周围神经损伤
例题
（1～3题共用题干）
男，32岁。40天前因锐器刺伤右肘前方，经清创缝合后，伤口已经痊愈，但右手逐渐出现“猿手”畸形，不能握笔写字。
1.患者可能出现的损伤是（B）
A.尺神经损伤 B.正中神经损伤
C.拇屈肌腱断裂 D.拇屈肌腱粘连
E.右手关节失用性强直
2.查体时可发现（B）
A.尺侧一个半手指皮肤感觉消失 B.拇指对掌功能障碍
C.手指夹纸试验阳性 D.掌指关节及指间关节被动屈曲障碍
E.1～5指主动屈曲障碍
3.应采取的治疗措施是（A）
A.手术探查修复 B.局部物理治疗
C.电刺激治疗 D.激光治疗
E.药物治疗
（一）臂丛损伤
1.病因 臂丛损伤多由牵拉所致，常见汽车或摩托车事故，高处坠落伤，重物压伤肩颈部，机器绞榨伤及胎儿难产等。
2.临床表现 臂丛损伤可表现为上臂丛、下臂丛或全臂丛损伤。
（1）上臂丛的C5、C6神经根或上干损伤，因冈上肌、冈下肌、三角肌、小圆肌、肱二头肌麻痹，表现为肩外展和屈肘功能障碍。
（2）下臂丛的C8、T1神经根或下干损伤，表现为尺神经支配肌肉麻痹及部分正中神经和桡神经功能障碍。
（3）单独C7神经根或中干损伤少见，常合并上干或下干损伤，表现为桡神经功能障碍。
（4）全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹。若臂丛为根性撕脱伤，可出现Horner征，即病侧眼睑下垂、眼裂变窄、瞳孔缩小、额面部无汗等。
（5）除支配肌肉麻痹外，相应支配的皮肤感觉区域出现感觉减退或消失。臂丛神经根的感觉支配：C5—上臂外侧，C6—前臂外侧及拇指、示指，C7—中指，C8—环指、小指及前臂内侧，T1—上臂内侧中、下部。
3.治疗 臂丛损伤的治疗应根据损伤性质、部位、程度而定。
（1）根性撕脱伤，应早期探查，行神经移位术。
（2）开放性、药物性或手术性损伤，应早期修复。
（3）闭合性牵拉伤，可观察3个月，若无明显功能恢复者应手术探查，行神经松解、缝合或移植术。
（4）晚期臂丛损伤或神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌肉（腱）移位术或关节融合术重建部分重要功能。
（二）桡神经损伤
1.解剖概要
（1）桡神经来自臂丛后束，经腋动脉之后，在肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下，经肱骨桡神经沟至臂外侧，沿肱三头肌外侧头下行，然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支。
1）浅支：与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。
2）深支：又称骨间背侧神经，绕桡骨颈、穿旋后肌入前臂背侧。
（2）桡神经在上臂分支支配肱三头肌，在肘部支配肱桡肌、桡侧腕长伸肌，其深支支配桡侧腕短伸肌，旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。(https://www.daowen.com)
2.临床表现 桡神经在肱骨中段后方至肱骨中、下1/3交界处外侧紧贴骨面，该处骨折时容易引起桡神经损伤。表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧（虎口区）感觉异常。典型的畸形是垂腕。若为桡骨头脱位所致的桡神经深支损伤，因桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常（桡偏），而仅有伸拇、伸指障碍，无手部感觉障碍。
3.治疗 肱骨骨折所致桡神经损伤多为挤压、挫伤，首选复位骨折、固定，观察2～3个月。若肱桡肌功能恢复，可继续观察，否则应手术探查。晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。
（三）正中神经损伤
1.解剖概要
（1）正中神经由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成，于喙肱肌起点附近移至腋动脉前方，随后在肱动脉内侧与之伴行。在肘前方，通过肱二头肌腱膜下方进入前臂，经过旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间，下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，至前臂远端于桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间经腕管到手掌。
（2）正中神经上臂段无分支，前臂段有很多分支，支配旋前圆肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、示中指指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌。在手掌部支配拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和1、2蚓状肌。3条指掌侧总神经支配桡侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤。
2.病因 正中神经损伤常由儿童肱骨髁上骨折和腕部切割伤引起。
3.临床表现
（1）低位损伤：由正中神经所支配的大鱼际内在肌麻痹，包括拇短展肌、拇对掌肌及拇短屈肌浅头。拇指处于手掌桡侧，不能掌侧外展以完成对掌对指并存在大鱼际肌萎缩，称为“猿掌”。
（2）高位损伤：除前述症状外，旋前圆肌、桡侧屈腕肌、第2～5指指浅屈肌、示中指指深屈肌、掌长肌和旋前方肌也出现麻痹。
4.治疗 正中神经的闭合性挤压损伤，应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。如为开放性损伤应争取行一期修复，或延期修复。若神经修复后功能无恢复，则行肌腱移位重建拇指对掌功能。
（四）尺神经损伤
1.解剖概要
（1）尺神经为臂丛内侧束延续，于肱动脉内侧下行，在上臂中段逐渐转向背侧，经肱骨内上髁后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头之间，于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧，再与尺动脉伴行，在前臂段分支支配尺侧腕屈肌、环小指指深屈肌。在尺侧腕屈肌桡侧深面至腕部，在腕上5cm发出手背支支配手背尺侧皮肤。
（2）尺神经穿豌豆骨与钩骨之间的腕尺管（Guyon管），分为深、浅支，深支穿小鱼际肌进入手掌深部，支配小鱼际肌、全部骨间肌和3、4蚓状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头，浅支支配手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤感觉。
2.临床表现
（1）肘以上尺神经损伤：尺侧一个半手指的感觉丧失；骨间肌萎缩；“爪形手”畸形，握物困难，拇内收功能障碍，拇、示指对指功能受限。
（2）肘以下尺神经损伤：小指远节指腹的感觉丢失，尺侧腕屈肌及指深屈肌累及或不累及。
3.治疗 尺神经损伤修复后手内肌功能恢复较差，特别是高位损伤。应尽早神经探查，采用显微外科技术修复。晚期可通过功能重建矫正“爪形手”畸形。
（五）坐骨神经损伤
1.解剖概要 坐骨神经源自L4、L5、S1～3神经。经坐骨切迹穿梨状肌下缘入臀部，在臀大肌深面、大转子与坐骨结节中点下行，股后部在股二头肌与半膜肌之间穿行，至腘窝尖端分为胫神经和腓总神经，沿途分支支配股后部的股二头肌、半腿肌和半膜肌。
2.临床表现 坐骨神经损伤后表现依损伤平面而定。髋关节后脱位、臀部刀伤、臀肌挛缩手术及臀部肌注药物均可致其高位损伤，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部瘫痪，导致膝关节不能屈，踝关节与足趾运动功能完全丧失，呈足下垂。小腿后外侧和足部感觉丧失。若损伤位于股后中、下部，则腘绳肌正常，膝关节屈曲功能保留，仅表现踝、足趾功能障碍。
3.治疗 高位损伤预后较差，应尽早手术探查，根据情况行神经松解或修复手术。
（六）腓总神经损伤
1.解剖概要
（1）腓总神经于腘窝沿股二头肌内缘斜向外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，分腓浅、腓深神经。
1）腓浅神经：于腓骨长、短肌间下行，小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。
2）腓深神经：于趾长伸肌和胫前肌间，贴骨间膜下降，与胫前动、静脉伴行，于
趾长伸肌之间至足背。
（2）腓总神经支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。
2.临床表现 腓骨头、颈部骨折易引起腓总神经损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现踝背伸、外翻功能障碍，呈足内翻下垂畸形。伸
伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。
3.治疗 应尽早手术探查。功能无恢复者，晚期可行肌腱移位矫正足下垂畸形。
（七）胫神经损伤
1.解剖概要 胫神经于腘窝部伴行腘动、静脉，经比目鱼肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部穿行于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈肌支持带进入足底，支配小腿后侧屈肌群和足底感觉。
2.临床表现 股骨髁上骨折及膝关节脱位易损伤胫神经，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现踝跖屈、内收、内翻障碍，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉功能障碍。
3.治疗 胫神经损伤多为挫伤，应观察2～3个月，无恢复征象则应手术探查。