肝脏疾病
例题
男，50岁。B超发现右肝有直径2cm实性占位病变，甲胎蛋白1000μg/L，肝功能基本正常，无腹水。15年前曾患乙型肝炎。最佳处理是（D）
A.化学药物治疗 B.放射治疗
C.肝动脉栓塞及介入治疗 D.手术切除
E.中医中药治疗
（一）细菌性肝脓肿
1.概述 细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶；致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等；细菌的侵入途径包括胆道（最主要）、门静脉、肝动脉、淋巴系统及开放性肝损伤的伤口。糖尿病患者是高发人群。
2.临床表现
（1）寒战、高热，体温常可达39～40℃，伴恶心、呕吐、食欲缺乏和乏力。
（2）肝区钝痛或胀痛，多属持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛。
（3）如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。
（4）巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现红肿。
（5）严重时或并发胆道梗阻者，可出现黄疸。
（6）肝右叶脓肿可穿破肝包膜形成膈下脓肿，也可突破入右侧胸腔，左叶脓肿则偶可穿入心包。
（7）肝脓肿可穿破血管和胆管壁，引起大量出血并从胆道排出，表现为上消化道出血。
3.实验室检查 可见白细胞计数和中性粒性细胞百分比增高，转氨酶和碱性磷酸酶增高，C反应蛋白（CRP）增高，红细胞沉降率（ESR）延长，慢性病程患者可有贫血和低蛋白血症。
4.影像学检查
（1）超声（首选）：脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面；可确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度；通过超声可分为早期（不典型期）、中期（脓肿形成期、成熟期）和晚期（脓肿恢复期）。
（2）胸部X线片：可见右膈肌升高；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。
（3）CT：可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝中的确切部位。主要表现为肝内低密度区，边界多数不太清晰，注射造影剂后外围增强明显，边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强（靶征），出现“靶征”则提示脓肿已形成。
（4）MRI：脓肿形成后，在T1加权像上为低信号区；在T2加权像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。
5.鉴别诊断
（1）血管瘤：少数血管瘤平扫和增强均显示大片无强化区且内缘较光滑，而少数肝脓肿晚期或大量纤维肉芽肿形成的修复期，脓肿增强呈现由边缘向中央渐进性边缘强化，两者有时易混淆。
（2）肝囊肿感染：肝囊肿继发感染时，囊肿壁或其内分隔多光滑、密度较均匀，增强后可轻或中度强化。
（3）阿米巴肝脓肿：最重要的鉴别点在阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史。患者粪便中找到阿米巴滋养体，具有诊断意义。
（4）原发性肝癌：与肝脓肿超声上表现相似，但在CT增强动脉期肝癌多呈“快进快出”特征，必要时可选择肝活检。
（5）肝转移瘤：增强后转移瘤中央有斑点状更低密度区，周围多为稍低于邻近正常肝组织密度，类似“牛眼”。
6.药物治疗
（1）在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水、电解质紊乱，给予B族维生素、维生素C、维生素K，必要时可反复多次输入小剂量新鲜红细胞、血浆和免疫球蛋白，以纠正低蛋白血症，改善肝功能。
（2）未确定病原菌以前，应经验性选用广谱抗生素，通常为第三代头孢菌素联合应用甲硝唑，或者氨苄西林、氨基糖苷类联合应用甲硝唑，待脓腔脓液或血液细菌培养和药敏结果回报后选用敏感抗生素。抗生素应用应大剂量、足疗程。
7.超声或CT引导下行经皮肝穿刺抽脓或置管引流术
（1）具有治愈率高、并发症发生率和病死率低、费用低的优点，适用于年老体弱及危重患者，是治疗细菌性肝脓肿的主要方法。
（2）不能完全代替手术引流的原因：①如脓腔的脓汁黏稠，造成引流不畅。②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。③对多分隔脓腔引流不彻底。④不能同时处理胆管结石等原发病灶。⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。
8.手术治疗
（1）脓肿切开引流术：适用于脓肿较大、分隔较多；已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿。
1）开腹肝脓肿切开引流术：创伤大，易引起腹腔或手术切口感染，已很少应用。
2）腹腔镜肝脓肿引流术：可达到开腹肝脓肿引流术的效果，引流彻底充分，腹腔及切口感染率低，创伤小。
（2）肝叶切除术：适用于并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿。
（二）原发性肝癌
1.概述 原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤。病理组织学分为肝细胞癌、肝内胆管癌和混合性肝癌，肝细胞癌占90%以上，是最常见的类型。
2.分型 肝癌大体病理形态分为三型，即结节型、巨块型和弥漫型。根据瘤体直径，将肝细胞癌分为微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（≥10cm）。
3.浸润和转移
（1）肝内转移：肝癌细胞易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。若门静脉干支瘤栓阻塞，会引起或加重门静脉高压。
（2）肝外转移：①血行转移（肺转移多见）。②淋巴转移（肝门淋巴结转移多见）。③种植转移（少见）。
4.临床表现(https://www.daowen.com)
（1）早期无典型症状，可有饭后上腹饱胀、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等症状。
（2）随病情进展，可出现发热、腹痛，疼痛可向右肩或右背放射；可有右侧腰部疼痛；癌结节破裂出血可引起腹膜刺激征；可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎。
（3）晚期可出现消瘦甚至恶病质表现。
（4）肝外转移灶症状：①肺转移引起咳嗽、咯血。②胸膜转移引起胸痛和血性胸腔积液。③骨转移引起骨痛或病理性骨折。
（5）合并肝硬化表现
1）合并腹腔积液时表现为腹胀，肝功能极差者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下瘀斑等）。
2）伴有门静脉高压，可因食管中下段或胃底静脉曲张破裂或胃肠黏膜糜烂、溃疡引发上消化道出血。
3）肝性脑病是肝病终末期的表现，常因消化道出血、电解质紊乱及继发感染等诱发。
4）肝衰竭同时易引发肝肾综合征。
5.体征 ①肝呈不规则肿大，质地硬、表面凹凸不平，结节状或呈巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛；突出至右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起。②血管杂音。③黄疸：皮肤巩膜黄染，常在晚期出现。④门静脉高压征象。
6.辅助检查
（1）CT：是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像学检查方法。
（2）MRI：应用肝特异性MRI造影剂能够提高小肝癌检出率。
（3）超声：可确定肝内有无占位性病变，提示其性质，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系、肝癌在肝内播散与否等。
（4）甲胎蛋白（AFP）：是诊断肝癌的特异性最强的肿瘤标志物。
7.诊断标准 要求同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项。
（1）具有肝硬化，以及HBV和/或HCV感染的证据。
（2）典型的影像学特征
1）如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI中有一项显示肝占位具有肝癌特征即可。
2）如果肝脏占位直径为1～2cm，需CT和MRI都显示肝占位具有肝癌特征。
（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
8.鉴别诊断 肝细胞癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤鉴别。
9.TNM分期
10.临床分期
11.肝功能Child-Pugh分级
注：A级=5～6分；B级=7～9分；C级=10～15分。
12.肝切除术 部分肝切除是治疗肝癌首选和最有效的方法。影响手术治疗效果的主要因素是肿瘤数目、血管侵犯、肿瘤分化程度和AFP水平等。手术安全性评估如下。
（1）患者一般情况：①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。②Child-Pugh肝功能分级属A级；或B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。③有条件的医院，术前可以做ICG检测。④评估肝切除后残肝体积，手术后足够维持肝功能。
（2）肿瘤可切除性评估：没有肝外多处转移。①单发的微小肝癌和小肝癌。②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚。③多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。
（3）技术条件允许，可行肝切除的情况
1）3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散，可分别行局限性切除。
2）左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。
3）位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段）的大或巨大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。
4）Ⅰ段大肝癌或巨大肝癌。
5）肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应行肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。
6）周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌。
13.肝移植 原则上选择肝功能C级的小肝癌病例行肝移植。国际上多按照米兰标准选择肝癌患者行肝移植（米兰标准：单个肿瘤＜5cm；2个或3个肿瘤，直径均＜3cm，无血管侵犯或肝外转移）。
14.非手术治疗
（1）肿瘤消融：通常在超声引导下经皮穿刺行微波、射频、冷冻、无水酒精（PEI）注射等消融治疗，适应证是不宜手术的原发肝细胞癌，或术后复发、转移性肝癌。
（2）经肝动脉和/或门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（TACE）：用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗。常用药物为氟尿嘧啶、卡铂、表阿霉素等；常用栓塞剂为碘化油。有些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此方法治疗后肿瘤缩小，可获得手术切除机会。
（3）系统性放化疗：仅作为姑息性治疗手段，以控制疼痛或缓解压迫等。
（4）分子靶向药物治疗：索拉菲尼与手术、肝动脉化疗栓塞或局部消融等联合应用。