胸心外科基本技能
例题
怀疑患者存在血胸，首选的检查是（B）
A.血气分析 B.胸腔穿刺
C.腹腔穿刺 D.监测中心静脉压
E.放置导尿管检查
（一）胸腔穿刺术
1.适应证
（1）诊断性：主要用于采取胸腔积液。
（2）治疗性：①抽出胸膜腔内的积液、积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张。②抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸。③胸膜腔给药，可向胸腔注入抗生素、促进胸膜粘连药物及抗癌药物等。
2.禁忌证 ①体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。②对麻醉药物过敏。③凝血功能障碍，严重出血倾向者，在未纠正前不宜穿刺。④有精神疾病或不合作者。⑤疑为胸腔棘球蚴病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。⑥穿刺部位或附近有感染。
3.操作要点
（1）体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
（2）穿刺点：应选择胸部叩诊实音最明显部位，穿刺前结合X线或超声检查定位。胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间。
（3）消毒麻醉：常规消毒铺巾，用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
（4）穿刺、抽液：①术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺。②穿刺时先将穿刺针沿局部麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器中，以便计量、送检。③助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。
（5）术后操作：抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，胶布固定后嘱患者静卧。
（6）注意事项：①操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5mL，或进行其他对症处理。②一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100mL即可；减压抽液，首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。
4.并发症及处理
（1）气胸：若为气体从外界进入所致，一般不需处理，预后良好。若为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致，无症状者应严密观察，摄片随访；如有症状，需行胸腔闭式引流术。
（2）出血：少量出血一般无需处理。如形成胸膜腔积血（血胸），需立即止血，抽出胸腔内积血。
（3）膈肌及腹腔脏器损伤。
（4）胸膜反应：患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素。
（5）胸腔内感染：应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。
（6）复张性肺水肿：处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。
（二）胸腔闭式引流术
1.适应证 ①中等量以上气胸或张力性气胸。②外伤性中等量血胸。③持续渗出的胸腔积液。④脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘。⑤开胸手术后。
2.禁忌证 ①凝血功能障碍有出血倾向者。②肝性胸腔积液。③结核性脓胸。
3.分类 ①肋间细管插管法，一般用于排出胸内积液，积气或抢救时。②肋间粗管插管法。③经肋床插管法，适用于脓液较黏稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。
4.操作方法
（1）局部浸润麻醉，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针试验性抽吸，待抽出液体或气体后即可确诊。
（2）取半卧位，气胸引流位置选第2肋间锁骨中线，引流液体选第7～8肋间腋中线附近，局限性积液根据B超等定位。
（3）沿肋间做2～3cm切口，交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。
（4）止血钳撑开扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应在胸内3cm左右，引流管伸入胸腔深度合理。(https://www.daowen.com)
（5）缝合胸壁切口，结扎固定引流管，覆盖无菌纱布，长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁；引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管位置；检查各接口是否牢固，避免漏气。
（6）可选择套管针穿刺置管。
（7）如需经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。2～3周后如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。
（8）确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm。引流管不要过长，以防折叠。
5.拔管指征 术后48～72小时，观察引流液少于50mL/24h，无气体溢出，胸部X线片呈肺膨胀或无漏气，患者无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。
（三）心脏外科治疗操作与常见手术操作
1.心包穿刺术
（1）目的：①解除心脏压塞。②减少心包积液量，缓解症状。③获取心包积液，用于诊断。
（2）适应证：①心脏压塞。②需心包内注入药物治疗。③心包积液经特殊治疗后仍进行性增长或持续不缓解。④化脓性心包炎。⑤原因不明的心包积液，需获取积液进行诊断。
（3）禁忌证
1）绝对禁忌证：主动脉夹层。
2）相对禁忌证：①患者不能配合，不能保证安全操作。②未纠正的凝血功能障碍、正在接受抗凝治疗、血小板计数＜50000/mm3。③积液量少，位于心脏后部，已被分隔的心包积液。④无心胸外科后备支持。
（4）常用心包穿刺途径
1）心尖途径：胸骨左缘第5肋间，心浊音界内1～2cm，针尖指向后内侧脊柱方向。注意避开肋骨下缘，以免损伤肋间动脉。
2）剑突下途径：胸骨剑突下与左肋缘夹角处，肋缘下1～1.5cm，穿刺针与皮肤呈30°～40°角，进针方向指向左肩。
（5）操作程序及要点
1）在心电监测血压下，严格无菌操作，消毒穿刺部位，铺无菌巾单。
2）逐层浸润麻醉至心包后，于穿刺点做2mm小切口，钝性分离皮下组织。
3）沿预定途径和方向缓慢负压进穿刺针；如进针时有落空感并抽出液体，表示针头已进入心包腔，停止进针，固定；缓慢抽取心包积液时流出不畅，可能因针头斜面未完全进入心包腔，严密观察心律下缓慢进针1～2mm，如完全进入可顺利抽出积液。
4）进针过程中穿刺深度达到操作前超声预测的深度而无落空感或未抽到液体时，将针头退出，冲洗后重复操作。
5）操作时持续观察患者状况和心电图变化，严防患者肢体活动、大幅度呼吸动作，平稳进针，避免横向摆动，穿刺成功后及时固定针头。
（6）并发症：①心包积血或压塞加重。②血管迷走反射。③心律失常。④气胸或血气胸、腹腔脏器损伤。⑤急性肺水肿。⑥气体栓塞。
2.体外循环（CPB） 是利用特殊装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置替代了人体心肺功能，体外循环又称为心肺转流术。
（1）目的：体外循环暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。
（2）基本装置：主要由人工心肺机和配件组成，包括血泵（人工心）、氧合器（人工肺）、变温器、变温水箱、回收血贮血器、滤器、管道和动静脉插管等。
（3）准备：连接好静脉引流管、氧合器、血泵和动脉管道，转流前先充满液体，并充分排尽动脉管道内空气的过程，称为预充。预充液应根据患者情况选择晶体溶液、胶体溶液、血浆、白蛋白或血液等，维持水、电解质和酸碱平衡，并适当进行血液稀释。转流后预充液对血液有稀释作用，现多采取中度稀释，血细胞比容为22%～25%。如果用晶体溶液预充，需加肝素10mg/L；用血制品预充，应加肝素40mg/L。
（4）实施
1）建立体外循环：由中心静脉注射肝素300～350U/kg，维持全血活化凝血时间（ACT）480～600秒或以上。顺序插入升主动脉导管、上-下腔静脉引流管（或腔静脉-右心房引流管），并与预充好的人工心肺机管道连接。
2）体外循环与低温：根据手术需要实施低温技术，一般以浅中低温常用，深低温多用于需暂时停循环手术患者。
3）体外循环转流：成人常温灌注流量一般为2.2～2.8L/（m2·min）。心肺转流开始，心内直视术常需束紧腔静脉阻断带，钳闭升主动脉并在心脏停搏下进行。
4）体外循环撤除：停止转流的指标包括心电图基本恢复正常，心脏充盈适度，心肌收缩有力，平均动脉压60～80mmHg，鼻咽温度36～37℃，血红蛋白浓度成人≥80g/L，儿童≥90g/L，婴幼儿≥110g/L，血气、电解质结果正常。转流结束后，静脉注射适量鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用，鱼精蛋白与肝素用量为1.5∶1，按顺序拔除上腔、下腔静脉和主动脉插管。
5）体外循环中监测。
3.先天性心脏病的外科治疗 详见第四篇第十章第四节相应内容。