第一节 肿瘤
例题
（1～2题共用题干）
女，43岁。无痛性肉眼血尿伴血块2年，尿中找到癌细胞。
1.首先考虑的肿瘤是（C）
A.肾癌 B.肾盂癌
C.膀胱癌 D.尿道癌
E.肾母细胞瘤
2.下列最有价值的检查是（E）
A.腹部X线平片 B.肾动脉造影
C.排泄性尿路造影 D.放射性核素肾扫描
E.膀胱镜检+活检
（一）肾细胞癌
1.概述 肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌，其发病与吸烟、肥胖、高血压、饮食、职业接触、遗传因素等有关。
2.病理 肾癌起源于肾小管上皮细胞，病理类型包括透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、未分类肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌和基因相关性肾癌，透明细胞癌占70%～80%。
3.临床表现 早期常无明显临床症状，其中60%的肾癌在健康体检或其他疾病检查时被发现。
（1）肉眼血尿、腰痛和腹部肿块：被称为肾癌的“三联征”。
1）间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。
2）疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰大肌、邻近器官所致；出血形成的血块通过输尿管引起梗阻可发生肾绞痛。
3）肿瘤较大时在腹部或腰部可被触及。
（2）副瘤综合征：见于10%～20%的肾癌患者，常有发热、高血压、红细胞沉降率增快等。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、贫血、体重减轻、消瘦及恶病质等。
（3）转移性肿瘤症状：约30%的患者因转移性肿瘤症状，如骨等转移部位出现的疼痛、持续性咳嗽、咯血、神经麻痹等而初次就诊。男性患者发现同侧阴囊内精索静脉曲张且平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成可能。
4.辅助检查
（1）超声：无创伤，可作为肾癌的常规筛查，典型肾癌常表现为不均质的中低回声实性肿块。部分囊性肾癌可表现为无回声的囊性肿块，合并钙化时可伴局部强回声。
（2）X线检查：尿路平片可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影可见肾盏、肾盂因肿瘤挤压或侵犯出现不规则变形、拉长、移位、狭窄或充盈缺损，甚至患肾不显影。
（3）CT：对肾癌的确诊率高，可发现0.5cm以上的病变，同时显示肿瘤的部位、大小、有无累及邻近器官等，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。肾癌的CT表现为肾实质内不均质肿块。
（4）MRI：对肾癌诊断的准确性与CT相仿。绝大多数肾癌在T1加权像上呈低信号或等信号；T2加权像上为高信号；少数肾癌的信号强度恰好相反。
5.临床分期 Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3N0M0、T3N1M0、T1N1M0、T2N1M0。Ⅳ期：T4任何NM0；任何T任何NM1。
6.治疗
（1）根治性肾切除术：是公认的治愈肾癌的方法。
1）适应证：不适合行保留肾单位手术的T1期肾癌，以及T2～T4期肾癌。
2）经典的根治性肾切除术范围：患侧肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结及髂血管分叉处以上输尿管，如合并肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。
（2）保留肾单位手术
1）适应证：T1期肾癌、肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者。
2）保留肾单位手术范围：完整切除肿瘤及肿瘤周围肾周脂肪组织。
（3）转移性肾癌（临床Ⅳ期）的治疗
1）手术治疗：可切除肾脏原发病灶（减瘤手术），孤立的转移灶也可选择外科手术切除。
2）其他治疗：①细胞因子治疗。②靶向治疗。③化疗。④放疗。
（二）膀胱癌
1.概述 膀胱癌为原发于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，多见于中老年人，肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁多见，三角区和顶部次之。(https://www.daowen.com)
2.危险因素 ①吸烟（最重要）。②长期接触工业化学产品。③膀胱慢性感染与异物长期刺激。④其他，如长期大量服用含非那西丁的镇痛药等。
3.临床表现 首发症状多是无痛性全程肉眼血尿，多为间歇性出现，常能自行停止或减轻，易造成“治愈”或“好转”的错觉。如肿瘤位于三角区或其附近，血尿常为终末加重。严重者因血块阻塞尿道内口可引起尿潴留。血尿程度与肿瘤的大小、数目、恶性程度可不完全一致。肿瘤坏死、溃疡、合并炎症及形成感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
4.辅助检查
（1）尿液检查：尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数＞5/高倍镜视野，应警惕膀胱癌可能。新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。
（2）超声：能发现直径＞0.5cm的肿瘤，可作为初筛。
（3）尿路X线平片（KUB）：可了解有无结石。
（4）静脉尿路造影（IVU）：较大的膀胱肿瘤可见膀胱内的充盈缺损。
（5）CT和MRI：可判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结及内脏转移的情况。
（6）膀胱镜检查：可直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等，并可对肿瘤和可疑病变进行活检。
（7）膀胱双合诊：常用于术前对于肿瘤浸润范围和深度的评估。
5.治疗
（1）非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）
1）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）既是重要的诊断方法，也是主要的治疗手段。
2）术后应辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂，常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等，卡介苗是最有效的膀胱内免疫治疗制剂。
3）膀胱原位癌TURBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。
（2）肌层浸润性膀胱癌（T2～T4）
1）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术：是标准治疗方式；手术范围包括膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性包括前列腺、精囊（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。
2）化疗：是重要的辅助治疗手段，包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗，药物有顺铂、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。
3）综合治疗：身体条件不耐受或不接受根治性膀胱切除术的患者，可考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，辅以化疗和放疗，密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。
4）其他：无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗是全身化疗，因其常伴严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，也常用姑息性膀胱切除及尿流改道。
（3）膀胱鳞癌和腺癌：根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是主要的治疗方式。
（三）前列腺癌
1.概述 前列腺癌主要发生在50岁以上的男性，偶发于年轻人或儿童；大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮，病理类型以腺癌为主，其次为移行细胞癌，极少数为鳞状细胞癌。
2.临床表现
（1）早期多无明显症状，有些患者出现排尿困难，尿路刺激症状，多为伴发的前列腺增生症状。
（2）随病情发展，局部肿瘤进展堵塞尿道，可出现明显的排尿困难及血尿。
（3）若肿瘤累及膀胱三角区和输尿管开口，可出现双肾输尿管扩张积水。
（4）最常见的转移部位是淋巴结和骨骼，其他部位包括肺、肝、脑和肾上腺等。前列腺癌出现骨骼转移时，可引起骨痛、脊髓压迫症状及病理性骨折等。
（5）其他晚期前列腺癌的症状包括贫血、衰弱、下肢水肿、排便困难等。
3.辅助检查 通过体格检查、实验室检查、影像学检查筛选可疑患者，并通过前列腺穿刺病理活检确诊。
（1）体格检查：直肠指检可发现前列腺癌结节，质地多较正常腺体坚硬，但当肿瘤处于早期，或者原发于前列腺移行带等区域时，直肠指检常无异常发现。
（2）实验室检查：前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌最具特异性的肿瘤标志物，正常参考值为0～4ng/mL。
（3）影像学检查：多参数MRI在诊断前列腺癌方面有着较高的敏感性和特异性，并可对肿瘤局部侵犯程度及有无盆腔淋巴结转移做出初步评估。前列腺癌发生骨转移时，多数为成骨性转移病灶，可通过X线平片或全身放射性核素扫描而发现。
（4）前列腺穿刺活检：是病理确诊前列腺癌的主要方法，多在经直肠超声引导下进行。
4.治疗 早期（器官局限性，即肿瘤仅位于前列腺内部）前列腺癌可通过根治性手术或根治性放疗等方式达到良好的治疗效果，甚至得以治愈。局部进展期（肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移）和转移性前列腺癌一般选择以雄激素去除治疗为主的姑息性治疗。
（1）手术治疗：根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌最有效的方法，手术要点是切除前列腺和精囊，而后进行排尿通路重建，并根据患者危险分层和淋巴结转移情况决定是否行淋巴结清扫。
（2）放射治疗：①对于器官局限性肿瘤，根治性放疗能达到近似治愈的效果，其5～10年的无瘤存活率可与根治性前列腺切除术相似。②姑息性放疗主要用于前列腺癌骨转移病灶的治疗，达到缓解疼痛症状。
（3）雄激素去除治疗（ATD）：去势治疗是主要的ATD方法。外科去势，即双侧睾丸切除。药物去势，指通过药物干扰下丘脑-垂体-睾丸内分泌轴，抑制睾丸分泌睾酮。
（4）其他治疗：冷冻治疗、高聚能超声等新兴物理能量治疗等。