动脉性疾病
例题
血栓闭塞性脉管炎早期主要的临床表现是（C）
A.游走性血栓性静脉炎 B.足部及小腿酸痛
C.间歇性跛行 D.患肢萎缩
E.肢端青紫
（一）血栓闭塞性脉管炎
1.概述 血栓闭塞性脉管炎（TAO）又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。
2.病因
（1）外来因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。主动或被动吸烟是本病发生和发展的重要因素。
（2）内在因素：自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调，以及遗传因素。
3.病理特征 ①通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段性分布，两段之间血管比较正常。②活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。③后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。④虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。
4.临床表现
（1）患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀。
（2）患肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛。
（3）长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。
（4）患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
（5）发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。
5.诊断 ①大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；②患肢有不同程度的缺血性症状；③有游走性浅静脉炎病史；④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
6.血栓闭塞性脉管炎与动脉硬化性闭塞症的鉴别
7.治疗
（1）一般疗法
1）严格戒烟，防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。
2）疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。
3）患肢应进行适度锻炼，以利于促使侧支循环建立。(https://www.daowen.com)
（2）非手术治疗：选用抗血小板聚集与扩张血管药物，高压氧舱治疗，中医中药治疗。
（3）手术治疗：目的是重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。
1）闭塞动脉近侧和远侧仍有通畅的动脉时，可施行旁路转流术。如仅腘动脉阻塞，可行股-胫动脉旁路转流术；小腿主干动脉阻塞，而远侧尚有开放的管腔时，可选择股、腘-远端胫（腓）动脉旁路转流术。
2）血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉，不能施行上述手术时，可选用腰交感神经节切除术或大网膜移植术、动静脉转流术或腔内血管成形术（PTA）。
3）已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时，应积极处理创面，选用有效抗生素治疗。组织已发生不可逆坏死时，应考虑不同平面的截肢术。
（二）动脉栓塞
1.栓子来源 ①心源性，如风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁或人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。②血管源性，如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落；动脉粥样斑块脱落。③医源性，动脉穿刺插管导管折断成异物，或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等。以心源性为最常见。
2.临床表现 可概括为“5P”，即疼痛（pain）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。
（1）疼痛：常是最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛。起于阻塞平面处，以后延及远侧，并演变为持续性。轻微的体位改变或被动活动均可致剧烈疼痛，故患肢常处于轻度屈曲的强迫体位。
（2）皮肤色泽和温度改变
1）由于动脉供血障碍，皮下静脉丛血液排空，皮肤呈苍白色。若皮下静脉丛的某些部位积聚少量血液，则有散在的小岛状紫斑。
2）栓塞远侧肢体的皮肤温度降低并有冰冷感觉。用手指自趾（指）端向近侧顺序检查，常可扪到骤然改变的变温带，其平面约比栓塞平面低一手宽，具有定位诊断意义。
（3）动脉搏动减弱或消失：由于栓塞及动脉痉挛，导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱，甚至消失；栓塞的近侧，因血流受阻，动脉搏动反而更为强烈。
（4）感觉和运动障碍：由于周围神经缺血，引起栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常、麻木，甚至丧失。可出现深感觉丧失，运动功能障碍，以及不同程度的足或腕下垂。
（5）动脉栓塞的全身影响：栓塞动脉的管腔愈大，全身反应也愈重。
1）伴有心脏病者，若心脏功能不能代偿动脉栓塞后血流动力学的变化，可出现血压下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。
2）栓塞发生后，受累肢体可发生组织缺血坏死，引起严重的代谢障碍，表现为高钾血症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致肾衰竭。
3.诊断 凡有心脏病史伴有心房颤动或其他发病原因者，突然出现5P征象，即可作出临床诊断。皮肤测温试验、超声多普勒、动脉造影和CTA等检查可为确定诊断提供客观依据。
4.治疗 由于病程进展快，后果严重，诊断明确后，必须采取积极的有效治疗措施。
（1）非手术治疗：由于患者常伴有严重的心血管疾病，即使要施行急症取栓术，亦应重视手术前后处理，以利于改善全身情况，减少手术危险性。
1）适应证：①小动脉栓塞，如胫腓干远端或肱动脉远端的动脉栓塞；②全身情况不能耐受手术者；③肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体；④栓塞时间较长，或有良好的侧支建立可以维持肢体的存活者。
2）常用药物：尿激酶等纤溶药物，可经外周静脉或栓塞动脉近端穿刺注射及经动脉内导管利用输液泵持续给药等三种方法。抗凝治疗可防止继发血栓蔓延，初以全身肝素化3～5天，然后用香豆素类衍化物维持3～6个月。治疗期间必须严密观察患者的凝血功能，及时调整用药剂量或中止治疗，防止发生重要脏器出血性并发症。
（2）手术治疗
1）凡诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞，若患者全身情况允许，应尽早施行切开动脉直接取栓；或利用Fogarty球囊导管取栓。
2）术后，应严密观察肢体的血供情况，继续治疗相关的内科疾病。尤其应重视肌病肾病代谢综合征的防治；高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿，以及少尿、无尿，是急性肾功能损害表现，若不及时处理，将致不可逆性肾功能损害。
3）术后如患肢出现肿胀，肌组织僵硬、疼痛，并致已恢复血供的远端肢体再缺血时，应及时行肌筋膜间隔切开术；肌组织已有广泛坏死者，需行截肢术。