第五节 腹外疝
例题
下列必须急诊手术的疝是（B）
A.白线疝 B.绞窄性疝
C.难复性疝 D.易复性疝
E.滑动性疝
1.概述 腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝；疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，称为腹股沟直疝。
2.病因
（1）解剖因素：①精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管。②股动静脉穿过股管造成此区域先天薄弱。③儿童腹股沟疝常因鞘状突闭合不全引起。
（2）腹内压力增加：长期慢性咳嗽、慢性便秘、长期排尿困难包括前列腺增生及尿道梗阻等疾病、重体力劳动者、腹腔积液、妊娠、婴儿哭闹等。
（3）腹壁局部薄弱：如老年人的组织胶原成分变化和腹壁肌肉萎缩。
（4）其他：如遗传因素、吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝发生有关。
3.解剖要点
（1）腹股沟管：成年人长度为4～5cm，由两口四壁组成，男性精索及女性子宫圆韧带由此通过。
1）两口：内口为深环；外口为浅环。
2）四壁：①前壁由皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜组成，但外侧1/3有腹内斜肌覆盖。②后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3有腹股沟镰。③上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。④下壁有腹股沟韧带及腔隙韧带。
（2）直疝三角：外侧边为腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带；缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜较薄，易发生疝。
（3）肌耻骨孔：即包括股疝、斜疝、直疝发生的同一薄弱区域。其内界为腹直肌外侧缘，外侧为髂腰肌，上侧为腹横筋膜和腹内斜肌，下界为骨盆的骨性边缘。
4.临床病理类型 ①易复性疝。②难复性疝。③嵌顿性疝。④绞窄性疝。少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。这种疝称为滑动性疝，也属难复性疝。
5.临床表现
（1）腹股沟斜疝
1）腹股沟区可复性肿块为特征性表现，肿块起初较小，伴有轻微坠胀感，随内环口逐渐增大进入阴囊。
2）易复性疝一般仅有轻度坠胀感，肿块呈梨形，可进入阴囊或阴唇；在站立、咳嗽或排便时肿块突出增大，平卧时肿块可全部或部分回纳入腹腔。
3）难复性疝和滑疝不能完全回纳腹腔，部分除坠胀感外可出现排便困难、腹胀等不完全肠梗阻症状。滑疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。
4）嵌顿性疝及绞窄性疝肿块不能用手还纳入腹腔，常伴腹股沟区剧烈疼痛、腹部绞痛、腹胀、肛门停止排便排气等完全肠梗阻症状。
（2）腹股沟直疝：常见于年老体弱者，患者直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴疼痛或其他症状。平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝很少进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝，手术时应予以注意。
6.鉴别诊断
（1）腹股沟斜疝与直疝的鉴别
（2）腹股沟斜疝与其他疾病的鉴别
1）鞘膜积液：鞘膜积液肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。(https://www.daowen.com)
2）精索囊肿或睾丸下降不全：肿块位于腹股沟管或精索睾丸行径，边界清晰。前者有囊性感，张力高，阴囊内可扪到同侧睾丸；后者质坚韧，为实质感，阴囊内同侧睾丸缺如。
3）股疝：多发生于中老年妇女，肿块由卵圆窝突出，易嵌顿，位于腹股沟韧带下方，体型肥胖的妇女不易发现。
4）子宫圆韧带囊肿：肿块位于腹股沟管，呈圆形或椭圆形，有囊性感，边界清楚，张力高，其上端不伸入腹腔。可与疝同时并存。
7.非手术治疗
（1）1岁以下婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可暂不手术，采用棉线束带或细带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。
（2）年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。
8.手术治疗 是腹股沟疝唯一的治愈手段。
（1）传统疝手术
1）单纯疝囊高位结扎术：①婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不需施行修补术。②绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常采取单纯疝囊高位结扎、避免施行修补术，因感染常使修补失败。
2）加强或修补腹股沟管前壁的方法：以Ferguson法最常用。其适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。
3）加强或修补腹股沟管后壁的方法：①Bassini法，临床应用最广泛。②Halsted法。③McVay法，适用于后壁薄弱严重病例，还可用于股疝修补。④Shouldice法，适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。
（2）无张力疝修补术：是在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。常用平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）、疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）、巨大补片加强内脏囊手术。
（3）经腹腔镜疝修补术
1）经腹腔的腹膜前修补（TAPP）：适用于前入路复发疝、较大阴囊疝。
2）完全经腹膜外路径的修补（TEP）：适用于大多数腹股沟疝修补，因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻，推荐为首选。
3）腹腔内的补片修补（IPOM）：较少用于腹股沟修补，一般用于多次复发疝或者合并切口疝。
4）单纯疝环缝合法：只用于较小的儿童斜疝。
9.嵌顿性疝与绞窄性疝处理原则
（1）嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位：①嵌顿时间在3～4小时，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗。绞窄性疝原则上应立即手术治疗。
（2）手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。
1）在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。如肠管尚未坏死，可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。
2）不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%～0.5%普鲁卡因60～80mL，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，10～20分钟后再观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。
3）如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，应在患者全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。患者情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14天后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。绞窄的内容物如系大网膜，可予以切除。
（3）手术注意事项：①如嵌顿的肠袢较多，应警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。②切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。③少数嵌顿性疝或绞窄性疝，临手术时因麻醉作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另行腹部切口探查。④凡施行肠切除吻合术者，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜行疝修补术。
10.术后注意事项
（1）手术切口有无红肿、出血、渗液，局部皮肤、阴囊及大腿内侧有无出血。
（2）有无术后长期慢性疼痛，术后慢性疼痛一般为术中损伤或缝扎神经引起，少数为补片卡压精索引起，局部封闭治疗常可缓解疼痛，严重者须再次手术探查。
（3）对糖尿病、免疫力低下者需使用抗生素。
（4）有无补片感染，若补片感染需再次手术取出补片。
（5）术后3个月内禁止重体力活动。