第四节 颅脑外伤
例题
关于急性硬脑膜外血肿的叙述，不正确的是（C）
A.多数合并有颅骨骨折 B.CT检查有助于诊断
C.均出现中间清醒期 D.幕上急性硬膜外血肿以颞部多见
E.在中间清醒期常有头痛、恶心
（一）硬脑膜外血肿
1.概述 硬脑膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型，主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂，以及颅骨骨折出血。
2.临床表现
（1）意识障碍：进行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状。常见情况：①原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒→昏迷）。②原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷）。③原发性脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。
（2）颅内压增高：患者在昏迷前或中间清醒（好转）期常有头痛、恶心、呕吐等症状，伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等。
（3）瞳孔改变：小脑幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝，早期因动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大；脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。
（4）神经系统体征：①伤后立即出现局灶神经功能障碍的症状和体征，为原发性脑损伤的表现。②当血肿增大引起小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征。③脑疝进一步发展，脑干受压可导致去大脑强直。
3.CT检查 可直接显示硬脑膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。还可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。
4.手术治疗
（1）适应证：①有明显颅内压增高症状和体征。②CT扫描提示明显脑受压的硬脑膜外血肿。③小脑幕上血肿量＞30mL、颞区血肿量＞20mL、幕下血肿量＞10mL及压迫大静脉窦而引起颅内压增高的血肿。
（2）手术方法：①根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。②血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬脑膜探查。③病情危急、未行CT者，直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。
5.非手术治疗 凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量＜30mL，小脑幕下血肿量＜10mL，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情下，采用非手术治疗。(https://www.daowen.com)
（二）慢性硬脑膜下血肿
1.概述 慢性硬脑膜下血肿多发于老年人，大多数有轻微头部外伤史。极少数患者可能与长期服用抗凝药物、营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关。
2.临床表现 进展缓慢，病程较长，多为1个月左右，可为数月。临床表现差异很大，大致分为三种类型：①以颅内压增高症状为主，缺乏定位症状。②以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫等。③以智力和精神症状为主，表现为头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。
3.诊断 凡老年人出现慢性颅内压增高症状、智力和精神异常，或病灶症状，特别近期有过轻度头部受伤史者，应考虑慢性硬脑膜下血肿可能，及时行CT或MRI检查可确诊。CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影；MRI则为新月形或半月形的短T1、长T2信号影。
4.治疗 凡有明显症状者，应手术治疗，首选钻孔置管引流术。
（三）凹陷骨折
1.临床表现 ①多有头部外伤病史。②在受力点有头皮血肿或挫伤。③急性期可检查出局部骨质下陷。④当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语或局灶性癫痫等相应症状。
2.手术指征 ①闭合性骨折＞1.0cm。②闭合性骨折位于脑功能区，压迫导致神经功能障碍。③开放性骨折。④闭合性骨折压迫静脉窦导致血液回流，出现颅内压增高。
3.手术方法 ①取出无污染的骨折片，塑形后原位固定。②去除严重污染骨折片，待二期修补。③合并颅内出血和脑挫裂伤者应按相应外科手术规范处置。
（四）头皮裂伤
1.表现
（1）锐器致伤者伤口创缘整齐，多数裂伤仅限于头皮，可深达骨膜，一般颅骨完整。少数锐器可插入颅内，穿透颅骨和硬脑膜造成开放性脑损伤。
（2）钝器致伤者的裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴着力点的颅骨骨折或脑损伤。
2.治疗
（1）尽早行清创缝合术，如受伤时间达24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创后行一期缝合。
（2）术中将伤口内的头发、泥沙等异物彻底清除，明显坏死污染的头皮应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力。
（3）清创时观察有无颅骨骨折或碎骨片，如发现脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。
（4）术后给予抗生素。