下肢骨、关节损伤
例题
（1～2题共用题干）
男，40岁。乘坐公共汽车时，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地，右髋疼痛，活动障碍。查体：右下肢短缩，呈屈曲、内收、内旋畸形。
1.其诊断首先应考虑（E）
A.股骨颈骨折 B.股骨粗隆间骨折
C.骨盆骨折 D.髋关节前脱位
E.髋关节后脱位
2.根据患者情况，应选择的治疗方案是（D）
A.闭合复位内固定
B.切开复位
C.持续骨牵引，闭合复位6周
D.手法复位后，皮牵引3周
E.手法复位后，石膏固定3个月
（一）髋关节脱位
髋关节是一种典型的杵臼关节，周围有坚强的韧带与强壮的肌群，只有高能暴力才会引起髋关节脱位。按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为常见。
髋关节后脱位
1.分型
2.诊断
（1）明显外伤史，通常暴力很大。多发生于交通事故。
（2）有明显的疼痛，髋关节不能主动活动。
（3）患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显。
（5）髋关节后脱位可合并坐骨神经损伤，多出现足下垂、趾背伸无力和足背外侧感觉障碍等。
（6）X线检查可了解脱位情况和有无骨折，必要时行CT检查了解骨折移位情况。
3.Ⅰ型损伤的治疗
（1）复位：髋关节脱位复位时需肌肉松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期，应尽可能在24小时内复位完毕，48～72小时后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。常用的复位方法为Allis法，即提拉法。
（2）固定、功能锻炼：复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位下将患者搬运至床上，患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。卧床期间做股四头肌收缩动作。2～3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。
4.Ⅱ～Ⅴ型损伤的治疗 主张早期切开复位与内固定。
髋关节前脱位
1.诊断
（1）有强大暴力所致外伤史，多发生于交通事故和高处坠落伤。
（2）患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。
（3）腹股沟处肿胀，可摸到股骨头。
（4）X线检查可了解脱位方向。
2.治疗
（1）复位：在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位。复位不成功往往提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折。如手法复位失败，应早期切开复位。
（2）固定和功能锻炼。
髋关节中心脱位
1.脱位机制 来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可使股骨头水平向内移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔。若受伤时下肢处于轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋位，则股骨头向上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折，此时髋臼的各个区域都有损伤。
2.诊断
（1）一般为高能量损伤，多为交通事故，或自高空坠落。
（2）后腹膜间隙内往往出血很多，可出现出血性休克。
（3）髋部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体短缩情况取决于股骨头内陷的程度。
（4）常合并腹部内脏损伤。
（5）X线检查可明确伤情，CT三维成像可立体再现髋臼骨折情况。
3.治疗
（1）及时处理低血容量性休克及合并的腹部内脏损伤。
（2）股骨头内移较明显的，需用股骨髁上骨牵引，但常难奏效，需根据髋臼骨折类型早期切开复位同时固定髋臼骨折。
（二）股骨颈骨折
1.概述
（1）股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底的骨折，多属于囊内骨折，好发于中、老年人。
（2）大多数患者存在骨质疏松，摔倒、扭伤等轻微暴力即可导致股骨颈骨折，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。
（3）股骨颈骨折患者通常伴有心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、骨质疏松和营养不良等情况，需引起重视。
（4）青壮年患者出现股骨颈骨折所需暴力大，主要由高能量创伤引起，血供损伤程度重，股骨头缺血坏死发生率高。
2.分型
（1）按骨折线部位分型
1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的血供，致使股骨头严重缺血，易发生股骨头缺血坏死。
2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。
3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
（2）按骨折线方向分型
1）内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwels角）＞50°。骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。Pauwels角越大，骨折越不稳定。
2）外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角＜30°。骨折面接触多，不容易再移位，属于稳定性骨折。若过度牵引、外旋、内收或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定性骨折。
（3）Garden分型：根据骨折近端正位X线平片上骨折移位程度分型。
3.诊断
（1）中、老年人有跌倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑股骨颈骨折。
（2）有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更重，甚至完全不能行走，提示受伤时可能为稳定性骨折，发展为不稳定性骨折而出现功能障碍。
（3）检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°。若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折。
（4）股骨颈骨折伤后很少出现髋部肿胀及瘀斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。
（5）肢体测量可发现患肢短缩。
1）平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。
2）侧卧并半屈髋，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nélaton线，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子有向上移位。
（6）X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。髋部正位片不能发现骨折的前后移位，需加拍侧位片。
4.治疗
（1）术前处理
1）年龄过大，全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽早尽快手术治疗。
2）在待手术期，24小时内能完成手术的患者可以穿防旋鞋，24小时内不能完成手术的要给予皮牵引或胫骨结节牵引，牵引重量为体重的1/11～1/7。
3）嘱其进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。
（2）手术方法
1）闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，患者仰卧于骨科手术牵引床或用双反牵引复位器复位，复位成功后3枚空心拉力螺钉微创植入固定，或动力髋螺钉固定。
2）切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。
3）人工关节置换术：对全身情况尚好，预期寿命比较长的GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的老年患者，选择全髋关节置换术；对全身情况差，合并症比较多，预期寿命比较短的老年患者选择半髋关节置换术。
（三）股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）
1.Tronzo-Evans分型
2.诊断
（1）受伤后，转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑和下肢不能活动。
（2）转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。
（3）测量可发现下肢短缩。
（4）X线可明确骨折的类型及移位情况。
3.治疗
（1）非手术治疗：对有手术禁忌证者，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引，10～12周后逐渐扶拐下地活动。
（2）手术治疗：目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症。多主张早期手术，内固定可采用Gamma钉、动力髋螺钉等。
（四）股骨干骨折
1.分类
（1）股骨干上1/3骨折：由于髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的牵拉，使近折断端向前、外及外旋方向移位；远折断端由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。
（2）股骨干中1/3骨折：由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。
（3）股骨干下1/3骨折：远折断端由于腓肠肌的牵拉及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内肌牵拉的合力，使近折断端向前移位，断端重叠，形成短缩畸形。
2.诊断
（1）根据受伤后出现的骨折特有表现，即可作出临床诊断。
（2）X线正、侧位片检查，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。
（3）在下1/3段骨折，由于远折断端向后移位，有可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血液循环及感觉、运动功能。
（4）单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对患者的全身情况作出正确判断。
3.治疗
（1）非手术治疗：3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引。此过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线检查，了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折断端出现间隙，将会发生骨折延迟愈合或不愈合。
（2）手术治疗：成人和3岁以上儿童的股骨干骨折多采用手术内固定治疗。成人股骨干骨折手术多采用钢板、带锁髓内钉固定。儿童股骨干骨折多采用弹性钉内固定。严重的开放性骨折可用外固定架治疗。
（五）股骨远端骨折
1.概述 股骨远端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨髁骨折。股骨髁上骨折指发生于股骨髁至股骨远端干骺端，即密质骨和松质骨移行部位的骨折。股骨髁间骨折常称为“T”形或“Y”形骨折。远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌的牵拉而向后移位，有可能损伤血管和神经。
2.诊断
（1）膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛。
（2）骨折断端有异常活动和骨擦感。
（3）若大腿张力较高，应警惕筋膜室综合征的发生。
（4）当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时，应采用Doppler超声检查，明确有无腘动脉损伤，必要时进行血管造影。
（5）常规拍摄股骨远端正、侧位X线平片。
3.治疗
（1）非手术治疗：包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等；卧床时间长、护理难度大，并发症多，现已较少采用。
（2）手术治疗：目的是解剖复位、坚强内固定和早期进行康复锻炼。绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗。常用内固定：①松质骨螺钉及支持钢板。②股骨髁解剖钢板。③股骨远端逆行带锁髓内钉。④95°角状钢板和动力髁螺钉。
（六）髌骨骨折
1.病因 暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，发生骨折；由于肌肉的强力牵拉所致，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂。直接暴力常致髌骨粉碎性骨折；肌肉牵拉常致髌骨横行骨折。
2.诊断
（1）伤后膝关节前方疼痛，活动受限。
（2）患侧髌前肿胀、瘀斑，压痛明显，有时可触及骨折间隙。
（3）膝关节的正、侧位X线检查可明确骨折的部位、类型及移位程度。
3.治疗
（1）非手术治疗：伸膝装置完整的无移位髌骨骨折用石膏或支具治疗效果满意。具体方法为用从踝关节至腹股沟的长腿管型石膏将膝关节伸直位固定4～6周，固定期间在可忍受的限度内允许负重。
（2）手术治疗：当发生关节内骨折，台阶超过2mm或伸膝装置完整性破坏时，需要手术治疗。当骨折伴关节面塌陷或骨折间隙＞2mm时，也需要进行手术。
（七）髌骨脱位
1.概述 髌骨位于股骨远端的前面，在直接或间接的暴力下，引起髌骨滑移脱出股骨滑车沟，髌骨体一般滑移到股骨外髁的外侧。常表现为膝关节肿胀、疼痛及活动受限。可伴随有韧带损伤、关节内出血、骨软骨骨折等症状。部分患者会出现复发性髌骨脱位。
2.治疗 就诊时如髌骨仍处于脱位状态，一般多采取手法复位。如伴随有严重膝关节韧带损伤、软骨损伤、关节内骨折的患者，或反复髌骨脱位患者，则需要进行手术治疗。
（八）胫骨平台骨折
1.临床表现
（1）症状：伤后出现膝部疼痛，膝关节肿胀和下肢不能负重等症状。
（2）体征：胫骨近端和膝关节局部触痛，出现反常活动，偶尔可触及骨擦音和骨擦感，骨折移位严重时可触及骨折断端。膝关节主动、被动活动受限。
2.分型
3.并发症 胫骨平台骨折可合并神经血管损伤、筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤、挤压伤和开放伤。内外侧半月板损伤、前后交叉韧带损伤、内外侧副韧带的损伤很常见。
4.影像学检查
（1）正侧位X线平片：可以诊断骨折。如需进一步明确移位情况，可行斜位X线片检查。
（2）CT：可了解骨折块移位和关节面塌陷的形态。断层CT扫描可进一步明确骨折的类型。三维CT可形象直观地反映骨折移位的情况。
（3）MRI：可清楚显示损伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变，能显示骨挫伤，并能判断病变的严重程度。MRI不作为常规检查。
（4）其他：高能量暴力造成的胫骨平台骨折和膝关节脱位可导致血管损伤，对怀疑血管损伤的患者，应行彩超、血管造影等检查。
5.治疗
（1）无移位的胫骨平台骨折可采用下肢石膏托固定4～6周，即可进行功能锻炼。
（2）移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充，早锻炼晚负重的原则。6～8周后逐渐开始活动，至骨折愈合后才可完全负重。
（九）胫腓骨干骨折
1.解剖概要 胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。
（1）位于皮下，前方的胫骨嵴是骨折后手法复位的重要标志。(https://www.daowen.com)
（2）胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处变成四边形。在三棱形和四边形交界处是应力集中部位，易致骨折。
（3）整个胫骨均位于皮下，骨折断端极易穿破皮肤，形成开放性骨折。
（4）胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环明显减少，同时胫骨下1/3几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血液供应很少，因此胫骨下1/3骨折愈合较慢，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。
（5）胫骨上端与下端关节面相互平行，若骨折对位对线不良，使关节面失去平衡，改变了关节面的受力面，易发生创伤性关节炎。
（6）腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1/3骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。
（7）小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征，导致肌肉缺血坏死。
（8）在腓骨颈，有腓总神经由腘窝后、外侧斜向下外方，经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群，腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
2.临床分型 胫腓骨骨干骨折可分为3种类型：①胫腓骨干双骨折。②单纯胫骨干骨折。③单纯腓骨干骨折。临床上以胫腓骨干双骨折最多见，表明所遭受的暴力大，骨和软组织损伤重，并发症多，治疗有一定困难。
3.治疗 目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。
（1）无移位的胫腓骨干骨折采用石膏固定。有移位的横行或短斜行骨折采用手法复位，石膏固定。
（2）不稳定的胫腓骨干双骨折采用微创或切开复位，可选择钢板螺钉或髓内针固定。若固定牢固，术后4～6周可扶双拐下地部分负重行走。
（3）软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折，在进行彻底的清创术后，选用髓内针或外固定架固定，同时做局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物或骨质显露。
（4）单纯胫骨干骨折由于有完整腓骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定10～12周后可下地活动。
（5）单纯腓骨干骨折，若不伴有上、下胫腓联合分离，亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，用石膏固定3～4周。
（十）踝部骨折
1.临床分型
（1）Ⅰ型：即内翻内收型。当踝关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外踝骨折。
（2）Ⅱ型：均为三踝骨折。下胫腓韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。
1）外翻外展型：踝关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内踝而发生骨折。
2）内翻外旋型，暴力作用于外踝，首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但胫腓下韧带完整。
（3）Ⅲ型：即外翻外旋型：踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。
（4）垂直压缩型（Pilon骨折）：常为高处跌落时胫骨下端受距骨垂直方向的暴力，导致塌陷型骨折，根据受伤时踝及足所处的位置不同，压缩重点部位可在胫骨下端的前缘、中部及后缘。中心部位压缩常同时伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜行骨折。
2.诊断
（1）踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪及局限性压痛。
（2）踝关节正位、侧位X线平片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对Ⅲ型骨折，需检查腓骨全长，若腓骨近端有压痛，应补充拍摄X线平片，以明确腓骨近端有无骨折。
3.治疗 无移位的和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折，在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6～8周，固定期间可进行邻近关节功能锻炼。有移位的内踝或外踝单纯骨折，应切开复位，松质骨螺钉内固定。下胫腓联合分离常在内、外踝损伤时出现，应首先复位、固定骨折，才能使下胫腓联合复位。
（1）Ⅰ型骨折为双踝骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，松质骨螺钉、钢板内固定。
（2）Ⅱ型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨1/4～1/3关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支撑钢板内固定。
（3）Ⅲ型骨折除需对内踝行切开复位、内固定外，外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨是保证胫腓下端稳定性的重要方法。
（4）垂直压缩性骨折多需切开复位内固定，将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松质骨或人工骨充填。
（十一）跟骨骨折
1.分类 根据跟骨后关节面骨折块的数量和位置进行分类。
2.诊断
（1）在坠落伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。
（2）踝关节正位、侧位和跟骨轴位X线平片，可明确骨折的类型、移位程度。
（3）坠落伤的力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行X线平片检查，以免漏诊。
3.治疗 原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高度和负重关系。
（1）对于不波及距下关节的关节外骨折，移位不大的跟骨前端骨折、结节骨折，以及无移位载距突骨折，石膏固定4周后即可开始功能训练。
（2）较大的载距突骨折块移位，采用内侧入路切开复位内固定。
（3）跟骨体骨折，骨折块移位较大时，采用手法复位石膏外固定，失败者切开复位内固定。
（4）跟骨结节鸟嘴状骨折，可采用闭合撬拨复位或切开复位，松质骨螺钉固定，并早期活动踝关节。
（5）对于波及距下关节的关节内骨折，治疗以达到解剖复位为目标。
（十二）距骨骨折
1.概述 距骨骨折通常为高能损伤，距骨颈骨折多见。软骨骨折多合并踝关节扭伤、距下关节扭伤及骨折脱位发生。
2.Hawkins距骨颈骨折分类 Ⅰ型：无移位的距骨颈骨折。Ⅱ型：距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位。Ⅲ型：距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位。Ⅳ型：距骨颈骨折移位伴距舟关节、胫距关节和距下关节脱位或半脱位。
3.诊断 症状和体征明显，诊断主要靠影像检查。X线平片应包括斜位。CT对了解骨折的损伤分型和移位病理最有帮助。距骨坏死是距骨骨折脱位最常见的并发症。
4.治疗 Ⅰ型可采用石膏固定，但仍可能移位和发生距骨头坏死。Ⅱ型可在充分麻醉下试行闭合复位，先在牵引下使足跖屈再向后推挤足，转为中立位。闭合穿入克氏针，并按该针引导，置入空心加压螺钉固定。闭合复位不能实现解剖复位者行切开复位内固定。Ⅲ型和Ⅳ型需行切开复位内固定术。
（十三）跖骨骨折
1.概述 第1跖骨最粗大，发生骨折的机会较少；第2～4跖骨发生骨折机会最多。第5跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折。单纯的第5跖骨基底骨折在足外翻位用支具或石膏固定4～6周，即可进行功能锻炼。
2.跖骨基底骨折
（1）远折断端常向下、后移位，可压迫或损伤足底动脉弓，若足背动脉也有损伤或代偿不完全时，可发生前足坏死，应紧急手法复位，石膏外固定。
（2）若手法复位失败，经跖骨头下方打入髓内针，通过骨折断端直到跗骨作内固定。
3.跖骨干骨折
（1）因暴力作用的大小、方向不同，可出现横行、斜行、粉碎性骨折。
（2）第2～4的单一跖骨干骨折常无明显移位，不需特殊治疗，休息3～4周即可下地活动。
（3）有移位的多个跖骨干骨折先试行手法复位，若不成功则行切开复位，经跖骨头下方打入髓内针固定4～6周。
4.跖骨颈骨折
（1）骨折远端常向下、后移位，使跖骨头下垂，影响足的正常负重，会出现疼痛，应先试行手法复位。
（2）若复位失败，切开复位，交叉克氏针内固定，4～6周后可拔出克氏针；骨愈合牢固后负重行走。
（十四）趾骨骨折
1.概述 趾骨骨折多为直接暴力损伤，如重物高处落下直接打击足趾，或走路时踢及硬物等。重物打击伤常导致粉碎性骨折或纵行骨折，同时合并趾甲损伤，开放骨折多见。踢撞硬物致伤多发生横行或斜行骨折。
2.治疗
（1）无移位的趾骨骨折不需特别治疗，石膏托固定，2～3周即可带石膏行走，6周去石膏行走。
（2）有移位的单个趾骨骨折，行手法复位，将邻趾与伤趾用胶布一起固定，可早期行走。
（3）多数趾骨骨折复位后，用超过足趾远端的石膏托固定2～3周即可进行功能训练。
（4）注意纠正旋转畸形及跖侧成角畸形，避免足趾因轴线改变而出现功能障碍。
（十五）跟腱断裂
1.概述 跟腱损伤可发生在跟腱的止点、中部及肌腹肌腱移行部，多为极不整齐的乱麻状撕裂。
（1）直接暴力作用如重物打击跟腱，可使跟腱挫伤、部分或完全断裂，常同时有皮肤损伤。
（2）间接暴力较为常见，主要是肌肉的猛烈收缩，如不恰当的起跳、落地姿势不当等，小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟腱被撕裂损伤。
（3）由锐器（如玻璃、刀等）切割致伤，为污染较轻的开放损伤。
2.诊断
（1）受伤时，可听到跟腱断裂的响声，立即出现跟部疼痛、肿胀、瘀斑，行走无力，不能提跟。
（2）检查可在跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感。部分损伤者伤后功能障碍不明显，以至当作软组织损伤治疗。
（3）超声波检查可探到跟腱损伤的部位、类型。
3.治疗
（1）闭合性部分跟腱断裂，可在踝关节悬垂松弛位，用石膏固定4～6周，加强功能训练。
（2）完全断裂者，应早期手术，切开或微创缝合或修补断裂跟腱。术后在屈膝和踝关节跖屈位用石膏固定4～6周后开始功能训练。
（3）开放性跟腱损伤，应早期清创，修复跟腱。若皮肤缝合有张力，不可勉强在张力下直接缝合，有皮肤坏死致跟腱显露的危险，可采用皮瓣转移覆盖跟腱。
（4）陈旧性跟腱完全断裂，应手术治疗。
（5）由于小腿三头肌处于松弛位而发生挛缩，一般需采用成形术修复跟腱。
（十六）膝关节半月板损伤
1.损伤机制
（1）研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。
（2）膝关节伸直时，两侧副韧带呈紧张状态，关节稳定，无旋转动作。膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触面缩小，由于重力影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。
（3）产生半月板损伤必须有4个因素，即膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。
2.半月板撕裂的类型 ①纵行撕裂。②水平撕裂。③斜行撕裂。④横行撕裂，亦即放射状撕裂。⑤变异型撕裂，包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板的撕裂。
3.临床表现
（1）多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。
（2）受伤后膝关节剧痛，不能伸直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。
（3）急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。活动时可突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直，称为关节交锁。
（4）慢性阶段可见关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸，可检查出压痛点，根据压痛点部位，可大致判断出是前角、体部或后角撕裂。
1）前角的水平撕裂在屈伸膝关节时可看到“膝眼”处在弹跳。
2）膝关节屈曲挛缩，提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下，长期难以解锁。
3）股内侧肌的萎缩为废用性，提示膝关节内部结构紊乱。
4.特殊试验 不能作为诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状、压痛点及各种阳性结果，才能作出最后诊断。
（1）过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生疼痛。
（2）过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生疼痛。
（3）半月板旋转挤压试验（McMurray试验）
1）患者仰卧，患膝完全屈曲，检查者一手放在关节间隙处作触诊，另一手握住足跟后，在对膝关节联合施加外旋和外翻应力的同时，逐渐伸直膝关节，出现疼痛提示外侧半月板撕裂。检查内侧半月板撕裂时需联合施加内旋和内翻应力。
2）半月板撕裂患者在检查中可感受到后外侧或后内侧出现疼痛，可出现典型的“弹响”。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90°左右时才发生响声，表示体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位时触得响声，表示可能有半月板前角损伤。
（4）研磨试验（Apley试验）：患者俯卧，膝关节屈曲成90°，检查者将小腿用力下压，并且做内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并做内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。
（5）蹲走试验：主要用来检查半月板后角有无损伤。仅适用于检查青少年患者。
5.辅助检查
（1）X线平片检查不能显示半月板形态，主要用来排除膝关节其他病变与损伤。
（2）分辨率高的MRI可清晰显示出半月板有无变性、撕裂，还可察觉有无关节积液与韧带损伤。但准确性不及关节镜检查。
（3）关节镜检查可发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。关节镜技术不仅可用于诊断，还可进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除术。
6.治疗
（1）急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。
（2）急性期过后疼痛减轻，可开始进行股四头肌锻炼，以免发生肌萎缩。症状不能消除者考虑手术治疗。
（3）诊断明确者，目前主张在关节镜下进行手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的撕裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的也可以修复。破碎不堪的半月板也可以在镜下全部摘除。关节镜下手术创伤小，对关节激惹少，术后恢复快。
（十七）膝关节韧带损伤
1.损伤机制
（1）内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致，多见于运动创伤。当膝关节外侧受到直接暴力，使膝关节猛烈外翻，会损伤内侧副韧带。当膝关节半屈曲时，小腿突然外展外旋也会使内侧副韧带损伤。
（2）外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。因外侧髂胫束比较强大，单独外侧副韧带损伤少见，常合并腓骨小头骨折。暴力强大时，髂胫束和腓总神经都难免受损伤。
（3）前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤都可使前交叉韧带损伤。一般前交叉韧带很少单独损伤，常合并内、外侧副韧带与半月板损伤；膝关节过伸时，可单独损伤前交叉韧带。
（4）后交叉韧带损伤：无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可使后交叉韧带损伤。
2.临床表现
（1）有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性，以运动员最为多见。
（2）受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。
（3）膝关节处出现肿胀、压痛与积血，膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直，或屈曲。
（4）膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。
3.特殊试验
（1）侧方应力试验：在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧进行比较。如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。
（2）抽屉试验：膝关节屈曲90°，检查者固定患者足部，用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。
（3）Lachman试验：患者屈膝20°～30°，检查者一手握住股骨远端，另一手握住胫骨近端，对胫骨近端施加向前的应力，可感觉到胫骨的前向移动，并评定终点的软硬度，与对侧膝关节进行比较。Lachman试验比抽屉试验阳性率高。
（4）轴移试验：用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者一手握住足踝部，另一手在膝外侧并对腓骨头向前施力，使患者充分伸膝，内旋外翻胫骨，然后缓慢屈曲膝关节，至屈曲20°～30°位时突然出现错动与弹跳，为阳性。提示前外侧旋转不稳定。
4.辅助检查
（1）普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为明确有无内、外侧副韧带损伤，可拍摄应力位X线平片。比较内、外侧间隙张开情况。一般认为两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤，4～12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并前交叉韧带损伤。
（2）MRI检查可清晰地显示出前、后交叉韧带的情况，还可发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线。
（3）关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。
5.治疗
（1）内侧副韧带损伤：内侧副韧带扭伤或部分性断裂可以保守治疗，用长腿管型石膏固定4～6周。完全断裂者应及早修补。如同时伴有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应手术中同时进行处理。
（2）外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。
（3）前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关节镜下行韧带重建手术，可选用自体骨-髌韧带骨、自体半腱肌股薄肌肌腱、异体肌腱或人工韧带作为移植材料。如伴有髁间嵴骨折，骨折片抬高移位＞2mm，应行螺钉固定。
（4）后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。
（十八）踝部扭伤
1.解剖概要 踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带。内侧副韧带是踝关节最坚强的韧带，主要功能是防止踝关节外翻。外侧副韧带是踝部最薄弱的韧带。
2.病因 下台阶，或在高低不平的路上行走时，踝关节处于跖屈位，若遭受内翻或外翻暴力，使踝部韧带过度牵拉，可导致韧带部分损伤或完全断裂，也可导致韧带被拉长、撕脱骨折、踝关节或下胫腓联合半脱位、全脱位。
3.诊断
（1）踝部扭伤后出现疼痛，肿胀，皮下瘀斑，活动踝关节疼痛加重，检查可发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，应诊断为踝部韧带损伤。
（2）在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位X线平片，可发现外侧关节间隙显著增宽，或在侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧副韧带完全损伤。踝关节正、侧位摄片可发现撕脱骨折。
4.治疗
（1）急性损伤应立即冷敷，以减少局部出血及肿胀。48小时后可局部理疗，促进组织愈合。
（2）韧带部分损伤或松弛者，在踝关节背屈90°位，极度内翻位（内侧副韧带损伤时）或外翻位（外侧副韧带损伤时）石膏固定，或用宽胶布、绷带固定2～3周。
（3）韧带完全断裂合并踝关节不稳定者，或有小的撕脱骨折片，也可采用石膏固定4～6周。
（4）对反复损伤韧带松弛、踝关节不稳定者，宜采用自体肌腱转移或异体肌腱移植修复重建踝稳定性，以保护踝关节。