部结构紊乱。
（6）McMurray和Apley试验是最常用的检查方法，通常阳性。蹲走试验用于检查半月板后角损伤。
2.辅助检查
（1）X线检查：半月板损伤时患侧膝关节间隙可变窄，盘状半月板损伤，膝关节间隙多增大。
（2）MRI检查：是目前诊断半月板损伤最敏感的影像学检查，可进行半月板撕裂的分度。除了能够较好显示半月板，亦能清楚显示关节囊、前后交叉韧带及关节骨软骨等结构的病变。
（3）关节镜检查：是诊断半月板损伤的金标准，可发现一些MRI不能显影的损伤，并且在明确诊断的同时可以进行相应的外科治疗。
3.治疗
（1）非手术治疗：对膝关节进行制动，同时辅以康复锻炼。一般采用长腿石膏托或等长的膝关节支具进行制动，固定时间一般4～6周。适应证：①一个不全的半月板损伤或者＜5mm的稳定的边缘撕裂伤并且没有合并任何其他损伤。②稳定的纵行半月板撕裂。③中心游离缘≤3mm的损伤。
（2）手术治疗：可采用半月板撕裂部分切除术或者半月板缝合修复术。半月板修复的理想指征是青年患者，急性半月板损伤，纵行撕裂（1～2cm的边缘损伤）。半月板缝合修复的方法有由内向外、由外向内和全内缝合3种。绝大多数半月板损伤都应采用关节镜下手术治疗。
肩袖损伤
1.临床表现
（1）肩关节疼痛，肩关节前方或外侧活动时加重，常伴夜间痛。肩关节活动受限，上举受限最常见，主动受限而被动受限不明显。继发冻结肩患者，主被动活动均受限。
（2）早期外观不明显，病程长者冈上肌和/或冈下肌萎缩。常伴有大结节区以及结节间沟压痛。
（3）冈上肌腱损伤时，Jobe试验阳性。冈下肌腱和小圆肌腱损伤时，外旋抗阻力弱，或Lag试验和“吹号征”阳性。肩胛下肌腱损伤时，内旋抗阻力弱，或Lift-off和Belly-press试验阳性。
2.影像学检查
（1）X线检查：正位片上，大结节及肩峰下硬化、增生或者囊肿，都是肩袖损伤的间接征象。还可观察到肩峰下间隙，若间隙明显减小或肱骨头相对上移，则提示可能出现肩袖巨大撕裂。
（2）MRI检查：是目前诊断肩袖疾病中最常用的方法，主要优势是提供肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度等。
（3）CTA检查：适用于有MRI禁忌证的患者，表现为肩峰下间隙内可见造影剂或者肩袖处可见造影剂填充。
3.非手术治疗
（1）休息：时间要足以使炎症和疼痛缓解，平均1～2周。
（2）药物治疗：应用非甾体抗炎药，诊断性注射类固醇激素可缓解症状，有利于进行康复治疗。
（3）功能锻炼：使患者的肩关节尽可能恢复到接近正常的被动活动度，同时锻炼未受累的肩袖肌力，尽可能地代偿已受累的肩袖肌功能。
（4）改变生活方式。
4.手术治疗
（1）肩袖部分损伤的修补：若撕裂深度小于全层厚度的50%、参与组织的条件良好、患者的运动水平较低时，可使用刨刀清理，仍保留完整的肩袖组织。若撕裂深度超过全层厚度的50%，考虑撕裂的程度可能进一步加重甚至可发展为全层撕裂，需要在镜下进行缝合修补。
（2）肩袖全层损伤的修补：肩袖全层撕裂需进行清创及肩袖修补术。新月形损伤很容易修复，可直接在关节镜下行肌腱至骨的修复。U形损伤及L形损伤应根据其不同的类型和肌腱退缩的方向，先做边对边的缝合，再做肌腱至骨的修复。
（3）巨大的肩袖撕裂：巨大的不可修复的冈上肌和冈下肌肌腱断裂，若肩胛下肌和背阔肌完整，可进行肌腱移位改善外旋。
肩峰下撞击症
1.临床表现
（1）症状：①肩峰下前方或前外侧疼痛。②前屈疼痛或肩关节前屈90°时极度内旋疼痛明显。③疼痛反复或过头动作后加重。④伴随夜间痛。
（2）体征：①疼痛弧。②Neer征、Hawkins征阳性。③撞击封闭试验阳性。
2.辅助检查 ①X线片，是首选检查手段。②CT。③MRI，是最敏感、最早期的检查方法。
3.非手术治疗 包括正规的物理治疗、行为修正、抗炎治疗及在肩峰下注射糖皮质激素。
4.手术治疗
（1）适应证：①确定是原发性肩峰撞击症。②疼痛经保守治疗无效时。③有肩袖撕裂需要缝合时。
（2）禁忌证：①继发性肩峰撞击症或关节内撞击症。②无明显解剖构造异常。③大型无法缝合的肩袖撕裂合并三角肌功能不良时，要考虑保留喙肩韧带。
（3）方式：主要是行肩峰下减压，切除肩峰前外侧角的增生骨刺，同时做滑囊清理，对合并的肩袖损伤需一并处理。
肩关节前向不稳定
1.临床表现
（1）症状：患肩关节易“滑脱”，疼痛，外展、外旋位恐惧感。
（2）体征：恐惧试验、复位试验、前抽屉试验或过度外展试验阳性。
2.辅助检查 ①X线检查。②CT。③MRI，是评价肩关节复发性脱位的首选及主要方法。
3.非手术治疗 主要包括初次脱位后3～6周的外旋位制动，随后行肩袖和肩胛周围肌肉肌力的练习。
4.手术治疗
（1）适应证：①年龄小于30岁。②创伤引起。③必须进行复位。④希望保留较高的活动水平。⑤悬吊胳膊期间或去掉悬吊带后活动及穿衣服时感觉肩不稳。⑥大的Hill-Sachs病变。⑦骨性Bankart病变。⑧广泛的韧带松弛。
（2）方式：主要是切开手术，广泛应用的为Bankart手术及喙突移位术。
（四）关节镜基本器械的使用方法
（1）关节镜设备是由成像系统、光源系统、动力系统、射频消融系统、资料采集处理系统及一系列的手动手术器械构成。
（2）关节镜首要的必备设备是内镜镜头、摄像系统和光源系统。直径4mm带有30°倾斜视角的关节内镜镜头在临床应用最为广泛。对于一些特殊的关节内部位，如胫骨平台后方，如果要从膝关节前方入路进行观察，则可以使用带有70°倾斜视角的关节内镜镜头。
（3）若要完成一次理想的关节镜检查，关节腔的良好充盈必不可少。临床上应用生理盐水来保持关节腔的充盈。
（4）电动刨削系统是关节镜所特有且必备的设备，由多种类型刨削刀头、电动刨削手柄、控制主机和脚踏板开关组成。