泌尿系损伤
例题
尿道球部损伤常出现的症状是（A）
A.尿道口滴血 B.尿频
C.全程血尿 D.尿痛
E.终末血尿
（一）肾损伤
1.病理
（1）肾挫伤：外伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盏、肾盂黏膜完整。外伤涉及肾集合系统可有少量血尿。
（2）肾部分裂伤：肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏、肾盂黏膜破裂，可有明显血尿。
（3）肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏、肾盂黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。
（4）肾蒂血管外伤：比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。此类外伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂，形成血栓，易造成肾功能丧失。
2.临床表现
（1）休克：严重肾裂伤、肾蒂血管破裂或合并其他脏器外伤时，因外伤和失血常发生休克，可危及生命。
（2）血尿：大多有血尿，肾挫伤涉及肾集合系统时可出现镜下血尿或轻度肉眼血尿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏、肾盂黏膜破裂，可有明显血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。血块阻塞尿路或肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、肾盂输尿管断裂等情况只有轻微血尿或无血尿。
（3）疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织外伤、出血或尿外渗可引起患侧腰部、腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。
（4）腰腹部肿块：血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。开放性肾外伤时应注意伤口的位置及深度。
（5）发热：血肿吸收可致发热。肾外伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。
3.处理
（1）急诊处理：有大出血、休克者迅速抢救，进行输血、补液等抗休克治疗，明确有无合并其他器官外伤，做好手术探查准备。
（2）保守治疗：①绝对卧床休息2～4周，病情稳定、血尿消失后可允许患者离床活动。②密切观察生命体征等。③补充血容量和能量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。④应用抗生素。⑤合理使用止痛、镇静剂和止血药物。
（3）手术治疗：几乎所有开放性肾外伤患者都要施行手术探查，需经腹部切口进行手术，包括清创、缝合及引流，并探查腹部脏器有无外伤。闭合性肾外伤，确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管外伤，需尽早进行手术。
（4）并发症处理：腹膜后尿囊肿或肾周脓肿需穿刺引流或切开引流；输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术；恶性高血压要行血管狭窄处扩张或肾切除术；持久性血尿且较严重者可施行选择性肾动脉分支栓塞术。(https://www.daowen.com)
（二）膀胱破裂
1.临床表现
（1）骨盆骨折所致剧痛、大出血常发生休克。
（2）腹膜外破裂时，尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及直肠前壁饱满并有触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状；腹腔内尿液较多时，可有移动性浊音。
（3）膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围时，患者有尿意，但不能排出尿液或仅排出少量血尿。
（4）开放性外伤可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性外伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。
（5）闭合性外伤时，常有体表皮肤肿胀、血肿和瘀斑。
2.处理原则 ①闭合膀胱壁伤口。②保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道。③充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。
（三）尿道损伤
1.前尿道外伤 多发生于尿道球部。
（1）临床表现：①尿道出血（最常见），外伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出。②局部常有疼痛及压痛，常见排尿痛，并向阴茎头部及会阴部放射。③尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。④排尿困难。⑤尿外渗。
（2）处理
1）紧急处理：尿道球部海绵体严重出血可致休克，立即压迫会阴部止血，抗休克治疗，尽早手术。
2）尿道挫伤：不需特殊治疗，可止血、止痛，应用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。
3）尿道裂伤：如导尿管插入顺利，留置导尿管引流2周左右。如插入失败，可能有尿道部分裂伤，立即行经会阴尿道修补术，留置导尿管2～3周。
4）尿道断裂：球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时经会阴切口予以清除，行尿道端端吻合术，留置导尿管3周；条件不允许也可仅做耻骨上膀胱造瘘术。
5）并发症的处理：①尿外渗，在外渗部位进行多处皮肤切开，置多孔引流管引流，同时做耻骨上膀胱造瘘，3个月后修补尿道。②尿道狭窄，狭窄轻者定期尿道扩张；外口狭窄行尿道外口切开术；狭窄严重引起排尿困难、尿流变细，行内镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者辅以电切、激光等手术治疗；狭窄引起尿道闭锁，经会阴切除狭窄段行尿道端端吻合术。③尿瘘，在解除狭窄的同时切除或清理瘘管。
2.后尿道外伤 多发生于尿道膜部。
（1）临床表现：①常因骨盆骨折合并大出血，引起休克。②下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛，可出现腹胀及肠鸣音减弱。③排尿困难。④尿道外口无流血或仅有少量血液流出。⑤尿外渗及血肿。
（2）处理
1）紧急处理：骨盆骨折患者须平卧，勿随意搬动，抗休克治疗。
2）早期处理：①插导尿管。②膀胱造瘘。③尿道会师复位术。
3）尿道狭窄的处理：①为预防尿道狭窄，去除导尿管后定期尿道扩张。②膀胱造瘘患者，3个月后若发生尿道狭窄或闭锁，应行二期手术治疗。