腰腿痛及肩颈痛
例题
1.女，49岁。颈肩痛5年余，出现四肢麻木、无力半年，行走时步态不稳。查体见双手尺侧以下皮肤感觉减退，双下肢肌张力增高，肌力3～4级。X线检查见颈椎骨质明显退行性改变。最可能的诊断是（C）
A.颈椎增生 B.神经根型颈椎病
C.脊髓型颈椎病 D.交感神经型颈椎病
E.椎管内肿瘤
（2～4题共用题干）
男，60岁。搬运工人。因间歇性跛行1年，加重1个月来就诊，无烟酒嗜好，亦无外伤史。
2.首先考虑诊断为（B）
A.腰臀部软组织劳损 B.腰椎管狭窄症
C.动脉闭塞性脉管炎 D.先天性心脏畸形，伴右向左分流
E.腰椎间盘突出症
3.体格检查最可能发现（E）
A.直腿抬高试验阳性 B.足背动脉搏动明显减弱
C.口唇发绀 D.腰臀部明显压痛点
E.腰腿部无明显阳性体征
4.现阶段最适宜的治疗方法是（D）
A.神经营养药物治疗 B.腰背部推拿按摩
C.镇痛药物 D.腰椎板切除椎管减压手术
E.卧床休息
（一）颈椎病
1.病因
（1）颈椎间盘退行性变：是颈椎病发生和发展的最基本原因。由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带及黄韧带等的变性、增生和钙化。
（2）损伤：①急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病。②慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。
（3）颈椎发育性椎管狭窄：指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常。在此基础上，即使退行性变比较轻，也可出现压迫症状而发病。
2.分型
（1）神经根型颈椎病
1）多表现为颈肩痛，并向上肢放射，范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。
2）检查可见患侧颈部肌痉挛、压痛，患肢上举、外展和后伸有不同程度受限，臂丛牵拉试验、压头试验阳性，神经系统检查有较明确的定位体征。
3）X线平片可见颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生，椎间孔狭窄等退行性改变征象。
4）CT或MRI可显示椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。
（2）脊髓型颈椎病
1）由于颈椎退变结构压迫脊髓或压迫供应脊髓的血管而出现一系列症状，包括四肢感觉、运动、反射及二便功能障碍的综合征，为颈椎病最严重的类型。
2）由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段。
3）患者出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，束带感，双手精细动作障碍。后期可出现二便功能障碍。
4）检查时可有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而浅反射减弱或消失。Hoffmann征、Babinski征等病理征可呈阳性。
5）X线平片表现与神经根型相似，CT、MRI可显示脊髓受压情况。
（3）交感神经型颈椎病：多与长期低头、伏案工作有关，表现为症状多，体征少。X线、CT、MRI等检查结果与神经根型颈椎病相似。
1）交感神经兴奋症状：头痛或偏头痛，头晕，在头部转动时加重，有时伴恶心、呕吐；视物模糊，视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈和上肢出汗异常，以及耳鸣、听力下降、发音障碍等。
2）交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、鼻塞，心动过缓、血压下降及胃肠胀气等。
（4）椎动脉型颈椎病
1）眩晕：为主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕，头部活动时可诱发或加重。
2）头痛：由椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起，主要表现为枕部、顶枕部痛，也可放射到颞部，多为发作性胀痛，常伴自主神经功能紊乱症状。
3）视觉障碍：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。
4）猝倒：多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。
5）其他：可有不同程度运动和感觉障碍，以及精神症状。
3.鉴别诊断 与肌萎缩型脊髓侧索硬化症、原发性侧索硬化症、进行性肌萎缩症、脊髓空洞症、颅底凹陷症、多发性硬化症、周围神经炎、颈椎管内肿瘤等疾病相鉴别。
4.治疗
（1）非手术治疗
1）枕颌带牵引：分为坐位和卧位牵引，可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，从而减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激，并使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位。
2）颈托和围领：主要是限制颈椎过度活动。
3）推拿、按摩及理疗：可减轻肌痉挛，改善局部血循环。应注意手法轻柔，不宜次数过多，否则会增加损伤。
4）自我保健疗法：颈部和上肢适当锻炼，定时改变坐姿，平板床休息，避免高枕。
5）药物治疗：常用非甾体抗炎药、肌肉松弛剂及镇静剂。
（2）手术治疗
1）指征：①神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效。②脊髓或神经根明显受压，伴有神经功能障碍。③症状虽然不甚严重但保守治疗半年无效，或影响正常生活和工作者。
2）前路手术：主要用于以椎间盘突出为主者；椎体后缘有骨性或软骨性致压物压迫脊髓或其血管者；椎间关节松动不稳伴有神经症状需行固定术者；椎体前方骨刺已压迫食管，引起吞咽困难，需切除骨刺者。
3）后路手术：主要用于颈椎病有多节段损害造成广泛椎管狭窄，狭窄节段超过3个者；部分患者狭窄未超过3个节段，但狭窄非常严重者，可先行后路减压，而后再酌情行前路减压。
（二）颈肩部软组织损伤
1.临床表现
（1）症状：①主要表现为颈项肩背部的慢性疼痛，晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。②急性发作时，局部肌肉痉挛、颈项僵直、活动受限。③遭遇天气变化、寒冷潮湿或身体过度劳累及精神紧张时症状加重。
（2）体征：可在疼痛区域内触摸到明显的痛点、痛性结节（筋膜脂肪疝）、索状物，局部肌肉痉挛，严重者颈椎活动受限但无神经受损的表现。
2.鉴别诊断 需与颈椎退变性疼痛、颈椎间盘突出症、肩周炎等疾病进行鉴别。
3.治疗 以非手术治疗为主，针对病因采取相应措施，防治结合。
（1）非手术疗法可采用局部理疗，按摩，口服非甾体抗炎药治疗，局部明显疼痛者可采用糖皮质激素封闭治疗；应注意去除致病原因，如注意保暖、改善工作姿势等。
（2）对有明确压痛点，末梢神经卡压者，可行局部点状或片状软组织松解术，将粘连、纤维化至筋膜及血管神经末梢束切开减压。
（三）腰椎间盘突出症
1.概述 腰椎间盘突出症常见于20～50岁的患者，男性多于女性。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。椎间盘退变是根本原因。积累损伤是椎间盘退变的主要原因。
2.临床表现
（1）腰痛：出现于绝大部分患者。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。
（2）坐骨神经痛：多数椎间盘突出发生在L4～L5及L5～S1间隙，多伴有坐骨神经痛。
1）疼痛多为逐渐发生，呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。
2）部分患者为减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。
3）坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。
4）高位椎间盘突出时（L2～L3，L3～L4），可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。
（3）马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。急性发病时应作为急症手术的指征。
（4）腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向病侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部时，上身向病侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。
（5）腰部活动受限：多数患者有不同程度的腰部活动受限，以前屈受限最明显，原因是前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张。
（6）压痛及骶棘肌痉挛：多数患者在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。
（7）直腿抬高试验及加强试验
1）患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60°～70°感腘窝不适，本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。
2）在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性。
（8）神经系统表现
1）感觉异常：多数患者有感觉异常。L5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退；S1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
2）肌力下降：若神经受压严重或时间较长，患者可有肌力下降。L5神经根受累时，足
趾背伸肌力下降；S1神经根受累时，足跖屈肌力减弱。
3）反射异常：根据受累神经不同，患者常出现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示S1神经根受累；S3～S5马尾神经受压，则表现为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
3.辅助检查
（1）X线平片：通常作为常规检查。一般拍摄腰椎正、侧位片，若怀疑脊椎不稳可以加照屈、伸动力位片和双斜位片。腰椎间盘突出症患者的腰椎平片可以完全正常。(https://www.daowen.com)
（2）造影检查：脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等可间接显示有无椎间盘突出及程度。
（3）CT：能更好地显示脊柱骨性结构的细节。表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等。CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况。
（4）MRI：可全面观察各椎间盘退变情况，也可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。
4.鉴别诊断 ①腰椎管狭窄症。②腰椎滑脱。③慢性腰肌劳损。④腰椎结核。⑤腰椎肿瘤。
5.治疗
（1）非手术治疗
1）适应证：①初次发作，病程短的患者。②病程虽长，但症状及体征较轻的患者。③影像学检查显示椎间盘突出较小的患者。④由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能进行手术的患者。
2）方法：①卧床休息。②药物治疗，主要为非甾体抗炎药、营养神经药、活血化瘀中药。③牵引疗法，可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出髓核部分回纳。④物理治疗。⑤封闭疗法，常用痛点封闭、椎间孔神经根封闭等。⑥推拿疗法。⑦针灸疗法。
（2）手术治疗
1）适应证：①腰椎间盘突出症诊断明确，经严格保守治疗3个月无效，影响日常生活和工作。②疼痛剧烈，患者因疼痛难以行动，甚至无法入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至胸膝跪位，CT或MRI显示有椎间盘纤维环破裂、髓核游离。③出现肌肉瘫痪、马尾神经损害者。
2）方法：①开放手术，包括传统开放椎间盘髓核摘除术、经腹腰椎间盘切除术。②介入治疗，包括化学髓核溶解术、经皮椎间盘髓核切除术、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘射频技术。③微创手术，包括显微椎间盘切除术、显微内镜椎间盘切除术、经椎间孔镜下椎间盘摘除术、椎间盘假体置换、腰椎融合术。
（四）腰椎滑脱症
1.原因
（1）发育不良：先天性峡部不连，或因腰骶椎发育缺陷、移行椎产生脊椎滑脱，不伴有峡部裂。
（2）疲劳骨折或慢性劳损：腰椎滑脱常由椎弓峡部崩裂导致椎体不稳所致，体操和举重运动员中较常见。
（3）退变：长期持续的椎间盘退变、椎间不稳、韧带松弛，逐渐发展为椎体滑脱，但峡部仍保持完整，又称假性滑脱。
（4）创伤：急性外伤，尤其是后伸性外伤易致峡部断裂，多见于竞技运动现场或强劳动搬运工。
（5）病理性滑脱：肿瘤或炎性病变累及椎弓、峡部、关节突，使椎体后结构稳定性丧失，从而发生病理性滑脱。
2.临床表现
（1）先天性椎弓崩裂滑脱
1）发病年龄在4岁以后，以12～16岁发病率最高。
2）起始症状较轻，以后可出现持续腰痛或合并下肢痛。卧床休息时缓解，活动加重。下肢痛可放射至小腿及足背或足外侧。重症患者可出现双侧下肢和大小便功能障碍症状。
3）检查时腰椎前凸增加，棘突间可有台阶感。腰椎前屈受限，直腿抬高试验时，腘窝处有紧张感。若有神经根受压时，直腿抬高试验呈阳性。趾背伸力减弱，跟腱反射减弱或消失。
（2）退行性腰椎滑脱
1）发病部位以L4～L5为最多见，其次为L3～L4及L5～S1。
2）腰背痛因腰椎不稳、腰椎前凸增加和腰椎间盘退变、膨出刺激窦椎神经而致。
3）因腰椎滑脱，神经根嵌压可出现下肢坐骨神经痛。出现类似于椎管狭窄症症状即间歇性跛行症状。
4）检查时腰椎棘突常无明显台阶状感，但可并有腰椎侧凸或后凸畸形，腰椎前屈运动正常，后伸受限。
5）出现神经症状者若为L5神经根受累，表现为小腿外侧及足背内侧痛觉减退，趾背伸力弱；L4神经根受累时膝上前内侧感觉减退，膝反射减弱；S1神经根受累时，足外侧痛觉减退，跟腱反射减弱或消失。
3.影像学检查
（1）椎弓崩裂征象：X线腰椎45°斜位摄片示上关节突轮廓似“狗耳”，横突似“狗头”，椎弓根似“狗眼”，下关节突似“狗前肢”，关节突间部或峡部似“狗颈部”。椎弓峡部崩裂时“狗颈部”可见裂隙。
（2）Meyerding腰椎滑脱分度：腰椎滑脱侧位片示上一椎体对下一椎体发生向前移位。将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分度。
4.治疗
（1）患者症状较轻，可采用保守治疗。卧床休息、应用非甾体抗炎药、牵引、用支具保护，可有效缓解症状。
（2）先天性腰椎滑脱Ⅰ°以内且无明显症状，无需特殊治疗。患者若有轻微腰腿痛症状，可对症治疗。
（3）先天性腰椎滑脱Ⅰ°～Ⅱ°或Ⅱ°以上，患者有腰腿痛神经症状，应行手术腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合手术。
（4）退行性腰椎滑脱或峡部裂性腰椎滑脱、腰腿痛症状明显者，应行手术腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合术。
（五）腰椎管狭窄症
1.诊断
（1）症状：间歇性跛行是最典型的临床表现。患者行走后（通常为数百米，严重时可为数十米），出现一侧或双侧腰酸、腰痛、下肢麻木、胀痛、跛行，被迫改变姿势或停止行走，蹲下或坐下休息片刻后，症状即可缓解或消失。患者继续行走，上述症状又会出现。
（2）体征：检查时表现为症状重，体征轻。多数患者查体时无阳性体征，一般无感觉障碍，肌力及反射正常，直腿抬高试验阴性。部分患者腰椎后伸时，可感腰骶部痛，下肢痛并麻木。
（3）影像学检查：①X线片，可见椎体后缘增生、椎板间隙狭窄、椎间高度降低等退行性改变。②CT扫描，检查能清晰地显示腰椎各横截面的骨和软组织结构，尤其是关节突、侧隐窝、椎间盘和椎管内外等结构。③MRI，对骨性椎管的显示不如CT，但是可更好地显示黄韧带、椎间盘等软组织，反映椎管狭窄的程度。
2.鉴别诊断 与腰椎间盘突出症、腰椎关节突关节综合征、闭塞性脉管炎、腰背肌筋膜炎等疾病相鉴别。
3.治疗
（1）非手术治疗：症状轻、病史短又无明显体征者，应先保守治疗。方法以休息、消炎止痛、理疗、骨盆牵引、腰背肌锻炼、应用支具保护和硬膜外激素封闭等为主。
（2）手术治疗
1）指征：①经正规的非手术治疗无效。②自觉症状明显并持续加重，影响正常生活和工作。③明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害。④进行性加重的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。
2）治疗原则：对单纯侧隐窝狭窄者，多数只需采用椎板间单纯开窗减压术，不必内固定和融合；对中央椎管狭窄者，可采用全椎板切除减压或较大的开窗减压术。对于腰椎管狭窄合并退变性腰椎不稳、滑脱或脊椎侧凸者，可考虑在椎管减压后予植骨融合。
（六）急性腰扭伤
1.诊断
（1）多因腰部突然受到外力牵拉或姿势突然改变而导致，如剧烈运动、搬抬重物、久坐后突然站起等情况。
（2）主要表现为腰部疼痛、活动受限；症状重时可出现腰部畸形、肌肉痉挛和局部压痛。
（3）影像学检查主要与脊柱骨折或其他疾病相鉴别。
2.治疗 以消除病因、缓解疼痛、解除痉挛、防止复发为原则。治疗手段以非手术治疗为主，主要包括卧床休息、理疗、冷敷、热敷，按摩及药物治疗等。
（七）脊柱侧凸
1.分型
（1）非结构性脊柱侧凸：指脊柱及其支持组织无内在的固有改变，在侧方弯曲像或牵引像上畸形可矫正，针对病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。原因有姿势性脊柱侧凸、癔症性脊柱侧凸、神经根受刺激、炎症、下肢不等长、髋关节挛缩。
（2）结构性脊柱侧凸：指伴有旋转的、结构固定的侧方弯曲，即侧弯不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正，或虽矫正但无法维持，受累的椎体被固定于旋转位。依据病因可分为特发性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸、神经肌肉型脊柱侧凸、神经纤维瘤病合并脊柱侧凸、间充质病变合并脊柱侧凸、骨软骨营养不良合并脊柱侧凸、代谢性障碍合并脊柱侧凸等。
2.临床表现 ①早期畸形不明显，常不引起注意。②生长发育期，侧凸畸形发展迅速，可出现身高不及同龄人，双肩不等高，胸廓不对称。③严重者可出现“剃刀背”畸形，影响心肺发育，出现神经系统牵拉或压迫的相应症状。
3.辅助检查
（1）X线检查：站立位脊柱全长正侧位像是诊断脊柱侧凸的基本方法。摄片时患者必须直立位，摄片范围应包括整个脊柱。
（2）脊髓造影：有助于了解与骨性畸形同时存在的神经系统畸形。
（3）CT：对脊椎、脊髓、神经根病变的诊断具有明显的优越性，尤其对普通X线显示不清的部位（枕颈、颈胸段等）更为突出，能清晰地显示椎骨、椎管内、椎旁组织的细微结构。
（4）MRI：对椎管内病变分辨力强。
（5）肺功能检查：是脊柱侧凸患者的常规检查。
（6）电生理检查：对了解脊柱侧凸是否合并神经、肌肉系统障碍有重要意义。
4.治疗
（1）目的：①矫正畸形。②获得稳定。③维持平衡。④减缓或阻止进展。
（2）非手术治疗：①观察随访适用于侧凸小于20°的患者。②支具治疗适用于生长期儿童20°～40°的柔软性侧凸。
（3）手术治疗：主要包括侧凸矫形和脊柱融合。适应证：①支具治疗无效。②生长期儿童侧凸不断加重。③脊柱失平衡。④明显外观畸形。
（八）颈椎畸形
1.概述 颈椎畸形指枕骨的发育出现异常，上颈椎到下颈椎或者椎管的结构出现异常改变。可同时伴发邻近神经组织及骨结构的畸形，少数患者可出现远处畸形，常见先天性颈椎融合、枕颈部畸形及与颈椎相关的神经血管畸形等。
2.病因 引起颈椎畸形的原因有很多，先天性原因指颈椎发育异常或先天性融合畸形；后天性原因常见于脊柱感染、类风湿关节炎、肿瘤、颈椎骨折畸形愈合或颈椎结核等。
3.诊断 患者常有一些外貌上的特征，如短颈、斜颈、发际比较低、头颈部的旋转活动受限、面部发育不对称，以及颈部经常容易出现酸痛、麻木、感觉过敏等局部症状。颈椎受压后，可表现为肢体麻木、行走不稳、无力、双下肢的反射亢进等；椎动脉受刺激，可表现为头晕、头痛、晕厥、记忆力衰退等。
4.治疗 避免日常不良姿势，避免颈椎过度活动，可行热敷或按摩、支具等保守治疗。若出现神经或脊髓受压症状，应手术矫正。
（九）脊柱后凸
1.病因分类 姿势性后凸、休门氏病、强直性脊柱炎后凸、神经肌肉型后凸、先天性后凸、创伤导致的后凸、医源性后凸、炎症性后凸、神经纤维瘤导致的后凸。
2.强直性脊柱炎继发后凸畸形
（1）症状：主要为背部的后凸畸形，患者可出现无法直立，双目不能平视。
（2）体征：弧形后凸畸形，脊柱活动明显受限。
（3）X线表现：主要特征为脊柱长节段的弧形后凸畸形，小关节间隙消失，呈竹节样改变。
3.结核性后凸畸形 多有结核病史，外观呈角状后凸畸形，影像学检查示脊柱骨质破坏，前柱塌陷，局部形成角状后凸畸形。
4.创伤导致的后凸畸形 多有明确外伤史，之后出现后凸畸形，影像学检查可显示骨折情况，按时间顺序排列的一系列X线片可显示后凸畸形逐渐加重的演变过程。
5.非手术治疗 ①后凸不超过50°的青少年可定期观察随访。②针对原发病的治疗。③支具治疗适用于后凸超过50°的骨骼未成熟的胸椎型休门氏病患者、儿童和青少年因应力骨折造成的脊椎崩裂和退行性脊柱滑脱患者。
6.手术治疗
（1）适应证：①后凸畸形＞40°，长期非手术治疗无效。②引起脊柱畸形的原发病已静止或近于静止，红细胞沉降率在40mm/h左右，且患者手术意愿强烈。③双髋关节正常或经过相应治疗后接近正常的患者。④脊柱后凸患者同时伴有椎管狭窄，影响神经功能，可在行椎管减压术的同时一并截骨矫形。
（2）禁忌证：①严重骨质疏松的患者。②原发病控制不佳。③基础情况不佳或主要脏器功能不全。④髋关节强直，虽经治疗，功能改善不佳者。⑤腹主动脉广泛钙化者。
（3）手术方式：①Smith-Petersen截骨术。②脊柱后方多节段“V”形截骨术。