第一节 胸部损伤
例题
女，35岁。胸部外伤致左侧第4～6肋骨骨折，出现呼吸极度困难、发绀。查体：血压68/45mmHg，心率100次/分，左侧呼吸音消失，叩诊鼓音，颈部有广泛的皮下气肿。此时应首选的处理是（D）
A.胸壁胶带固定 B.呼吸机辅助呼吸
C.剖胸探查 D.胸腔穿刺抽气
E.镇静、补液及支持治疗
（一）肋骨骨折
1.概述 第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但致伤暴力巨大时，也可能发生骨折，常同时合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4～7肋骨较长而纤薄，易发生骨折。第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性都较大，不易骨折；若发生骨折，应警惕合并腹内脏器和膈肌损伤。
2.临床表现
（1）局部疼痛是最为常见的临床症状，疼痛可于深呼吸、体位变动时加重。
（2）患者可因疼痛而致呼吸表浅，咳痰无力，导致呼吸道分泌物潴留，引起肺不张、肺部感染，出现不同程度的呼吸困难。
（3）肋骨骨折可能损伤肋间血管，断端尖锐，可能刺破胸膜，损伤邻近肺组织，造成咯血和严重的胸闷、憋气等症状。应注意患者双侧呼吸音变化，有无皮下气肿、气管移位等体征。
（4）一手扶住患者背部，另一手从前方挤压胸骨，然后双手从两侧向中心挤压患者胸廓两侧，若患者出现疼痛加剧甚至骨擦音，则为胸廓挤压试验阳性。
（5）多根多处肋骨骨折时，骨折处胸壁肋骨两端及上下均缺乏有效肋骨支撑，而导致胸壁软化，出现吸气时软化胸壁向内陷而呼气时向外突出的现象，称为反常呼吸运动，又称连枷胸，造成呼吸困难。
3.胸部X线检查 可见骨折线及骨折断端，裂缝骨折及肋软骨处骨折较难发现；还可提示有无血、气胸等并发症。
4.处理
（1）基本原则：镇痛、清除呼吸道分泌物、固定胸廓、预防和处理并发症。
（2）单纯肋骨骨折：①若疼痛较轻，且骨折断端无明显移位，多无需特殊处理；或给予非甾体抗炎药，胸带固定，以缓解疼痛，利于咳嗽咳痰，预防肺部并发症。②若疼痛剧烈，可给予相应镇痛药物或行肋间神经阻滞或硬膜外置管。
（3）开放性肋骨骨折：①患者均需行彻底的清创术，切除锐利的骨折断端，并予以妥善内固定。②若肋间血管出血，则应确切结扎止血。③胸膜破裂者需行闭式胸腔引流术。
（4）多根多处肋骨骨折：①给予有效镇痛的同时，若软化胸壁范围较小，可在软化胸壁处垫以厚敷料后胸带加压固定。②若存在较大范围胸壁反常运动时，需采用牵引固定术。③需手术探查时，可行手术内固定。
（二）气胸
胸膜腔内积气，称为气胸，在胸部损伤中，发生率仅次于肋骨骨折，气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。
闭合性气胸
1.病理生理 闭合性气胸的胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。
2.临床表现
（1）根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。
（2）体检可发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。
（3）胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。
3.治疗
（1）小量气胸，肺萎陷小于30%，影响呼吸循环功能较小，多无明显症状，可不予以处理，1～2周自行吸收。
（2）大量气胸，患者出现胸闷、胸痛、气促症状，气管向健侧移位，应进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀。
开放性气胸
1.病理生理 开放性气胸是指外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。
（1）空气出入量与胸壁伤口大小有密切关系，伤口大于气管口径时，空气出入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺将完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。
（2）呼、吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。
（3）纵隔扑动和移位影响腔静脉回心血流，可引起严重循环功能障碍。
2.临床表现
（1）伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。
（2）伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮性伤口。(https://www.daowen.com)
（3）气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者可发生休克。
（4）胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
3.处理
（1）急救处理：使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗、杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。
（2）进一步处理：①给氧，补充血容量，纠正休克。②清创、缝合胸壁伤口，并行闭式胸腔引流。③给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，预防感染。④如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。
张力性气胸
1.病理生理
（1）张力性气胸常见于较大肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。
（2）吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出。
（3）胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。
（4）有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
2.临床表现
（1）患者呼吸极度困难，端坐呼吸；缺氧严重者，大汗淋漓，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
（2）体格检查可见气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。
（3）伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。
（4）患者可有脉搏细快、血压降低等循环障碍表现。
3.处理
（1）紧急处理：张力性气胸是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压并外接单向活瓣装置；紧急时可在针柄部外接剪有小口的外科手套、柔软塑料袋或气球等，使胸内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。
（2）进一步处理：应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置可连接负压引流瓶，以利于加快气体排除，促使肺膨胀。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除引流管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸或电视胸腔镜探查手术。
（三）血胸
1.概述 胸膜腔积血称为血胸。胸腔积血主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。
（1）胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。
（2）经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸。
（3）持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸。
（4）少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。
2.临床表现
（1）血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。在成人伤员，血胸量≤500mL为少量血胸，500～1000mL为中量血胸，＞1000mL为大量血胸。
（2）少量血胸多无明显症状。
（3）中、大量血胸和/或出血速度快者，可出现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引起呼吸困难和缺氧等。
（4）胸部X线平片表现：少量血胸可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。中量血胸可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5cm。大量血胸可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。中大量血胸还可见肋间隙增宽、气管纵隔向健侧移位等；合并气胸可出现气液平。
（5）提示存在进行性血胸的征象：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定。②闭式胸腔引流量每小时超过200mL，持续3小时。③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。
（6）考虑感染性血胸的情况：①有畏寒、高热等感染的全身表现。②抽出胸腔积血1mL，加入5mL蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。③感染时白细胞计数明显增加，红白细胞比例达100∶1可确定为感染性血胸。④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效的抗生素。
3.治疗
（1）非进行性血胸，胸腔积血量少，可采用胸腔穿刺及时排出积血。
（2）中等量以上血胸、血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能者，应该积极安置闭式胸腔引流，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。
（3）进行性血胸应及时开胸探查手术。
（4）凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块和机化形成的纤维包膜；开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难。
（5）感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓；若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。
（6）电视胸腔镜用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短、费用低等优点。